經(jīng)皮腎鏡取石圍手術(shù)期甲狀腺激素、胰島素、胰高血糖素變化及參附注射液的干預(yù)作用*

尉繼偉

（大同大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 大同 037005）

手術(shù)創(chuàng)傷可引起應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)又會引起細(xì)胞因子和一些應(yīng)激激素的大量釋放，使血糖升高［1-2］。因此采取有效的措施減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，對圍手術(shù)期患者的安全性和術(shù)后的早期恢復(fù)具有極其重要的意義。為此筆者應(yīng)用參附注射液干預(yù)治療實(shí)驗(yàn)動物，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 動物模型制作 實(shí)驗(yàn)動物由大同大學(xué)動物飼養(yǎng)中心提供。選25只健康雄性大白兔，體質(zhì)量 （3.00±0.50）kg。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組20只，對照組5只。實(shí)驗(yàn)前禁食12 h，3%戊巴比妥鈉30 mg/kg自耳緣靜脈注入。選用靜脈穿刺插管套裝，取脊肋角內(nèi)1～2 cm處、在B超引導(dǎo)下試穿腎盂，穿刺進(jìn)入腎盂抽吸見尿液后固定穿刺針，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入腎盂內(nèi)，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行低壓沖洗，邊進(jìn)邊出，沖洗液量為200 mL，時間為5min；沖洗完成后拔除留置導(dǎo)管，局部加壓迫數(shù)分鐘即可。動物蘇醒后2 h自由進(jìn)食。上述模型與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)過程完全一致，損傷程度也相當(dāng)，圍手術(shù)期處理相近。

1.2 分組及給藥 實(shí)驗(yàn)組與對照組均行腎盂穿刺、沖洗；兩組均灌服鹽酸左氧氟沙星膠囊25 mg，每日1次，連用7 d。實(shí)驗(yàn)組于術(shù)后0.5 h開始經(jīng)靜脈注射參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），劑量 1mL/（kg·d），自耳緣靜脈注入，每日1次，連用7 d。對照組平行注射等量0.9%氯化鈉注射液作為對照。

1.3 標(biāo)本采集與檢測 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d空腹?fàn)顟B(tài)下取外周靜脈血，放免測定甲狀腺激素 （TT4、TT3）、胰島素 （INS）、 胰高血糖素（GLUC）。放射試劑由北京北方生物技術(shù)研究所提供，使用科大創(chuàng)新股份有限公司GC-911γ放射免疫計(jì)數(shù)儀。測定方法均嚴(yán)格按照藥盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（）表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后INS水平變化 見表1。兩組術(shù)后24 h，INS水平明顯升高（P＜0.01）。術(shù)后3 d開始回落；術(shù)后7 d實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)正常，對照組接近術(shù)前水平 （P＜0.01）。

表1 兩組手術(shù)前后INS水平比較（μIU/mL，）

表1 兩組手術(shù)前后INS水平比較（μIU/mL，）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。下同。

2.2 兩組手術(shù)前后GLUC水平變化 見表2。術(shù)后24h水平明顯升高達(dá)到最高值（P＜0.01）。術(shù)后3 d開始回落，實(shí)驗(yàn)組較對照組為低；術(shù)后7 d恢復(fù)正常。

表2 兩組手術(shù)前后GLUC水平比較（pg/mL，）

表2 兩組手術(shù)前后GLUC水平比較（pg/mL，）

2.3 兩組手術(shù)前后 TT4、TT3的變化 見表3，表 4。TT4、TT3水平降低，以 TT3變化幅度最為明顯。TT4、TT3術(shù)后24 h有下降（P＜0.01），術(shù)后3 d開始上升，術(shù)后7 d接近術(shù)前，實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)程度明顯好于對照組，對照組術(shù)后7 d仍低于術(shù)前水平（P＜0.05）。

表3 兩組手術(shù)前后TT4水平比較（ng/mL，）

表3 兩組手術(shù)前后TT4水平比較（ng/mL，）

表4 兩組手術(shù)前后TT3水平比較（ng/mL，）

表4 兩組手術(shù)前后TT3水平比較（ng/mL，）

3 討 論

相關(guān)研究顯示［1］，手術(shù)導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，其程度與手術(shù)創(chuàng)傷大小有關(guān)，與手術(shù)操作本身關(guān)系不大。因此，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最好的治療目的，最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體的影響是現(xiàn)代外科尤其是微創(chuàng)外科手術(shù)努力的目標(biāo)。

