中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病34例臨床觀察

王明洲 朱秋實(shí) 邵浩平 吳小蘭

（甘肅省華亭煤業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院 平?jīng)?44100）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，在糖尿病人群中的發(fā)病率為20%～40%[1]。目前，隨著糖尿病患病率的增加，糖尿病腎臟疾病也日益增多，在西方國家，已成為導(dǎo)致慢性腎衰竭的最主要原因[2]。在我國，糖尿病腎病也成為導(dǎo)致終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）第二位的原因[3]。因此，對糖尿病腎病患者早期積極干預(yù)，防止其進(jìn)展惡化，對提高糖尿病腎病患者生活質(zhì)量、延長生存期至關(guān)重要[4]。我科應(yīng)用中藥自擬黃芪四物湯聯(lián)合纈沙坦等治療糖尿病腎病患者34例，療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來自2009年1月～2013年1月我院住院和門診就診的糖尿病腎病患者68例，隨機(jī)分為兩組。治療組34例，男21例，女13例；年齡44～68歲，平均（53.2±1.6）歲；糖尿病病程 7～22 年，平均（11.2±1.8）年。對照組34例，男19例，女15例；年齡 42～69 歲，平均（52.4±2.4）；病程 6～20 年，平均（10.8±3.6）年。兩組患者年齡、性別、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：按WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病[5]；糖尿病腎病診斷分期標(biāo)準(zhǔn)參照Mogensen標(biāo)準(zhǔn)[6]及王海燕《腎臟病學(xué)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均排除高血壓病、心力衰竭、發(fā)熱、感染、藥物等引起的腎臟損害或蛋白尿及其他原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病引起的尿蛋白增加和腎功能改變。

1.3 治療方法 所有病例均給予糖尿病教育，合理飲食 [糖尿病飲食，低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入按0.6～0.8 g/（kg·d）標(biāo)準(zhǔn)]，適當(dāng)運(yùn)動。對照組：根據(jù)病情采用口服降糖藥及胰島素控制血糖（年齡＜60歲，血肌酐正常者選用二甲雙胍、糖適平、拜糖平等或/和胰島素，年齡≥60歲或血肌酐升高者用胰島素或/和拜糖平）；同時口服纈沙坦80～240 mg/d，血壓＜130/80 mmHg，蛋白尿＞1.0 g/時，血壓控制應(yīng)＜125/75 mmHg，血壓仍不達(dá)標(biāo)時加服貝那普利10～20 mg/d 或/和氨氯地平 5～10 mg/d。LDL-C＞2.6 mmol/L時，口服辛伐他汀20 mg/d。治療組在對照組基礎(chǔ)上加服中藥黃芪四物湯：黃芪60 g、當(dāng)歸15 g、川芎12 g、熟地15 g、白芍12 g（均為我院中藥飲片），1劑/d，水煎分2次服。3個月為1個療程，連用2個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者均定期（3個月）檢測24h尿蛋白總量 、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BUN、SCr、HbA1c。FPG、2 hPG、BP每3天檢測1次，必要時檢測全天8次血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整降糖及降壓藥物。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.3軟件系統(tǒng)處理，數(shù)據(jù)采用（±S）表示。治療前后采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》糖尿病腎病證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，24 h尿蛋白定量恢復(fù)正常，血漿白蛋白升高。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白定量下降，血漿白蛋白無明顯變化。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善甚或加重，24 h尿蛋白定量升高，血漿白蛋白降低，腎功能惡化。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例

2.2 兩組患者治療前后24 h尿蛋白總量及血脂變化比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后24 h尿蛋白總量及血脂變化比較 （±S） mmol/L

表2 兩組患者治療前后24 h尿蛋白總量及血脂變化比較 （±S） mmol/L

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，P＜0.05。

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2.3 兩組患者治療前后 FPG、HbA1c、SCr、BUN變化比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后FPG、HbA1c、SCr、BUN變化比較 （±S）

表3 兩組患者治療前后FPG、HbA1c、SCr、BUN變化比較 （±S）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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3 討論

