頸椎后路減壓納米人工椎板重建頸椎管的療效分析

李欽亮，云才，李士春

（北京市石景山醫(yī)院骨科，北京，100043）

頸椎后路減壓手術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病及頸椎管狹窄癥的有效方法，全椎板切除及椎管擴大成形術(shù)是目前常用的后路手術(shù)方式[1]。全椎扳切除術(shù)能有效解除脊髓壓迫，但椎板缺損后，缺損區(qū)域會有瘢痕組織增生形成椎板切除膜[2、3]，長入椎管，壓迫、粘連硬膜囊及神經(jīng)根，導(dǎo)致脊柱術(shù)后失敗綜合征（Falled Back Surgery Syndrome，F(xiàn)BSS），同時給再次于術(shù)造成很大困難。目前臨床上各種改良“單開門”及“雙開門”椎管擴大成形術(shù)廣泛應(yīng)用，避免了瘢痕組織向椎管內(nèi)延伸，減輕粘連與壓迫，取得了良好臨床效果[4-8]。但是椎管擴大成形術(shù)手術(shù)操作較復(fù)雜，手術(shù)時間長，無法同時進行神經(jīng)根減壓，有鉸鏈側(cè)減壓不充分及術(shù)后再關(guān)門現(xiàn)象的發(fā)生[9]。近期有文獻報道在腰椎后路手術(shù)中應(yīng)用人工椎板進行椎管重建，取得了良好的效果[10、11]，但尚未見在頸椎后路手術(shù)中的應(yīng)用報道。我們2012年開始在頸椎后路減壓手術(shù)中應(yīng)用納米人工椎板進行椎管重建，22例患者隨訪1年取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組23例，男16例，女7例；年齡56～78歲，平均67.5歲，病程8月～2年，平均16.8月。其中行走不穩(wěn)，有踩棉花樣感覺13例；四肢麻木無力，發(fā)僵16例；精細動作障礙15例；軀干束帶感6例；大小便功能障礙3例；體征：步態(tài)蹣跚13例；四肢肌力減退16例；肌張力增高及腱反射亢進15例；四肢及軀干痛覺減退16例；病理征陽性17例。所有患者術(shù)前均行X線片、CT及MRI檢查：頸2-6節(jié)段脊髓受壓1例，頸3-7節(jié)段脊髓受壓3例，頸3-6節(jié)段脊髓受壓19例，均無頸椎后凸畸形及頸椎不穩(wěn)征象。其中多節(jié)段脊髓型頸椎病15例，發(fā)育性頸椎管狹窄癥5例，頸椎后縱韌帶鈣化癥3例。

1.2 治療方法

1.21 材料 應(yīng)用四川國納科技有限公司公司生產(chǎn)的人工椎板，是由納米羥基磷灰石晶體和聚酰胺復(fù)合生物材料制備的新型納米人工骨，其中納米羥基磷灰石的比例為45%。椎板跨距20 mm，弓高10.6 mm，厚度4 mm。其四角及棘突根部各有1個2 mm鉆孔（見圖1）。

圖1人工椎板

1.2.2 手術(shù)方法

全麻后患者俯臥于脊柱手術(shù)床架，頭托固定頭部。取頸部后路正中縱切口，暴露C3-7椎板及棘突，直徑4 mm顯微磨鉆于C3-6雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣磨透椎板，去除C3-6椎板及棘突，松解粘連，切除黃韌帶。對于頸2節(jié)段或者頸7節(jié)段有壓迫的患者，不切除棘突，僅切除部分椎板緣并潛行減壓。針對有神經(jīng)根壓迫癥狀者進行神經(jīng)根背側(cè)減壓。磨鉆在兩側(cè)關(guān)節(jié)突做好植骨床，將2塊納米人工椎板安放在減壓椎板缺損區(qū)，以10#絲線固定4個角于關(guān)節(jié)囊，人工椎板旁植入松質(zhì)骨粒。術(shù)中操作要輕柔，避免干擾脊髓，如術(shù)中對脊髓干擾較大，則在術(shù)中即應(yīng)用甲基強的松龍進行沖擊治療。術(shù)后常規(guī)放置引流管，48 h后拔除引流，術(shù)后臥床1~2天，戴頸圍下床活動，頸圍固定12周左右。