本實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ褪中g(shù)屬于微創(chuàng)，但仍然發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)高胰島素反應(yīng)、高胰高血糖素反應(yīng)和出現(xiàn)正常甲狀腺病態(tài)綜合征（ESS）或非甲狀腺疾病綜合征。究其原因是手術(shù)創(chuàng)傷引起的糖代謝異常，而血糖改變、糖代謝障礙又與胰島素抵抗程度和胰島素代償分泌水平等因素相關(guān)。任何打擊包括手術(shù)創(chuàng)傷后均導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加，再刺激GLUC分泌增加，并抑制胰島素的分泌。兒茶酚胺和GLUC可導(dǎo)致肝糖原大量分解，使血糖升高，GLUC能促進(jìn)肝臟糖異生也能使血糖升高，胰島素分泌相對不足使組織對葡萄糖利用減少，血糖亦升高；創(chuàng)傷后機(jī)體由于應(yīng)激，腎上腺皮質(zhì)激素水平增加也可升高血糖，同時血皮質(zhì)醇和生長激素水平也升高，甲狀腺素釋放減少；皮質(zhì)醇可降低糖的利用，生長激素可增加脂肪的分解，而甲狀腺素的減少則導(dǎo)致組織對糖的攝取和利用降低，最終都導(dǎo)致血糖升高。由于血糖濃度升高和逐漸出現(xiàn)的兒茶酚胺抑制作用減弱，葡萄糖對胰島β細(xì)胞分泌胰島素的特殊刺激作用增強(qiáng)，血中胰島素水平回升。手術(shù)創(chuàng)傷后均出現(xiàn)正常甲狀腺病態(tài)綜合征（ESS）或非甲狀腺疾病綜合征，ESS的發(fā)病除與甲狀腺激素外周代謝障礙、TT3受體的調(diào)節(jié)作用有關(guān)外，下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能改變、細(xì)胞因子在ESS發(fā)病中的作用等也相關(guān)。在ESS時，炎癥細(xì)胞因子對甲狀腺軸功能的影響更明顯。

應(yīng)激反應(yīng)涵蓋以神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)（NEI）為核心的多個環(huán)節(jié)和系統(tǒng)，并涉及人體的各種心理活動。中藥神經(jīng)免疫藥理學(xué)研究表明，雖然具體的作用方式和機(jī)制尚不完全清楚，但已證明許多單味中藥或中藥復(fù)方以及中藥單體（有效成分）對NEI調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)具有整體性調(diào)節(jié)作用，特別是中醫(yī)有關(guān)治療情志疾病復(fù)方，如一些補(bǔ)益類的中藥復(fù)方（六味地黃丸、補(bǔ)中益氣湯、腎氣丸、左歸丸、右歸丸）、調(diào)肝類復(fù)方（逍遙散、四逆散、柴胡加龍骨牡蠣湯）等對NEI調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)都具有調(diào)節(jié)作用。

參附注射液是由紅參、黑附片的提取物制成的復(fù)方制劑，臨床上廣泛應(yīng)用于治療心力衰竭、各種原因的休克、心肌梗死等。紅參其性溫?zé)?，補(bǔ)氣通陽之力尤佳，心為火熱之臟，陽氣充盛，非紅參之溫?zé)岽笱a(bǔ)之性，則無以峻補(bǔ)心氣，振奮心陽，其藥力之強(qiáng)，起效之速，遠(yuǎn)非白參、生曬參可比；附子入腎經(jīng)，有強(qiáng)心回陽、溫里散寒、助陽化氣的作用，能上助心陽而通脈，下補(bǔ)腎陽而益火。二藥合用，可以起到“下鼓水中之元陽，上資君火之熱化”之效。功效為回陽救逆、扶陽固脫，旨在維護(hù)人體正氣，保護(hù)臟腑功能。參附注射液有以下5個方面的作用：提高機(jī)體免疫功能，促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能；抗炎鎮(zhèn)痛作用；對損傷肺組織有保護(hù)作用；促進(jìn)骨髓造血功能及機(jī)體康復(fù)；緩解氣管平滑肌痙攣，及降低血黏度等作用。研究表明參附注射液有明顯增加心肌收縮力和抑制炎癥反應(yīng)的作用，有效地改善休克導(dǎo)致的血壓下降，穩(wěn)定心率，減輕病理損傷［3-4］。本實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)動物圍手術(shù)期應(yīng)用參附注射液，對應(yīng)激反應(yīng)有明顯的調(diào)和作用，體現(xiàn)在高胰島素反應(yīng)、高胰高血糖素反應(yīng)減輕。有研究報道［5］，參附注射液干預(yù)后血清促腎上腺皮質(zhì)激素水平上升趨勢變緩，說明參附注射液參與神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)控；參附注射液的天然活性成分實(shí)際上是一個多靶點(diǎn)的作用系統(tǒng)，進(jìn)入體內(nèi)后可多靶點(diǎn)、多成分、多環(huán)節(jié)、多途徑、多層次，綜合協(xié)調(diào)地作用于失去平衡的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)，維持圍手術(shù)期機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［6］。ESS的發(fā)病情況及恢復(fù)也明顯好于對照組，分析其原因是參附注射液通過機(jī)體的整體調(diào)節(jié)，促進(jìn)全身組織細(xì)胞代謝功能，促進(jìn)患者的甲狀腺恢復(fù)功能，改善垂體-甲狀腺軸的功能，促進(jìn)甲狀腺的自身分泌能力，使甲狀腺功能及能量代謝顯著改善［7］。參附注射液可明顯提高脾腎氣（陽）虛、陰陽俱虛患者的甲狀腺激素水平，改善其臨床癥狀［8］。

總之，任何手術(shù)都會產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷而引起相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，適時應(yīng)用參附注射液，對減輕應(yīng)激、穩(wěn)定病情、盡快恢復(fù)是有積極的意義。

［1］尉繼偉.手術(shù)創(chuàng)傷與胰島素、甲狀腺激素的關(guān)聯(lián)［J］.中國基層醫(yī)藥雜志，2005，12（11）：1495-1497.

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