空心帶側(cè)孔椎弓根螺釘灌注骨水泥強化技術(shù)治療老年性胸腰椎爆裂性骨折

吳李勇，陳少堅，凌廣烽，蘇盛輝，王春

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨8區(qū)，福建 閩東 355000）

隨著人口的老齡化，老年性骨質(zhì)疏松的問題愈發(fā)突出，手術(shù)治療更是棘手，其在減壓和脊柱重建方面難以同時獲得較好效果，因椎體后壁極不完整、骨水泥滲漏無法行椎體成形術(shù)；經(jīng)后路椎弓根釘復(fù)位固定本是治療胸腰椎爆裂性骨折的經(jīng)典方法，卻因疏松的椎體無法為椎弓根螺釘提供足夠的錨定力和抗壓、抗屈曲強度，易導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。2011-03-2013-06我院采用空心側(cè)孔椎弓根螺釘灌注骨水泥強化[2]的技術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松癥伴胸腰椎爆裂性骨折40例，重建了椎體的高度、強度、脊柱的矢狀徑序列，均取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，男18例，女22例，年齡58~84歲，平均68.3歲，均經(jīng)X線和骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松；椎體骨折節(jié)段：T104例，T114例，T1210例，L112例，L26例，L32例，L42例。40例患者均有明確的外傷史，輕則跌倒史，重則高處墜落；8例患者出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀體征，但無大小便功能障礙，此8例神經(jīng)損傷程度按美國脊柱損傷學(xué)會（ASIA）標準評定：A級0例，B級1例，C級5例，D級2例，E級0例。

1.2 影像學(xué)檢查

X線表現(xiàn)椎體壓縮30%~50%的18例，50%以上的22例；CT表現(xiàn)椎管內(nèi)矢狀徑受壓1/3~1/2的20例，1/2以上的20例，根據(jù)Denis分類法：A型（上下終板骨折）10例，B型（上終板骨折）8例，C型（下終板骨折）8例，D型（伴有旋轉(zhuǎn)骨折）4例，E型（伴有側(cè)屈骨折）10例；MRI檢查也明確了患椎體和椎管內(nèi)損傷情況；26例患者在傷后1周內(nèi)手術(shù)，14例因內(nèi)科疾患（5例高血壓病，4例糖尿病，3例慢性支氣管炎，2例冠心?。┙?jīng)過非手術(shù)保守治療，疼痛等癥狀不能緩解，在傷后2周至3周手術(shù)。

1.3 圍手術(shù)期的處理

（1）抗骨質(zhì)疏松的治療：注射密蓋息，補充維生素D和鈣劑等；（2）對疼痛的處理：給予佩戴腰圍或支具制動，并適當鎮(zhèn)痛藥物；（3）對全身情況的治療：加強支持治療并控制血糖、血壓，改善心肌營養(yǎng)。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 對于有神經(jīng)癥狀的患者或是椎管內(nèi)占位骨塊不規(guī)則甚至翻轉(zhuǎn)、神經(jīng)脊髓受壓明顯需要減壓者，采用傳統(tǒng)后正中入路的手術(shù)方法：全麻成功后，俯臥位，取腰背部后正中縱切口，長約8~10cm，逐層切開，剝離棘旁肌，常規(guī)顯露病變椎體及相鄰節(jié)段椎體的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突；常規(guī)螺釘進釘方式進行導(dǎo)針置入，C型臂X線機透視見導(dǎo)針置好后，直接擰入合適規(guī)格的可灌注骨水泥的空心帶側(cè)孔的椎弓根螺釘，螺釘不可穿透椎體前壁，防止骨水泥椎體外滲漏，通過連接棒調(diào)整好螺釘尾部“U”型槽的方向或是一端選擇萬向螺釘，以利于最后放置連接棒，接著調(diào)制骨水泥（全部采用Link公司生產(chǎn)的聚甲基丙烯酸甲酯PMMA），于抽絲期注入特制的骨水泥注入套管裝置內(nèi)，連接到空心螺釘尾部，勻速的推注骨水泥，使其沿螺釘中空部分進入螺釘?shù)募舛撕蛡?cè)孔處，并通過尖端孔和側(cè)孔向螺釘周圍椎體內(nèi)彌散，注入過程通過透視觀察骨水泥的彌散情況，注意有無骨水泥從螺釘尾端和向椎管內(nèi)滲漏，注入的骨水泥的量以透視下骨水泥充滿椎體前中部為準，本組經(jīng)驗為每椎弓根釘注入骨水泥1.5ml左右，至骨水泥固化后，安裝預(yù)彎的連接棒，適當撐開上下椎弓根螺釘，透視下基本恢復(fù)椎間隙高度和椎體高度，旋緊各尾部螺母。再行椎板減壓，保護硬膜和神經(jīng)根，將仍未復(fù)位的椎體后緣骨塊打入椎體內(nèi)至椎體后壁平整，恢復(fù)椎管矢狀徑，生理鹽水沖洗切口，常規(guī)在雙側(cè)關(guān)節(jié)突間、椎板間和橫突間進行植骨，并安裝橫連接桿。放置引流，縫合切口。