1.3 療效評定

1.3.1 JOA功能評分 術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后12月進行JOA評分，計算平均改善率。

1.3.2 并發(fā)癥 軸性癥狀；按照患者癥狀的嚴重程度以及對日常生活的影響將軸性癥狀分為優(yōu)、良、可、差4個等級。將評定為優(yōu)或良者定為無軸性癥狀者，可和差者定為有軸性癥狀者[12]。頸5神經(jīng)根麻痹癥狀；表現(xiàn)為三角肌或（和）肱二頭肌肌力減弱，合并有肩部或（和）三角肌區(qū)疼痛，麻木。

1.3.3 椎管矢狀徑 手術(shù)前后攝頸椎CT，在骨窗條件下椎弓根平面測量C3-C6的椎管矢狀徑，根據(jù)標尺換算成實際值。將術(shù)前、術(shù)后頸椎管各節(jié)段矢狀徑分別進行配對t檢驗。

1.3.4 植骨融合情況及融合時間

根據(jù)術(shù)后定期復(fù)查的頸椎CT判斷術(shù)后6月及12月人工椎板的融合狀態(tài)。融合標準：（1）完全融合：人工椎板與椎板接觸面間無透明線，有連續(xù)骨質(zhì)形成；（2）部分融合：透明線部分消失；（3）未融合：透明線清晰，未消失[13]。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

術(shù)后無脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥，沒有一例發(fā)生頸5神經(jīng)根麻痹癥狀。1例因腦脊液漏導(dǎo)致傷口感染行清創(chuàng)手術(shù)取出人工椎板，其余22例獲隨訪。本組病例手術(shù)時間較短，平均92分鐘（92±11.5），術(shù)中出血量較少，平均316 ml（316±27.5）。術(shù)后所有病例神經(jīng)功能均有不同程度的改善，術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1年平均JOA評分分別為9.6、13.2及15.1，術(shù)后1周平均改善率為48.6%，術(shù)后1年平均改善率為74.3%。術(shù)后3例出現(xiàn)軸性癥狀，可2例，差1例，發(fā)生率13.6%，經(jīng)保守理療后好轉(zhuǎn)。

2.2 椎管矢狀徑

術(shù)后CT掃描硬脊膜膨脹良好，術(shù)前及術(shù)后椎管各節(jié)段平均矢狀徑（見表1）經(jīng)配對t檢驗，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1術(shù)前、術(shù)后CT掃描頸椎管矢狀徑均值（mm）

2.2 人工椎板的融合情況

術(shù)后隨訪X線未見頸椎后凸畸形和頸椎節(jié)段性不穩(wěn)的發(fā)生，無人工椎板脫落、碎裂現(xiàn)象的發(fā)生。CT示術(shù)后1周人工椎扳與周圍骨質(zhì)緊密接觸，周圍少量骨痂形成、骨性椎管完整，無狹窄。術(shù)后6月及12月，CT示人工椎板與周圍骨質(zhì)緊密接觸，部分患者人工椎板與自體骨結(jié)合處周圍骨痂形成，骨性椎管完整，無狹窄。術(shù)后6月完全融合及部分融合率為13.6%，術(shù)后12月融合率為45.5%（表2及圖2、3）。

表2術(shù)后人工椎板融合情況

圖2術(shù)后1周CT1

圖3術(shù)后1周CT2

圖4術(shù)后1年CT

3 討 論

頸椎后路減壓手術(shù)已成為治療多節(jié)段脊髓型頸椎病及頸椎管狹窄癥的有效方法。神經(jīng)功能的恢復(fù)與術(shù)中減壓是否徹底及操作輕柔程度有關(guān)，與術(shù)中材料的使用沒有相關(guān)性[1]。本組共23例（多節(jié)段脊髓型頸椎病15例，發(fā)育性頸椎管狹窄癥5例，頸椎后縱韌帶鈣化癥3例）全部行后路全椎板切除人工椎板椎管重建術(shù)。術(shù)后無嚴重的并發(fā)癥，無頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生，3例出現(xiàn)軸性癥狀，經(jīng)保守理療后好轉(zhuǎn)；1例因腦脊液漏導(dǎo)致傷口感染術(shù)后2周行清創(chuàng)手術(shù)取出人工椎板。手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，操作簡單快捷明顯減少了手術(shù)對脊髓的干擾，術(shù)后均有不同程度脊髓功能恢復(fù)，且手術(shù)中同時進行頸5神經(jīng)根減壓，預(yù)防了頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生，取得了良好的短期臨床療效。

