選擇性短節(jié)段固定融合治療退行性脊柱側(cè)彎

蘇士樂，劉浩，章宏志，徐石莊，韓琪

（中國人民解放軍第149醫(yī)院，江蘇 連云港222042）

隨著人口老齡化社會的到來，脊柱退變性側(cè)彎的患者逐漸成為脊柱外科骨病治療的重點(diǎn)疾病之一。臨床特點(diǎn)是伴隨椎間盤突出的癥狀出現(xiàn)持續(xù)性腰痛不能緩解，隨著病情發(fā)展，逐漸有小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚、椎間盤退變加重以及部分椎體的旋轉(zhuǎn)、滑脫、側(cè)方移位，多伴有不同程度的椎管狹窄癥狀[1-3]。采用選擇性短節(jié)段融合手術(shù)方案，只對產(chǎn)生癥狀的脊柱側(cè)彎節(jié)段進(jìn)行減壓、適當(dāng)矯形、以融合內(nèi)固定為主要目的，并不破壞患者長久以來形成的脊柱側(cè)彎代償后平衡，釘棒的應(yīng)力較小、融合率高，從理論上分析是適合脊柱退變性側(cè)彎患者的手術(shù)選擇方式。本研究回顧性分析采用該手術(shù)方案治療退變性脊柱側(cè)彎的手術(shù)療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男7例，女11例，年齡為53～72歲，平均年齡為62.8歲。脊柱退變性側(cè)彎范圍為2～7個節(jié)段（T12-S1），平均為3.5個節(jié)段，所有患者均有腰痛伴腿痛癥狀，臥床休息后緩解，下地活動后加重，病程均＞3年。術(shù)前選擇口服非甾體類藥或采用支具及腰圍保護(hù)保守治療3個月無效，癥狀不能得到有效緩解甚至加重的患者。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均在術(shù)前進(jìn)行脊柱全長正側(cè)X線片檢查，左右Bending位片、腰椎CT平掃及三維重建以及腰椎MRI檢查。腰椎正位片檢查提示本組患者的Cobb角為33.4±7.8°，頂點(diǎn)位于L2-3椎間隙的5例，位于L3-4椎間隙的7例，位于L4-5椎間隙的4例，位于L3椎體的2例。其中5例在側(cè)彎頂點(diǎn)區(qū)域伴有不同程度的側(cè)方滑脫，11例診斷為骨質(zhì)疏松癥。影像學(xué)CT、MRI檢查基本確定頂點(diǎn)區(qū)域附近為患者脊神經(jīng)根、硬膜囊的主要壓迫節(jié)段。

1.3 手術(shù)方法

所有患者選擇后路手術(shù)，俯臥位于脊柱外科手術(shù)床上，手術(shù)減壓范圍根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)評估及體檢陽性體征體表定位方法進(jìn)行確認(rèn)，采用后路椎板切除減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合的手術(shù)方案。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者均有不同程度的側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、椎間盤骨化現(xiàn)象，凹側(cè)主要是神經(jīng)根管狹窄和神經(jīng)根管外狹窄，凸側(cè)主要是側(cè)隱窩狹窄。對脊柱退變性側(cè)彎進(jìn)行適度矯正，側(cè)方滑脫移位不追求解剖復(fù)位，盡可能保留脊柱的后柱棘突結(jié)構(gòu)。進(jìn)行短節(jié)段的椎弓根螺釘內(nèi)固定及責(zé)任節(jié)段椎間盤減壓植骨融合手術(shù)。對減壓獲得的自體骨修剪為顆粒松質(zhì)骨進(jìn)行橫突間、關(guān)節(jié)突附近植骨融合處理，適當(dāng)在凹側(cè)增加植骨量。

1.4 術(shù)后處理

患者術(shù)后均采用常規(guī)抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)及促進(jìn)骨愈合藥物治療，傷口愈合良好后出院。對有骨質(zhì)疏松癥的患者進(jìn)行正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，選擇雙磷酸鹽、鈣劑、維生素D3、骨化三醇等藥物輔助治療?；颊咝g(shù)后1個月內(nèi)以臥床休息，1個月后在腰圍或支具保護(hù)下地活動。術(shù)后1個月、3個月、半年、1年進(jìn)行門診隨訪，進(jìn)行腰椎正側(cè)位片檢查及各種臨床療效量表的填寫。

1.5 評估標(biāo)準(zhǔn)

