微創(chuàng)消融治療椎間盤源性腰腿痛的中遠(yuǎn)期療效分析

劉亮，蔡豐，張琰，楊安禮，劉曉東

（同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院骨科，上海 200090）

中壯年患者腰腿痛最常見的原因之一是腰椎間盤病變，有些患者病程遷延多年，反復(fù)發(fā)作，有些患者因抗拒手術(shù)或不能耐受手術(shù)，微創(chuàng)介入消融方法可以作為一種有效而實(shí)用的治療選擇。2005年以來，我院對783例因椎間盤病變所致的腰腿痛患者利用多種微創(chuàng)消融方法及疊加治療，并對其中、遠(yuǎn)期療效和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行隨訪、統(tǒng)計(jì)和分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組783例，男476例，女307例，年齡19~77歲，平均43.6歲，病程2月~8.5年，平均1.5年。按照臨床癥狀分為兩組：其中診斷為椎間盤源性腰痛的單純性腰痛47例，腰痛伴有單側(cè)或雙側(cè)臀部酸脹疼痛142例，腰痛伴有單側(cè)下肢放射痛但尚無麻木，保守治療后直腿抬高大于40°316例，下腰痛伴有雙側(cè)下肢酸脹、疼痛中央型椎間盤突出82例，保守治療后效果欠佳或反復(fù)發(fā)作，此組被認(rèn)為是微創(chuàng)治療的絕對適應(yīng)證，定義為A組；腰痛伴有單側(cè)下肢放射痛雖無麻木，但經(jīng)休息、保守治療后直腿抬高小于40°79例，腰痛伴有單側(cè)下肢疼痛并持續(xù)伴有麻木感42例，伴有輕度肌萎縮3例，伴有間歇性跛行14例，伴有腰椎不穩(wěn)或Ⅰ°以內(nèi)滑脫7例，外院曾經(jīng)微創(chuàng)治療后效果不佳來我院重新治療23例，開放手術(shù)后效果不滿意28例，此組患者畏懼或抗拒開放手術(shù)治療，定義為B組；以上兩組均無腱反射異常及肌力減退，無大小便障礙。明確纖維環(huán)髓核破裂突破后縱韌帶或脫出進(jìn)入椎管、黃韌帶肥厚、椎間盤突出鈣化、腰椎管狹窄伴有明顯間歇性跛行患者未入選本研究。

1.2 治療方法常規(guī)選擇俯臥位，過于肥胖或其它原因不宜者可選擇側(cè)臥，局部麻醉或全麻，定位責(zé)任間隙后，C臂機(jī)監(jiān)測下按經(jīng)皮椎間孔入路于患側(cè)距中線8~10 cm以專用穿刺針與皮膚成35-45°刺入椎間盤，根據(jù)術(shù)前制定的微創(chuàng)方案進(jìn)行微創(chuàng)消融治療[1，2]，術(shù)后不使用激素和止痛藥，平臥一小時后可自由活動。

1.3 療效評定治療后3~12月內(nèi)為中期隨訪期，治療后一年以上為遠(yuǎn)期隨訪期。以單純疼痛或以疼痛為主要臨床表現(xiàn)的患者按疼痛視覺模擬方法（VAS）分級標(biāo)準(zhǔn)評判：疼痛程度由治療前降低3級以上為優(yōu)，1-2級為良，無變化或者加重為差；余按中華骨科學(xué)會脊柱外科學(xué)組制定的手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)評判，優(yōu)：術(shù)前癥狀緩解、腰椎活動度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能恢復(fù)，并能恢復(fù)原來的工作和生活；良：術(shù)前癥狀部分緩解、腰椎活動度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能部分恢復(fù)，主觀較滿意，但未能完全恢復(fù)原來的工作和生活；差：治療無效或癥狀加重、有關(guān)體征無改善[3]。

2 結(jié)果

本組783例在治療后3~12月內(nèi)全部獲得中期隨訪，平均6.2月。

表1 不同組別、不同微創(chuàng)方法的中期療效及轉(zhuǎn)歸

表2 不同組別、不同微創(chuàng)方法的遠(yuǎn)期療效及轉(zhuǎn)歸

3 討論

3.1 自本世紀(jì)初我科引進(jìn)經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)治療腰椎間盤病變技術(shù)以來，相繼開展了低溫等離子氣化髓核消融術(shù)（CN）臭氧盤內(nèi)注射消融術(shù)（O3）經(jīng)皮髓核旋切術(shù)（PLD）及CN+O3、PLD+O3等疊加治療方法，其共同特點(diǎn)是經(jīng)皮介入微創(chuàng)、都是經(jīng)椎間孔安全三角徑路、不破壞椎間盤纖維環(huán)后方結(jié)構(gòu)即中柱的穩(wěn)定性、操作簡易、安全可靠、損傷小、可局麻下進(jìn)行，對全身干擾小等。以上方法均可直接或間接減少椎間盤髓核容積，如CN通過低溫氣化改變髓核生理結(jié)構(gòu)，使椎間盤纖維環(huán)內(nèi)壓下降，張力明顯減小，達(dá)到減壓作用；O3盤內(nèi)注射則不僅分解髓核內(nèi)蛋白質(zhì)/多糖大分子聚合物，使之相對容積明顯縮小，而且O3在還原O2過程中產(chǎn)生的強(qiáng)氧化作用，具有抗炎、消腫、減少滲出減輕對神經(jīng)根、神經(jīng)末梢的化學(xué)刺激，達(dá)到鎮(zhèn)痛、抑制炎癥反應(yīng)功效[4，5]；PLD則在工作套管內(nèi)直接旋切部分髓核組織，可直接減少髓核的絕對容量。由于這幾種方法操作入路一致，可以在治療中根據(jù)疾病特點(diǎn)和病因類型，酌情疊加應(yīng)用，未增加操作難度和損傷，卻可能達(dá)到取長補(bǔ)短、相輔相成、作用倍增的治療效果[6]。