1.4.2 對于沒有神經(jīng)癥狀和椎管內(nèi)突入骨塊較規(guī)則、沒有出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)的，且突入小于50%椎管矢狀徑的不需要行椎管減壓患者，采用微創(chuàng)的置釘手術(shù)方式：全麻成功后，俯臥位，在C型臂X線機透視下定位骨折椎體以及傷椎上下相鄰椎體的椎弓根進釘點：分別定位于椎弓根投影的兩點和十點處。于進釘點投影的外側(cè)1cm處作一長約1.5~2cm的切口，通過X線正側(cè)位圖像確定進釘?shù)慕嵌群头较?，用骨錘將穿刺針逐步推送進入通過椎弓根至椎體前1/3處，取出穿刺針外套，然后從小到大依次放置擴張?zhí)坠芎捅Ｗo套管，借此推開保護周圍軟組織，通過穿刺導(dǎo)引針，用中空絲攻擴大釘?shù)?，選擇合適長度和直徑的可灌注骨水泥的空心帶側(cè)孔椎弓根螺釘，擰入至椎體前1/3處，調(diào)整好螺釘尾部“U”型槽的方向，去除穿刺針和保護套管，探查椎體前壁完整，調(diào)制骨水泥注入（同前述，這一過程均在透視監(jiān)控下完成），骨水泥固化后，選擇合適長度的連接棒，預(yù)彎后與特制的連接棒置入器組裝好，經(jīng)頭側(cè)切口置入，將連接棒經(jīng)皮下的肌肉內(nèi)隧道穿過椎旁肌到達尾側(cè)的螺釘，并臨時固定到螺釘?shù)摹癠”型槽內(nèi)，然后將頭側(cè)的螺栓牢固地固定到相應(yīng)的椎弓根釘上，裝入特制的撐開復(fù)位裝置，在透視下予以撐開復(fù)位，直至糾正后突畸形，恢復(fù)骨折椎體高度和矢狀位序列，將四個釘棒結(jié)合處螺栓全部擰緊，再次透視確定固定后的螺釘位置、骨水泥強化情況以及椎體高度恢復(fù)情況。不放置引流，縫合切口。

1.5 術(shù)后處理

切開減壓復(fù)位組術(shù)后24~48h拔除引流；術(shù)后3d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用激素和甘露醇減輕神經(jīng)根水腫以及應(yīng)用抗菌素預(yù)防切口感染；兩組患者均在術(shù)后12d拆線；有神經(jīng)損傷者術(shù)后及時予以神經(jīng)營養(yǎng)、改善微循環(huán)及高壓氧、電興奮刺激等治療；所有患者均繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。無截癱者術(shù)后7d開始腰背肌功能鍛煉并在胸腰椎支具保護下離床活動，常規(guī)復(fù)查X線及CT掃描，確定病椎恢復(fù)情況及螺釘位置和釘?shù)乐車撬嗟姆植记闆r（見圖1）。

