前路病灶清除人工椎體植入單節(jié)段固定治療腰椎結(jié)核

蔡海平，張文志，張鋒，唐康，賀瑞，李旭，段麗群

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230001）

脊柱結(jié)核目前在我國發(fā)病率仍較高，多數(shù)為胸腰椎結(jié)核，部分患者通過抗結(jié)核藥物治療可達(dá)到治愈。然而由于保守治療效果不佳，脊柱后凸畸形、截癱等并發(fā)癥仍時有發(fā)生。隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，在保守治療的基礎(chǔ)上，越來越多的脊柱外科醫(yī)生采用手術(shù)徹底清除病灶，內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱。但手術(shù)方式仍存在較多爭議。本文收集2008-08-2012-02采用前路病灶清除人工椎體植入單節(jié)段固定的20例腰椎結(jié)核患者資料進(jìn)行分析，探討該手術(shù)方式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例，年齡22～70歲。術(shù)前常規(guī)行X線、CT、MRI檢查，提示病灶均僅局限于單一運(yùn)動單元，其中T12～L15例，L1～L29例，L2～L36例。術(shù)后病理均確診結(jié)核。病程5～36個月。臨床表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀13例，明顯腰部疼痛17例，雙下肢肌力、感覺減退12例，后凸畸形15例。術(shù)前神經(jīng)功能Frankel分級：C級8例，D級4例，E級8例。

1.2 治療方法

1.2.1 材料來源 20例患者前路內(nèi)固定裝置采用史塞克公司前路釘棒固定系統(tǒng)，人工椎體為四川國納科技有限公司醫(yī)用納米羥基磷灰石/聚酰胺66復(fù)合骨充填材料（商品名：納艾康），直徑16/18/20mm空心人工椎體。

1.2.2 術(shù)前處理 給予異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇抗結(jié)核治療4～8周，待結(jié)核中毒癥狀改善、血沉＜40mm/h時手術(shù)?？菇Y(jié)核期間注意監(jiān)測肝腎功能。

1.2.3 手術(shù)方法 全身麻醉，側(cè)臥位。采用腎切口，經(jīng)腹膜外入路，顯露病灶，清除膿腫及干酪樣壞死組織，刮除肉芽組織及壞死椎間盤、軟骨終板，咬除椎體死骨并修整椎體殘余部分，以適應(yīng)人工椎體植入。對于膿腫侵入椎管者，行椎管探查減壓。測量椎體間高度，選擇合適人工椎體，肋骨取骨修整填塞入人工椎體，并小心植入椎體間隙。于病椎椎體側(cè)面安裝墊片，選擇合適螺釘緊貼椎體終板擰入，穿過椎體對側(cè)面皮質(zhì)行雙皮質(zhì)固定，安裝固定棒，適當(dāng)加壓后擰緊螺帽固定。于病灶處局部應(yīng)用鏈霉素2.0g+異煙肼0.3g。逐層關(guān)閉切口。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后予以預(yù)防切口感染、營養(yǎng)支持等對癥處理。術(shù)后3日在床上開始雙下肢肌力功能鍛煉，避免靜脈血栓形成。臥床2～3個月后腰圍或支具保護(hù)下逐步下地。繼續(xù)抗結(jié)核治療12～18個月，定期復(fù)查肝腎功能及X線。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)；（2）記錄患者術(shù)前及術(shù)后隨訪時疼痛評分（VAS）；（3）記錄神經(jīng)功能恢復(fù)情況（Frankel分級）。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以表示，組間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間（16～36）個月。手術(shù)時間（135±32）min，術(shù)中出血量（612±41）ml，住院天數(shù)（14±4.5）天，患者術(shù)后切口均一期愈合，未出現(xiàn)感染及竇道形成。均未出現(xiàn)重要臟器、大血管的損傷。術(shù)后VAS評分較術(shù)前明顯改善，手術(shù)前后VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。神經(jīng)功能Frankel分級術(shù)前為C級8例、D級4例，E級8例，至末次隨訪時全部恢復(fù)至E級。至末次隨訪時，均未出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)，均無釘棒斷裂、松動等內(nèi)固定失敗的發(fā)生。典型病例見圖1、2。

