pH值對膿毒癥休克復蘇的影響

楊潤華，紀 放，劉 靜，張龍海，時良璽，范赟芝，吳金珠，王世剛

(南京中醫(yī)藥大學附屬南京中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇南京210014)

膿毒性休克的病情兇險，病死率高，隨著2008年、2012年國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南［1］推出，集束化治療的實施，生存率逐步提高，但其病死率仍高達30%～70%。休克的本質是組織器官低灌注導致的組織缺氧，低灌注導致血乳酸升高，pH值降低。Mikkelsen等［2］研究提出乳酸含量是反映預后的一項較為敏感的指標。為此本研究探討了不同pH值對膿毒性休克患者復蘇效果的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月—2013年12月本院ICU收治的嚴重膿毒癥與膿毒癥休克(＜24 h)患者73例，參照國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南［1］，診斷標準:①確診嚴重感染征象;②收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較基礎血壓下降的幅度＞40 mmHg至少1 h;③有組織灌注不良表現，如少尿(＜0.5 mL/(h·kg))＞1 h，或有急性意識障礙。排除有原發(fā)嚴重中樞神經系統(tǒng)病變，肺、肝、腎等器官慢性疾病者;合并低血容量休克、梗阻性休克者;存在重度心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克和容量過負荷的證據;④年齡＜18歲及妊娠者;疾病終末期預計24 h內死亡、心搏呼吸驟停、腫瘤、器官衰竭疾病終末期患者;存在深靜脈、動脈置管禁忌證者;感染性休克發(fā)病時間大于24 h者。根據入院時血氣分析分為3組:pH≤7.15的21例為A組，年齡(65.3±18.5)歲;男15例，女6例;APACHE Ⅱ評分(20.2±7.5)分;SOFA 評分(11.8±2.2)分;肺部感染16例，腹腔感染2例，其他感染3例。7.15＜pH＜7.25的27例為B組，年齡(69.7±17.5)歲;男19例，女8 例;APACHE Ⅱ評分(22.2±6.6)分;SOFA 評分(10.9±2.5)分;肺部感染20例，腹腔感染4例，其他感染3例。pH≥7.25的25例為 C組;年齡(70.8±19.1)歲;男18例，女7例;APACHE Ⅱ評分(21.5±8.1)分;SOFA評分(10.3±1.7)分;肺部感染19例，腹腔感染4例，其他感染2例。

1.2 方法 3組患者入住重癥監(jiān)護病房(ICU)后快速進行APACHEⅡ評分;均在1 h內輸入合適抗生素，首選鎖骨下靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，不宜者選頸內靜脈置管、橈動脈置管，連續(xù)測定有創(chuàng)動脈壓、有創(chuàng)靜脈壓、動脈血氣分析和上腔靜脈血氣分析，導尿管持續(xù)監(jiān)測尿量。3組均行復蘇治療，首先通過液體復蘇使CVP達到8～12 mmHg，如果MAP低于65 mmHg，加用血管活性藥物維持MAP在65 mmHg以上，尿量0.5 mL/(kg·h)以上，若此時中心靜脈氧飽和度(ScVO2)仍低于70%，且紅細胞壓積(HCT)小于30%，可輸注紅細胞使HCT大于30%，若仍不達標給予輸注多巴酚丁胺。

1.3 主要觀察指標 ①觀察復蘇前后血乳酸值(Lac);②6 h復蘇指標，包括平均動脈壓(MAP)、CVP、ScVO2、尿量及6 h乳酸清除率;③復蘇24 h、48 h乳酸正常率及ScVO2、CVP;④比較3組28 d生存率。

1.4 早期復蘇達標標準 同時滿足MAP≥65 mmHg，CVP8～12 mmHg，ScVO2/＞70%，尿量 I＞0.5 mL/(kg·h)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理，符合正態(tài)性分布者自身比較用配對t檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，不符合正態(tài)性分布者用Wilcoxon符號秩和檢驗;計數資料采用頻數和構成比，行進行卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計處理由南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院2名碩士完成。

2 結 果

2.1 3組患者復蘇前后血乳酸值比較 3組間各時段血乳酸值及6 h乳酸清除率比較無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 3組早期復蘇達標率 見表2。

2.3 3組24 h和48 h持續(xù)復蘇達標率 見表3。

2.4 3組28 d生存率比較 A組生存6例(29%)，B組生存12例(44%)，C組生存17例(68%)，C組生存率明顯高于A組(P＜0.05)。

表1 3組復蘇前后血乳酸值及6 h乳酸清除率比較(±s)

表1 3組復蘇前后血乳酸值及6 h乳酸清除率比較(±s)

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表2 3組早期復蘇達標率 例(%)

表3 3組24 h和48 h持續(xù)復蘇達標率 例(%)