圖1 患者 女，76歲，T12椎體爆裂性骨折，無神經(jīng)受損癥狀

1.6 評價方法

術(shù)前、術(shù)后對比觀察指標：（1）神經(jīng)功能恢復(fù)情況（AISA分級標準）；（2）傷椎前緣高度變化；（3）傷椎椎管容積變化。

1.7 統(tǒng)升學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示；術(shù)前、術(shù)后比較采用配對統(tǒng)計定量資料的t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間均為1～1.5h，出血量為40～300 ml，平均130ml，均未輸血。均未出現(xiàn)骨水泥滲漏、脊髓損傷等并發(fā)癥；平均住院16d；術(shù)后疼痛32例完全緩解，6例部分緩解，2例輕微緩解；8例有神經(jīng)癥狀患者，術(shù)前及末次隨訪時神經(jīng)功能情況（表1）。均獲隨訪，時間10～36個月，平均14個月（14例患者在術(shù)后14～18個月左右要求去除內(nèi)固定，螺釘取出后便未再繼續(xù)隨訪）。術(shù)后骨折椎體高度、椎管矢狀徑恢復(fù)滿意，本組未常規(guī)拔除內(nèi)固定（除14例要求取出外），至末次隨訪未見內(nèi)固定松動、移位、折斷，無假關(guān)節(jié)形成及后凸畸形再發(fā)生，與術(shù)后初期比較矯正無丟失，手術(shù)前、后及末次隨訪時椎體前緣高度、椎管容積情況表2可見，術(shù)后患者在椎體前緣高度、椎管容積明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05），而以上指標在末次隨訪時與術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查情況比較無明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）；至末次隨訪時，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)再受累癥狀，無明顯腰背痛及功能損失等后遺癥狀，所有行融合患者植骨界面均發(fā)生骨性愈合。

表1 8例患者手術(shù)前、末次隨訪時的神經(jīng)功能ASIA分級評定

表2 40例手術(shù)前、后及末次隨訪時傷椎前緣高度、椎管容積情況（±s，n=40）

表2 40例手術(shù)前、后及末次隨訪時傷椎前緣高度、椎管容積情況（±s，n=40）

注：1.術(shù)后即刻與術(shù)前比較，差異有顯著性意義（P值均＜0.05）；2.術(shù)后即刻與末次隨訪時比較，差異無顯著性意義（P值均＞0.05）。

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3 討論

3.1 治療方案的選擇

老年患者其各個器官的機能代償能力較差，應(yīng)激能力和免疫功能低下，椎體骨折后較長時間臥床極易導(dǎo)致肺炎、褥瘡、血管栓塞等并發(fā)癥，會直接增加死亡率和骨量的進一步丟失；而且椎體爆裂性骨折后，脊柱的穩(wěn)定遭到破壞，甚至出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀，需要手術(shù)進行減壓和穩(wěn)定。目前，對老年性骨質(zhì)疏松癥臨床上已經(jīng)具備了一套非常完善的圍手術(shù)期處理方案，在系統(tǒng)的評估患者的手術(shù)耐受性下，做好充分的術(shù)前準備，積極進行手術(shù)治療，減少并發(fā)癥和提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 術(shù)式的選擇

椎體爆裂性骨折，椎管后壁不完整，椎體壓縮比較嚴重，壓縮高度甚至超過2/3，單純行椎體成形術(shù)（PVP）或椎體后凸成形術(shù)（PKP）易出現(xiàn)撐開時無支點，穿刺操作困難，骨水泥滲漏，不能進行有效的矯形，導(dǎo)致骨折塊引起的椎管狹窄、神經(jīng)壓迫癥狀截癱難以改善，還可能因為骨水泥滲漏至椎管內(nèi)而進一步加重。所以運用經(jīng)典椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)進行復(fù)位固定，必要時結(jié)合椎管減壓，便不失為一理想選擇。雖然骨質(zhì)疏松癥的內(nèi)固定治療一直存在爭議，但目前仍然沒有確切資料證實骨密度減低到何值內(nèi)固定手術(shù)必然失敗[3]。但是，骨質(zhì)疏松患者，椎體骨量丟失，無法給內(nèi)固定物提供牢固的錨定點和骨支持，椎弓根釘把持力弱，隨著負重而產(chǎn)生的內(nèi)固定置入物界面進一步破壞導(dǎo)致內(nèi)固定容易失效也是一個不爭的事實。為了克服這些問題，傳統(tǒng)的手術(shù)方式有（1）延長固定的節(jié)段，增加螺釘?shù)臄?shù)量，從而犧牲了過多的椎體節(jié)段，在隨訪過程中也被發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效率仍較高；（2）在椎弓根釘?shù)纼?nèi)灌注骨水泥，再置入螺釘，這是另一種釘?shù)缽娀姆绞剑僮飨鄬Ρ容^繁瑣，要先置入椎弓根開辟釘?shù)?，再取出螺釘沿釘?shù)拦嘧⒐撬啵缓笾匦略僦萌肼葆?；而且可能因為注入骨水泥的量和螺釘擰入的時機掌握不佳導(dǎo)致螺釘?shù)闹匦聰Q入產(chǎn)生困難。相比較以上術(shù)式，我們采取了可灌注骨水泥強化的空心帶側(cè)孔椎弓根螺釘進行短節(jié)段的復(fù)位固定，在不需要減壓的患者中，運用了微創(chuàng)的手術(shù)方式達到了理想的效果。