表1 26例患者手術(shù)前后及隨訪時VAS評分對比（±s）

表1 26例患者手術(shù)前后及隨訪時VAS評分對比（±s）

注：與術(shù)前比較：**P＜0.01

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圖1 L1～L2結(jié)核 A.術(shù)前X線示：L1、L2椎體破壞，椎間隙狹窄伴脊柱側(cè)、后凸畸形；B.術(shù)前CT；C.術(shù)前MRI；D.術(shù)后3天X線；E.術(shù)后3個月X線示：椎體間模糊骨痂形成、脊柱側(cè)、后凸較術(shù)前明顯改善

圖2 L2-L3結(jié)核 A.術(shù)前CT矢狀位示：L2、L3；椎體破壞，椎間隙狹窄；B.術(shù)前CT橫斷位；C.術(shù)前MRI冠狀位；D.術(shù)前MRI矢狀位示：膿腫、死骨壓迫硬膜囊；E.術(shù)后3天X線；F.術(shù)后3月X線；G：術(shù)后6月X線；H：末次隨訪X線示：L2、L3椎體間骨痂形成，無明顯后凸畸形，內(nèi)固定在位

3 討論

3.1 脊柱結(jié)核的治療現(xiàn)狀

脊柱結(jié)核是較為常見的肺外結(jié)核，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%?？菇Y(jié)核藥物的產(chǎn)生對于結(jié)核的治療是一個里程碑式的進(jìn)展。對于病變累及部位局限，骨破壞輕微，無明顯膿腫形成，采用抗結(jié)核藥物治療可取得較滿意療效。對于神經(jīng)受到壓迫產(chǎn)生癥狀、因巨大膿腫產(chǎn)生持續(xù)疼痛、椎體破壞明顯進(jìn)行性后凸畸形加重、病灶內(nèi)有較大死骨或空洞，存在脊柱不穩(wěn)者目前多主張手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的主要為徹底清除病灶，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱序列，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性[1]。然而目前手術(shù)方式尚存在一定爭議。一般認(rèn)為后路手術(shù)通常固定病變的上、下各兩個椎體，甚至固定更多節(jié)段，以取得穩(wěn)定；前路手術(shù)通常固定病變節(jié)段上下各一個椎體。上述手術(shù)方式在提供堅強(qiáng)固定的同時，對脊柱的正常結(jié)構(gòu)和功能亦產(chǎn)生了一定影響。為了減少對脊柱活動度的限制，避免對正常運(yùn)動單元的干擾，我們采用前路病灶清除人工椎體植入單節(jié)段內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核，臨床上取得了滿意療效。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)勢

（1）手術(shù)顯露清楚，利于病灶的清除：腰椎結(jié)核通常累及前中柱，即椎體及椎旁軟組織，后方附件較少累及。前路手術(shù)能夠完全清除病灶，且腰椎結(jié)核往往合并椎旁膿腫，前路手術(shù)有利于膿腫的清除。對于有神經(jīng)癥狀者減壓較為方便徹底；（2）前方支撐性人工椎體植入+釘棒固定力學(xué)上更為穩(wěn)定：有學(xué)者認(rèn)為，單純后路固定而前方?jīng)]有支撐并未達(dá)到脊柱的穩(wěn)定，不可避免發(fā)生后凸畸形加重，前路支撐性人工椎體植入可矯正脊柱后凸畸形，重建脊柱前、中柱穩(wěn)定；前路釘棒的置入可加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，為術(shù)后患者在人工椎體融合前下地活動提供強(qiáng)力支撐，有效防止人工椎體的移位及脊柱后凸畸形的發(fā)生。張浩[2]等報道前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎及胸腰段脊柱結(jié)核并不全癱患者16例，術(shù)后隨訪12～60個月。末次隨訪時植骨全部融合，后凸畸形明顯改善。且無鈦網(wǎng)移位及內(nèi)固定松動發(fā)生。本組20例患者至末次隨訪時均未發(fā)生內(nèi)固定及人工椎體的移位；（3）減少對腰椎結(jié)構(gòu)和運(yùn)動功能的影響：腰椎為脊柱活動度最大的節(jié)段，固定節(jié)段過長會對脊柱的活動功能產(chǎn)生明顯影響，影響患者生活質(zhì)量；固定節(jié)段過短，臨近節(jié)段由于代償應(yīng)力集中，往往容易導(dǎo)致臨近節(jié)段的退行性改變[3]。王自立等[4]通過單節(jié)段病灶清除、植骨融合結(jié)合內(nèi)固定治療41例脊柱結(jié)核，認(rèn)為該術(shù)式保留了脊柱正常節(jié)段的運(yùn)動功能，既能恢復(fù)和維持脊柱的穩(wěn)定性又可以給鄰近節(jié)段創(chuàng)造一個理想的力學(xué)環(huán)境，減緩?fù)俗兊陌l(fā)生；（4）創(chuàng)傷相對較?。阂黄谇奥凡≡钋宄甸g植骨內(nèi)固定，相比于前路病灶清除、后路內(nèi)固定創(chuàng)傷相對較小，且避免了后路手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。采用單節(jié)段固定，避免對正常運(yùn)動節(jié)段的干擾，術(shù)野暴露相對較小。