3 討 論

休克復蘇治療評價指標包括全身血流動力學和氧代謝指標、組織灌注和局部氧代謝指標。全身血流動力學和氧代謝指標包括 MVP、CVP、ScVO2、尿量、心排血量(CO)、心指數(CI)、每搏量(SV)、每搏指數(SVI)、血管外肺水(EVLW)、血管外肺水指數(EVLWI)、氧輸送、氧耗、氧攝取率、乳酸、血乳酸清除率、血乳酸正常率、OCT;組織灌注和局部氧代謝指標包括微循環(huán)血流量指數(MFI)、灌注血管密度(PVD)、灌注血管比例(PPV)、微循環(huán)異質性指數等、經皮氧分壓和經皮二氧化碳分壓等。組織灌注和局部氧代謝指標由于經皮氧分壓監(jiān)測儀、旁流暗視野成像儀設備操作復雜、干擾因素多，可靠性不夠，尚未廣泛開展。

本研究發(fā)現，不同pH值膿毒性休克患者液體復蘇前，血乳酸值無顯著性差異，表明膿毒性休克患者復蘇前代謝性酸中毒并非完全由血乳酸增高引起，乳酸升高和代謝性酸中毒的非相關性，與乳酸在器官水平被利用、乳酸在細胞水平被利用［3］有關。膿毒性休克患者機體處于應激狀態(tài)下，高分解代謝可產生酮體，加重了代謝性酸中毒，乳酸僅僅反應休克時組織低灌注無氧酵解，不能完全反應機體的pH值。在膿毒性休克早期復蘇時，應及時查尿酮和血酮。

膿毒性休克早期乳酸清除率不僅能反映嚴重感染早期的代謝紊亂和患者對治療的反應，而且可能與預后直接相關［4］。有研究發(fā)現［5］，乳酸清除率在膿毒性休克的早期治療目標中具有不亞于ScVO2的指導作用。本研究結果顯示不同pH值膿毒性休克患者早期復蘇后，血乳酸清除率比較差異無統(tǒng)計性意義，提示早期復蘇有效改善了灌注。有研究發(fā)現［6］，早期復蘇中ScVO2與乳酸值并無相關性，不同pH值早期目標導向性治療，pH值越低，達標率越低，達標率差異主要是尿量不達標，可能與腎損害有關。高琳琳等［7］研究發(fā)現，腎損傷分子－1在復蘇前即升高，復蘇成功組6 h降低，復蘇失敗組第5天達峰值升高。因此有必要監(jiān)測早期腎損害?；颊哐樗崆宄时容^差異無統(tǒng)計性意義，可能由于液體復蘇稀釋了血乳酸，灌注改善，乳酸產出減少所致。

本研究表明，持續(xù)復蘇期乳酸正常率、ScVO2達標率不同，pH值越低乳酸正常率、ScVO2達標率越低，主要由于復蘇未改變pH值較低組微循環(huán)障礙、氧輸送和利用障礙。pH值較高組微循環(huán)障礙、氧輸送和利用障礙得到較好改善。盧院華等［8］發(fā)現，全身灌注與氧代謝與局部組織灌注和氧代謝不相一致，pH值降低可能微循環(huán)更難通過復蘇治療改善。另外，肝臟作為清除乳酸的主要器官之一［9］，其損傷可直接導致體內乳酸水平變化［10］。嚴重感染，存在對于肝臟的損傷，均可使血清乳酸水平變化。如肝臟功能恢復，處理乳酸能力逐漸恢復，導致乳酸水平降低，乳酸清除率逐漸恢復正常，在乳酸下降之前，首先因為肝臟恢復是處理乳酸的能力，乳酸清除率恢復才使乳酸水平下降，pH值低的休克患者肝損害更重，在持續(xù)復蘇中肝臟恢復處理乳酸的能力短期(48 h內)難以恢復。

本研究中pH值較低組28 d生存率較低，提示復蘇治療難以提高pH值較低的膿毒癥休克的預后。膿毒性休克時微循環(huán)障礙是以微循環(huán)血流分布的異質性和微循環(huán)灌注減少為特征［11－12］。pH值較低者復蘇治療更難以改善微循環(huán)。pH值對膿毒性休克復蘇治療的影響可能與復蘇治療難以持續(xù)改善pH值低患者組織灌注與微循環(huán)障礙有關，有待進一步研究。同時除復蘇治療之外，可能需要糾正代謝性酸中毒。

本研究存在一定的局限性:①研究觀察的樣本量偏少;②休克患者的長期生存率影響因素較多，應進一步評價感染控制情況;③本實驗并未進行隨機化和盲法，因此不能完全去除研究者主觀因素的影響，也不能控制混雜因素和偏倚對本研究的影響。

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