全椎板切除后手術(shù)部位的纖維化是正常的生理反應(yīng)，防止纖維組織對脊髓或硬膜囊的壓迫比預(yù)防纖維組織的形成更有意義，在硬膜與瘢痕組織之間建立一層屏障是預(yù)防粘連的有效辦法[14]。一些生物性材料因有局部存在時間短，易被引流，局部異物存留等缺點，實際應(yīng)用中有一定局限性[15]。而非生物材料有加重炎癥反應(yīng)的可能，導(dǎo)致瘢痕增生和粘連[16]。這些軟性材料都很難有效地預(yù)防纖維瘢痕組織的壓迫[17]。目前椎板成形術(shù)已被廣泛應(yīng)用預(yù)防瘢痕的壓迫與粘連[6、8]，而近期堅硬的材料如人工椎板已應(yīng)用于臨床，將纖維瘢痕組織完全隔離在人工椎板后方，取得良好的臨床結(jié)果[11]。納米人工椎板主要成分是納米羥基磷灰石與聚酰胺，納米羥基磷灰石含量約65%，接近自然骨中磷灰石的水平。羥基磷灰石以納米級均勻分散在聚酰胺基體中，在兩相界面間有化學(xué)鍵形成，其強度和彈性模量與人體皮質(zhì)骨類似，并且具有良好的生物活性[10]。動物實驗研究證實，該材料植入體內(nèi)后其表面可形成磷灰石晶體層，該新生晶體層能橋聯(lián)人工骨和受體骨間的界面空間，使二者發(fā)生緊密鍵合[18]。該材料本身被組織吸收降解的速度慢，植入?yún)^(qū)有充分的時間進行骨組織的修復(fù)和改建。新生骨組織沿著材料內(nèi)外表面由椎板缺損邊緣向中間長入，在缺損區(qū)域最終形成納米人工骨—天然骨復(fù)合體，從而達到功能和形態(tài)上的最佳重建[19]。本組術(shù)后隨訪X線未見頸椎后凸畸形和頸椎節(jié)段性不穩(wěn)的發(fā)生，無人工椎板脫落、碎裂現(xiàn)象的發(fā)生。術(shù)后各節(jié)段椎管矢狀徑皆超過14 mm，椎管擴大明顯。規(guī)律隨訪CT示術(shù)后人工椎板與周圍骨質(zhì)緊密接觸，部分患者人工椎板與自體骨結(jié)合處周圍骨痂形成，骨性椎管完整，無狹窄。術(shù)后6月融合率為13.6%，術(shù)后12月融合率為45.5%。雖然術(shù)后12月的融合率低于比同種異體骨81.7%的融合率[20]，但即使未形成骨性融合，人工椎板已形成纖維粘連，無移位或壓迫脊髓的危險，起到良好的纖維瘢痕屏障作用。為了提高人工椎板的融合率，術(shù)中我們在人工椎板旁植入松質(zhì)骨粒。

綜上所述，納米人工椎板具有與自體骨相似的生物學(xué)性能，在頸椎后路全椎板減壓手術(shù)中重建椎管，手術(shù)耗時少，出血少，受壓脊髓解壓可靠，起到了良好的纖維瘢痕屏障作用，同時進行頸5神經(jīng)根減壓，預(yù)防了頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生，療效良好。因此在頸椎后路減壓手術(shù)中應(yīng)用納米人工椎板重建頸椎管是一種安全、有效、有應(yīng)用價值的手術(shù)方法。

[1] 蔣繼樂，董健.多節(jié)段頸椎退變性疾病手術(shù)方式的研究進展[J].中華骨科雜志，2011，31（12）：1382-1385.

