選擇性5-HT 再攝取抑制劑與5-HT、NE 再攝取雙重抑制劑治療圍絕經(jīng)期情緒障礙療效

張 霞 劉士麗 王翠芹

圍絕經(jīng)期是婦女一生中特殊的生理變更期，常出現(xiàn)與性激素變化相關(guān)的一系列心理和軀體癥狀［1］，其中以抑郁、焦慮為最常見表現(xiàn)的情緒障礙發(fā)病率非常高［2］，嚴(yán)重影響圍絕經(jīng)期婦女生活，近年在我院婦科門診就診的出現(xiàn)明顯抑郁、焦慮等情緒障礙的圍絕經(jīng)期婦女顯著增多，給患者帶來明顯的心理、軀體痛苦體驗(yàn)。傳統(tǒng)激素補(bǔ)充治療(HRT)對(duì)此類癥狀的改善緣于緩解血管舒縮等癥狀帶來的間接效果［3］，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，抗抑郁藥治療圍絕經(jīng)期婦女情緒障礙可取得更明顯的直接效果［4-5］，本研究在此基礎(chǔ)上對(duì)臨床常用的兩類抗抑郁藥-選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、去甲腎上腺素和5 羥色胺再攝取雙重抑制劑(SNRIs)治療圍絕經(jīng)期婦女抑郁、焦慮等情緒障礙的臨床療效做進(jìn)一步研究對(duì)比，觀察兩類藥物對(duì)此類患者癥狀的改善程度的差別。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 按就診時(shí)間先后選擇我院婦科門診2011年9月-2013年9月門診就診的以抑郁、焦慮為主要表現(xiàn)的圍絕經(jīng)期情緒障礙患者40例作為研究對(duì)象，平均年齡52.5歲，排除心、腦、腎、癲癇等嚴(yán)重軀體疾病史，無藥物及其它精神活性物質(zhì)濫用史，既往無精神疾患史。入組時(shí)對(duì)全部研究對(duì)象按用藥種類分為SSRIs 組和SNRIs 組各20例，兩組的平均年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);SSRIs，SNRIs 入組HAMD(心境癥狀t=0.22;P＞0.05，軀體癥狀t=0.13;P＞0.05)、HAMA(心境t=0.11;P＞0.05，軀體t=0.13;P＞0.05)評(píng)定比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究開始前向患者交代用藥目的及研究方案，事先征得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究方案為保證結(jié)果的一致性，各組使用各類藥物中的代表用藥:SSRIs 組使用舍曲林治療，SNRIs 組使用文拉法辛治療。療程12 周，舍曲林初始劑量按說明書推薦劑量即25mg/d，1 周內(nèi)升至50mg/d，此后根據(jù)藥物耐受性及癥狀改善程度可調(diào)整劑量至50～200mg/d;文拉法辛初始劑量按說明書推薦劑量即25mg/d，1 周內(nèi)升至50～100mg/d，此后根據(jù)藥物耐受性及癥狀改善程度可調(diào)整劑量至100～225mg/d;治療過程中出現(xiàn)藥物相關(guān)副作用對(duì)癥處理，嚴(yán)重者停止治療換其它治療方案。

1.2.2 評(píng)定工具 采用抑郁、焦慮雙重評(píng)定，兩類情緒障礙根據(jù)癥狀表現(xiàn)進(jìn)一步分為心境，軀體癥狀群:漢密爾頓抑郁量表(HAMD［6］)包括24個(gè)項(xiàng)目，分為焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、晝夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感，本研究對(duì)量表4個(gè)因子項(xiàng)再次歸類，將1、2、4 項(xiàng)歸為心境癥狀因子，3 項(xiàng)歸為軀體癥狀因子，按0～4 的5級(jí)評(píng)分。自入組開始及治療2、4、6、8、12 周進(jìn)行評(píng)定;漢密爾頓焦慮量表(HAMA)［6］:該量表包括14個(gè)癥狀項(xiàng)目，包括軀體性和精神性焦慮兩大因子，采用由無到極重的5級(jí)評(píng)分法。評(píng)定程序同HAMD。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 建立Excel 數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，組間組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMD 比較 兩組患者順利完成治療，個(gè)別出現(xiàn)相關(guān)藥物反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后改善，與入組比較，經(jīng)治療后兩組患者HAMD 心境，軀體癥狀均得到持續(xù)顯著改善:SSRIs 組心境(t=2.03，2.14;P＜0.05;t=3.38，5.05，8.96;P＜0.01)軀體(t=2.05，P＜0.05;t=2.82，3.28，6.60，10.34;P＜0.01)，SNRIs 組HAMD 心境(t=2.92，3.74，5.67，7.22;P＜0.01)軀體(t=3.92，4.68，5.67，7.22，10.94;P＜0.01);兩組治療各周比較:心境因子(t=2.06，2.15;P＜0.05;t=3.14，5.35，10.75;P＜0.01)，軀體因子(t=2.76，2.71，2.44;P＜0.05;t=6.15，18.00;P＜0.01)，見表1。

表1 兩組HAMD 不同因子比較(±s)

表1 兩組HAMD 不同因子比較(±s)