3.3 一期前路植骨內(nèi)固定的可行性

部分學(xué)者[5]對結(jié)核病灶清除后骨創(chuàng)面植入內(nèi)固定器械持反對態(tài)度，認(rèn)為在病灶局部植入內(nèi)固定器械可能會產(chǎn)生異物反應(yīng)；致使植骨溶解，從而加劇結(jié)核病灶的蔓延擴(kuò)散等，因此認(rèn)為前路內(nèi)固定是禁忌的。但已有研究表明結(jié)核桿菌不易在金屬等內(nèi)植物表面黏附形成菌落，內(nèi)植物對結(jié)核感染愈合的影響較其他化膿性細(xì)菌小[6]。田建洪等[7]對83例脊柱結(jié)核患者采用鈦網(wǎng)椎間內(nèi)固定，認(rèn)為前路病灶清除一期內(nèi)固定具有病灶清除徹底（含對側(cè)病灶和流注膿腫），椎管減壓充分，椎間植骨可恢復(fù)椎體高度并矯正脊柱后凸畸形等優(yōu)點(diǎn)，末次隨訪時無結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。本組20例患者至末次隨訪時亦未見結(jié)核病灶局部復(fù)發(fā)。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證的探討

目前關(guān)于腰椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證尚無定論，我們認(rèn)為以下情況可考慮行前路病灶清除人工椎體植入單節(jié)段內(nèi)固定術(shù)：（1）結(jié)核造成椎體或椎間盤破壞明顯，脊柱明顯不穩(wěn)或伴明顯后凸畸形，影響日常生活者；（2）膿腫、死骨或后凸的骨嵴壓迫、刺激神經(jīng)并產(chǎn)生癥狀者，若出現(xiàn)神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重，不必等至血沉＜40mm/h時即可手術(shù)；（3）形成竇道或巨大膿腫，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療效果不佳者；（4）椎體結(jié)核經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療，膿腫、死腔吸收困難者。除上述手術(shù)適應(yīng)證以外，若椎體破壞過多，前路螺釘置入困難，則不適宜該術(shù)式。在目前操作中我們發(fā)現(xiàn)，椎體剩余大于1/3者，置入單枚螺釘無明顯困難，且術(shù)后隨訪無內(nèi)固定松動、移位的發(fā)生。

3.5 注意事項

（1）病灶清除時應(yīng)將膿液吸凈，徹底清除死骨、肉芽組織以及破壞的椎間盤。對于硬化骨等“亞健康”組織，在正規(guī)抗結(jié)核的前提下我們主張適當(dāng)保留，以創(chuàng)面滲血為宜，以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性；（2）關(guān)于椎體螺釘置入的選擇，對于椎體剩余小于1/3者，置釘困難，螺釘把持力不足，不可盲目追求短節(jié)段固定而忽略脊柱穩(wěn)定性，可跨病變椎體固定或采取后路釘棒固定的方式；椎體剩余大于1/3者，緊貼椎體一側(cè)終板置釘，螺釘應(yīng)穿過對側(cè)皮質(zhì)，即雙皮質(zhì)固定，以增加螺釘把持力；椎體剩余大于1/2以上者可置入兩枚螺釘；（3）手術(shù)治療不能代替結(jié)核的全身治療，術(shù)后仍需正規(guī)抗結(jié)核治療，遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程原則，并需注意營養(yǎng)支持治療。

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