3.2 經(jīng)皮微創(chuàng)治療是開放手術(shù)的補(bǔ)充，其適應(yīng)人群應(yīng)為中青年患者，如椎間盤源性腰痛、椎間盤膨出、輕度椎間盤突出等，臨床表現(xiàn)為單純性腰痛，腰痛伴有單側(cè)或雙側(cè)臀部酸脹疼痛，或腰痛伴有單側(cè)下肢放射痛但尚無麻木，病程較短，保守治療后效果欠佳或反復(fù)發(fā)作，此組術(shù)前評估被認(rèn)為是微創(chuàng)治療的絕對適應(yīng)證，定義為A組。由于治療方法開展的先后有別，本組在預(yù)定適應(yīng)證保證連貫一致下，治療方案的選擇基本按照項(xiàng)目開展的時間次序，因在施術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)療效出現(xiàn)不同，故本組從中后期更多有意識地應(yīng)用CN+O3方案，而對于該組中臨床癥狀偏重、病程相對較長，根性癥狀明顯及曾經(jīng)接受過單純CN或O3治療后復(fù)發(fā)患者多采用PLD+O3方案。另外一組患者大多具備開放手術(shù)的指證，但或是合并有內(nèi)科疾患，不能耐受手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險過高，或是畏懼甚至抗拒開放手術(shù)方案，積極強(qiáng)烈要求嘗試微創(chuàng)替代方案，經(jīng)嚴(yán)格篩選后定義為B組。通過病史分析、體格檢查和影像學(xué)診斷，對年輕、病程短、纖維環(huán)傾向?yàn)榘菪曰蚣毙园l(fā)作患者采用單純CN方案，以盡可能少破壞髓核的組織結(jié)構(gòu)和包容的完整性；對反復(fù)發(fā)作或經(jīng)單純CN治療無效者可采用CN+O3方案；對癥狀較重、纖維環(huán)破裂、或經(jīng)CN+O3治療后效果欠佳者可采用PLD+O3方案。臭氧可抑制無髓的傷害感受器纖維，激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[7]。該組患者由于病因多元、癥狀各異、病情復(fù)雜，中遠(yuǎn)期療效都遠(yuǎn)不如A組，應(yīng)慎重選擇適應(yīng)證。該組患者PLD+O3方案可能在減少髓核絕對容積從而減少對神經(jīng)根的壓迫，同時具有對纖維環(huán)內(nèi)、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩甚至整個椎管內(nèi)可進(jìn)行抗氧化、抗炎、消腫的作用優(yōu)勢，所以該方案在B組中遠(yuǎn)期都獲得了相對更好的療效。

3.3 雖然經(jīng)椎間孔穿刺系列微創(chuàng)方案有創(chuàng)傷小、痛苦少、費(fèi)用低、安全快捷、對全身干擾輕微等優(yōu)點(diǎn)，但因介入部位特殊，也不可避免存在消融范圍狹小、對神經(jīng)直接減壓不足的局限性，有嚴(yán)格的適應(yīng)證。該系列方法應(yīng)被視為保守治療與開放手術(shù)之間的緩沖，是多學(xué)科綜合治療腰腿痛方法的重要組成和可靠選擇，是開放手術(shù)的有效補(bǔ)充和替代方案。

[1]劉亮，蔡豐，姚勐煒，等.等離子體疊加臭氧聯(lián)合髓核消融治療腰間盤性疼痛的作用分析[J].頸腰痛雜志，2010，31（1）：167-169.

[2] 劉亮，姚勐煒，蔡珉巍，等.等離子髓核低溫消融疊加經(jīng)皮髓核切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].頸腰痛雜志，2007，28（1）：36-37.

[3]McKenna PJ，F(xiàn)reeman BJ，Mulholland RC，et al.A prospective randomized controlled trial of femoral ring allograft versus a titan-ium caga in circum ferential lumbar spinal fusion with minimum 2-year clinical results[J].Eur Spine J，2005，14（8）：727-737.

[4] 胡永勝，阿曼，周剛，等.椎間盤源性腰痛的治療方法選擇及療效評價[J].中國矯形外科雜志，2013，21（15）：1497-1501.

[5]劉亮，楊安禮，蔡豐.臭氧經(jīng)皮注射治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].頸腰痛雜志，2006，27（6）：482-483.

[6] 胡永勝，田慧中，沙吾提江，等.臭氧髓核消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥近期療效分析[J].中國矯形外科雜志，2008，16（9）：702-704.

[7] Yang An-li，Xue Hua-ming，Cai Feng，et al.Minimally invasive nucleoplasty combined with Oxygen-Ozone therapy for the treatment of lumbar disc herniation[J].Orthopedic Journal of China，2008，23（16），1818-1820.

[8]Gruber HE1，Hoelscher GL，Ingram JA，et al..Genome-wide analysis of pain，nerve-and neurotrophin-related gene expression in the degenerating human annulus[J].Mol Pain，2012，8：63.