[2] Bora H，Aykol SV，Akyurek N，et al.Inhibition of epidural scar tissue formation after spinal surgery：external irradiation vs.spinal membrane application[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2001，51（2）：507-513.

[3] Rodgers KE，Robertson JT，Espinoza T，et al.Reduction of epidural fibrosis in lumbar surgery with Oxiplex adhesion barriers of carboxymethylcellulose and polyethylene oxide[J].Spine J，2003，3（4）：277-283.

[4] Goto T，Ohata K，Takami T，et a1．Hydroxyapatite laminar spacers and titanium mini plates in cervical lmninop lasty[J].JNeurosurg，2002，97：323-329.

[5] 孫宇，張鳳山，潘勝發(fā)，等．“錨定法”改良單開門椎管成形術(shù)及其臨床應(yīng)用[J].中國脊柱脊髓雜志，2004，14（09）：517-519.

[6] Okada M，Minamide A，Endo T，et al.A prospective randomized study of clinical outcomes in patients with cervical compressive myelopathy treated with open-door or French-door laminoplasty[J].Spine，2009，34（11）：1119-1126.

[7] 茅劍平，田偉，劉波，等．保留C2和C7棘突肌肉止點的改良頸椎后路椎管擴大成型術(shù)的療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90：337-341.

[8] Sakaura H，Hsono N，Mukai Y，et al.Medium-term outcomes of C3-6laminoplasty for cervical myelopathy：a prospective study with a minimum 5-year follow-up[J].Eur Spine J，2011，20（6）：928-933.

[9]Liu Yong-Kai.Liu Yong-Heng.Hua Cheng-Feng.Analysis of postoperative complication and its preventive measure of cervical open-door expansive laminoplasty with lateral mass screw fixation[J].Zhongguo Gu Shang，2013，26（3）：201-204.

[10]蔣電明，權(quán)正學(xué)，黃偉，等.納米羥基磷灰石／聚酰胺66復(fù)合生物活性人工椎板的初步臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21（5）：441-445.

[11]李陵江，常恒，史建剛.人工椎板基礎(chǔ)與臨床研究[J].中國組織工程研究，2012，16（13）：2455-2458.

[12]孫宇.關(guān)于軸性癥狀[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18（4）：289.

[13]田偉，王永慶，劉波，等.珊瑚人工骨在頸椎外科應(yīng)用的臨床研究[J].中華外科雜志，2000，38（11）：827-829．

[14]呂超亮，躍明，劉浩，等.新型基酸聚合物復(fù)合納米羥基磷灰石（MAACP／n-HA）人工椎板預(yù)防脊柱后路術(shù)后瘢痕粘連的實驗研究[C].第四屆中華骨科雜志論壇，2012.1.7.

[15]黃俊俊，宋躍明，劉立岷，等.聚乳酸薄膜預(yù)防腰椎間盤突出癥術(shù)后硬膜外粘連的臨床研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2004，18（1）：21-24.

[16]聞久全，蔣閱，陳江華，等.應(yīng)用人工硬脊膜預(yù)防瘢痕粘連早期臨床觀察[J].中國矯形外科雜志，2003，11（12）：821-822.

[17]楊述華.實用脊柱外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.907-915.

[18]Caroli E，Orlando ER，D'Andrea G，et al.Anterior cervical fusion with interbody titanium cage containing surgical bone site graft：our institution's experience in 103 consecutive cases of degenerative spondylosis[J].Spinal Disord Tech，2007，20（3）：216-220.

[19]Wensheng T，Dianming J，Hong A，et al.An experimental study of nano-hydroxyapatite/polyamide-66 composite material artificial vertebral lamina on preventing the postlaminectomy scar formation and the dura adherence[J].Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2005，15（11）：675-678．

[20]李欽亮，劉藝，陳鳴，等.頸椎雙開門椎管擴大成形同種異體骨植骨治療脊髓型頸椎病的療效分析[J].頸腰痛雜志，2011，32（4）：276-278.