對脊柱側(cè)彎矯形的角度，采用脊柱側(cè)彎Cobb角進(jìn)行記錄和計(jì)算，臨床療效采用腰腿痛VAS指數(shù)進(jìn)行記錄和分析，已經(jīng)分析患者的下肢功能障礙指數(shù)ODI分析治療效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）表示。各指標(biāo)隨著時間變化的比較采用單因素重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)治療，術(shù)中出血600～800ml，采用自體血回輸技術(shù)、未輸異體血。術(shù)后3例出現(xiàn)腦脊液漏，予以留置引流、清潔換藥處理后逐漸閉合出院，無1例出現(xiàn)神經(jīng)根及硬膜囊損傷情況。術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，至少完成1年以上隨訪時間，平均為13.8個月。表1所示為各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析情況，結(jié)果提示和術(shù)前相比臨床療效有顯著改善，但Cobb角的矯正不大。典型例見圖示：

患者女，49歲，腰椎退變側(cè)彎腰痛伴雙下肢疼痛6月；查體：腰椎輕度畸形，腰椎廣泛壓痛，叩擊痛+，右側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)+，雙側(cè)跟腱反射減退。

患者女，62歲，腰椎退變側(cè)彎；腰痛10年加重伴雙下肢疼痛2月。查體：腰椎后突畸形，壓痛廣泛，直腿抬高試驗(yàn)—，右側(cè)跟腱反射減弱。

表1 各組治療指標(biāo)比較表

3 討論

隨著社會的發(fā)展，退變性脊柱側(cè)彎的患者逐漸增多，發(fā)病節(jié)段多位于腰椎，伴有椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎滑脫等多種疾病于一體[4-7]，采用長節(jié)段矯形方案可以獲得脊柱結(jié)構(gòu)的重建和平衡的穩(wěn)定。但是手術(shù)損傷較大，時間長、并發(fā)癥多[5]，而退變性脊柱側(cè)彎患者的年齡偏大，患者伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，出血也相對較多，這類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯較高，并且易發(fā)生矯形失敗、失代償。對于此類患者，目前臨床上新的觀點(diǎn)是先行影像學(xué)評估，確認(rèn)癥狀的責(zé)任節(jié)段，對其進(jìn)行選擇性短節(jié)段固定融合手術(shù)治療，可以獲得受壓節(jié)段壓迫緩解的目的，對患者的手術(shù)損傷有所控制。故該種手術(shù)方案已經(jīng)獲得不少手術(shù)醫(yī)師的認(rèn)同和推薦[8-10]。

采用后路短節(jié)段減壓手術(shù)，主要針對頂椎為主的壓迫區(qū)，進(jìn)行病理結(jié)構(gòu)的改良和重建，同時，采用后路融合的方式，使得適度矯形后的脊柱應(yīng)力得以有效的傳遞，穩(wěn)定重建后脊柱結(jié)構(gòu)。從生物力學(xué)角度分析，短節(jié)段固定融合手術(shù)盡可能保留了脊柱后柱的棘突、棘上韌帶、棘間韌帶，并在凹側(cè)通過植骨融合的方法增加撐開后的應(yīng)力承載、有利于成骨。從治療效果分析，采用本手術(shù)方案，患者可以獲得較好的臨床療效，無論是腰腿痛VAS、下肢功能障礙指數(shù)ODI方面較術(shù)前都顯著改善并獲得至少1年以上的維持。說明該手術(shù)方案的臨床療效是肯定的，但是長期的預(yù)后有待于進(jìn)一步的研究和長時間的觀察。

對于退變性脊柱側(cè)彎，也需要關(guān)注手術(shù)治療后的綜合治療，患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松和基礎(chǔ)疾病，術(shù)后正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療顯得非常必要。而指導(dǎo)患者的術(shù)后自我康復(fù)訓(xùn)練，可以增加患者早日融入社會的信心和動力，有助于減少椎間盤內(nèi)的壓力不平衡。通過適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練，可以早日獲得術(shù)后的平衡重建和腰背肌筋膜緊張度的緩解，有助于分離神經(jīng)根、防止由于周圍組織炎性滲出所致粘連[12]。從綜合治療的整體考慮，手術(shù)和康復(fù)必須放到同等重要的程度，需要臨床醫(yī)師投入更多的精力。

總之，采用短節(jié)段融合固定手術(shù)，可以在較小的對脊柱侵襲性損傷的基礎(chǔ)上，獲得退變性脊柱側(cè)彎問題節(jié)段壓迫的緩解、重建脊柱的穩(wěn)定性。通過我們的研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方案，臨床療效是肯定的，但是仍需要長時間的隨訪觀察其遠(yuǎn)期預(yù)后。

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