注:治療各周各因子與入組j 時(shí)組內(nèi)比較* P＜0.05，＊＊P＜0.01，治療各周各因子組間比較▲P＜0.05，▲▲P＜0.01，下同

2.2 兩組HAMA 比較 與入組比較經(jīng)治療后兩組患者HAMA 心境，軀體癥狀均得到持續(xù)顯著改善:SSRIs 組心境(t=2.03，2.38;P＜0.05;t=3.38，6.24，7.08;P＜0.01)軀體(t=2.12，2.47;P＜0.05;t=3.31，6.21，8.86;P＜0.01)，SNRIs 組心境(t=3.55，5.42，7.41，9.14，12.31;P＜0.01)軀體(t=4.42，5.57，7.00，10.43，13.06;P＜0.01);兩組治療各周比較:心境因子(t=2.81，3.12，5.32，6.86，23.40;P＜0.01)，軀體因子(t=3.04，3.63，4.70，4.28，9.26;P＜0.01)。均得到顯著改善，見表2。

表2 兩組HAMA 各周各因子比較(±s)

表2 兩組HAMA 各周各因子比較(±s)

3 討論

圍絕經(jīng)期情緒障礙是絕經(jīng)綜合征的一種常見臨床癥狀，是生殖-內(nèi)分泌-心理社會(huì)應(yīng)激因素綜合作用的結(jié)果［7］，特別是其中的生物學(xué)因素尤其重要，主要表現(xiàn)在雌激素變化對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能活性的影響可能導(dǎo)致圍絕經(jīng)期抑郁、焦慮的發(fā)生［8］:雌激素誘導(dǎo)普肯耶細(xì)胞樹突生長、突觸發(fā)育，刺激大腦局部神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)［9］，調(diào)節(jié)5 羥色胺受體基因的表達(dá)，增加5-HT 的合成和5-羥吲哚乙酸的含量，降低單胺氧化酶和兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶的活性，增加去甲腎上腺素突觸間隙濃度的活性，在5-HT 代謝中起關(guān)鍵作用，雌激素缺乏還可改變腦部5-HT 對(duì)色胺酸的利用［10］。國內(nèi)對(duì)雌激素與圍絕經(jīng)期情緒障礙關(guān)系的臨床與動(dòng)物研究也證實(shí)雌激素與心境之間存在高度相關(guān)性［11-14］:雌激素通過對(duì)5-羥色胺羥化酶、5-HT 再攝取轉(zhuǎn)運(yùn)體(SERT)的作用，表現(xiàn)出類似5-HT 再攝取抑制劑的作用，并具有增加腦內(nèi)5-羥色胺神經(jīng)元受體，調(diào)節(jié)突觸的可塑性的作用，同時(shí)可選擇性增強(qiáng)NE 神經(jīng)元活性，增加去甲腎上腺素受體數(shù)量。圍絕經(jīng)期情緒障礙患者常伴有的大汗、潮熱等血管舒縮及相關(guān)軀體癥狀也與雌激素變化對(duì)5-HT 的影響存在密切關(guān)系［15］。研究顯示HRT 作為圍絕經(jīng)期情緒障礙的治療手段之一，對(duì)輕度患者有一定效果［16-17］，但對(duì)較嚴(yán)重的情緒障礙大多數(shù)研究結(jié)果［18-19］。隨著2002年WHI 結(jié)果的發(fā)表，全世界對(duì)圍絕經(jīng)期情緒障礙的HRT 治療出現(xiàn)快速下滑，隨之而來的是抗抑郁處方藥的增加，Soares2003年對(duì)絕經(jīng)前后重度抑郁婦女使用西酞普蘭顯示，其緩解率達(dá)86.6%［20］，本研究在國內(nèi)外相關(guān)研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步觀察SSRIs和SNRIs 對(duì)此類患者臨床療效發(fā)現(xiàn)，兩類藥物在癥狀的改善上確實(shí)出現(xiàn)顯著效果，對(duì)兩者的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，SNRIs 對(duì)癥狀的改善更明顯。考慮這一結(jié)果主要與SSRIs和SNRIs 的藥理學(xué)特性不同有關(guān)［21］:舍曲林是SSRIs 類藥中抑制5-HT 的再攝取作用最強(qiáng)的藥物，升高神經(jīng)元突觸間隙5-HT 濃度發(fā)揮強(qiáng)大抗抑郁作用;SNRIs 代表藥物文拉法辛分子同時(shí)抑制NE和5-HT 再攝取，增加突觸間隙5-HT和NE 兩種抗抑郁相關(guān)遞質(zhì)的濃度，既改善抑郁癥狀，又改善了與NE 密切相關(guān)的注意力、軀體癥狀、焦慮癥狀，發(fā)揮雙重療效。兩類藥物通過以上不同機(jī)制改善了圍絕經(jīng)期情緒障礙患者因激素變化引起的焦慮、抑郁及各種軀體不適癥狀。

研究得出，SSRIs和SNRIs 均能顯著改善圍絕經(jīng)期情緒障礙，SNRIs 作用更全面，療效更顯著，為今后圍絕經(jīng)期情緒障礙的治療特別是較嚴(yán)重患者提供了新的治療選擇。

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