3.3 空心帶側(cè)孔螺釘及經(jīng)骨水泥強化后的生物力學(xué)情況

（1）三點彎曲試驗[4]（MTS Bionix萬能材料試驗機）：普通螺釘與本組空心側(cè)孔螺釘?shù)钠骄鶚O限強度相似，分別為（3501±29）N和（3258±22）N，采用SPSS 19.0軟件，兩組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義（Pffgt;0.05），證明空心和側(cè)孔設(shè)計并不影響螺釘本身的強度，完全可以承受住人體上半身的負荷，滿足臨床上的需要[5]；（2）軸向拔出試驗和周期抗屈試驗（RGT-5A微機控制電子萬能試驗機）[6、7]：研究證明，骨水泥能顯著增加椎弓根螺釘?shù)目拱纬鰪姸?，同時還可以增加螺釘?shù)目骨鷱姸龋瑥亩鴾p少周期橫向負荷所導(dǎo)致的螺釘松動；有研究[8]證實，通過空心側(cè)孔螺釘灌注骨水泥在螺釘前半和椎體前半進行強化最為切實可靠，可顯著提高螺釘?shù)妮S向拔出力，椎弓根螺釘?shù)墓潭◤姸瓤稍鰪?9~264%[9]。

3.4 優(yōu)越性

（1）生物力學(xué)支持下，在空心螺釘?shù)幕A(chǔ)上，于螺釘?shù)那?/3部分設(shè)計數(shù)個側(cè)孔（一般6個左右，直徑2.0 mm），使得灌注的骨水泥在椎體的前1/2~2/3處彌散，增強了螺釘頭端骨水泥——螺釘——椎體的接觸界面，提高了螺釘?shù)姆€(wěn)定性和把持力，更有利于預(yù)防遠期螺釘松動，而且有效增強了固定節(jié)段椎體強度和前柱抗壓能力，也可預(yù)防再骨折[10]；（2）利用空心的特點，大部分患者可以采用微創(chuàng)的操作方法，大大減小了手術(shù)所造成的組織創(chuàng)傷，利于早期康復(fù)；（3）整個操作序貫進行，無重復(fù)多余步驟，相對簡單；（4）顯著增強椎弓根螺釘?shù)妮S向拔出力、抗屈強度，從而減少周期橫向負荷，即通過灌注骨水泥強化，不僅提供脊柱的即刻穩(wěn)定性，還能顯著增加固定節(jié)段脊柱的抗疲勞能力。

總之，對于合并骨質(zhì)疏松癥的老年性胸腰椎爆裂性骨折，采用空心帶側(cè)孔椎弓根螺釘復(fù)位固定，并灌注骨水泥進行強化治療是切實、可行、有效的。去除了病因，消除了癥狀；既提升了螺釘?shù)陌殉至τ址€(wěn)定了脊柱，恢復(fù)了脊柱矢狀和冠狀的幾何序列，能夠有效減輕患者痛苦，使患者早期恢復(fù)活動，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。但鑒于本術(shù)式開展時間尚短，例數(shù)有限，隨訪時間也相對較短，尚需更長的時間進行隨訪和觀察再總結(jié)。

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