DN是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，DN的發(fā)生和發(fā)展是多因素綜合作用的結(jié)果，其中糖、脂代謝紊亂導(dǎo)致的腎臟血流動力學(xué)改變、細(xì)胞外基質(zhì)集聚等起重要作用。DN一旦進(jìn)入顯性蛋白尿期，則腎臟的損害不可逆轉(zhuǎn)，大多數(shù)患者GFR持續(xù)下降，其病理改變多表現(xiàn)為彌漫性腎小球硬化，多數(shù)患者合并有高血壓及視網(wǎng)膜病變。目前治療除有效控制血糖、血脂、血壓、調(diào)整腎血流動力學(xué)等措施外尚無確切有效的療法。因此，DN早期中西醫(yī)結(jié)合綜合控制對延緩病情進(jìn)展非常重要。

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”的范圍，初期以燥熱為主，病程日久，陰傷氣耗，氣陰兩虛，糖尿病腎病多見于病程較久的糖尿病患者。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣虛則血行無力，形成瘀血，久病入絡(luò)，形成腎絡(luò)瘀阻，故其病機(jī)特點(diǎn)為氣虛瘀阻。國醫(yī)大師張琪認(rèn)為，消渴腎病無論在哪一期均有瘀血癥，只是輕重不同而已[8]。筆者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用黃芪四物湯治療糖尿病腎病，注重中醫(yī)藥的多向性、多層面、多靶點(diǎn)的藥理特點(diǎn)，采用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的方法，達(dá)到標(biāo)本兼治。方中黃芪為主藥，益氣健脾，四物湯養(yǎng)血活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有以下幾方面的功效：（1）黃芪甲苷對體外培養(yǎng)的高糖刺激引起的足細(xì)胞黏附功能有明顯的保護(hù)作用，其機(jī)制可能是上調(diào)足細(xì)胞 α3、β1整合素 mRNA 表達(dá)[9]。（2）清除氧自由基，對缺氧-復(fù)氧損傷內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用。（3）增加胰島素敏感性和免疫調(diào)節(jié)作用，改善腎小球?yàn)V過屏障，延緩DN的進(jìn)展過程；（4）在降低血糖、降低高脂血癥、提高造血功能、促進(jìn)血漿蛋白合成、保護(hù)腎功能方面具有明顯療效[10]。另據(jù)國內(nèi)多項(xiàng)研究均證實(shí)黃芪具有降低尿蛋白排泄的作用，其減少尿蛋白排泄是保護(hù)腎功能的機(jī)制之一。四物湯養(yǎng)血活血，可抑制血小板聚集，促進(jìn)纖溶活性，降低血黏度，改善全身及腎臟局部微循環(huán)，調(diào)節(jié)腎臟血流動力學(xué)改變。全方具有降低蛋白尿、調(diào)整血壓、血糖、血脂等功效。纈沙坦、貝那普利通過對RAS系統(tǒng)的雙通道阻斷，既可降低血壓又可降低蛋白尿，二者均具有獨(dú)立于降壓作用之外的腎臟保護(hù)作用，再聯(lián)合控制血糖、調(diào)脂等措施對DN患者進(jìn)行綜合控制。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病，可以起到協(xié)同增效的作用，能有效改善患者臨床癥狀，減少尿蛋白排泄，降低血糖、血脂、血壓，從多層面、多靶點(diǎn)控制病情進(jìn)展，較單純西醫(yī)治療具有較理想的療效，值得臨床進(jìn)一步深入研究。

[1]廖二元,莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.1 448

[2]遲家敏.實(shí)用糖尿病學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.511

[3]梅長林,葉朝陽,戎殳.實(shí)用透析手冊[M].第 2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.2

[4]王宏平.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病70例觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2010,26(5):314-315

[5]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.779

[6]Mogensen CE,Schmitz A,Christensen CK.Comparative renal pathophysiology relevant to IDDM and NIDDM patients[J].Diabetes Metab Rev,1988,4(5):453-483

[7]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002.163-164

[8]朱辟疆,刁金囡.糖尿病腎病中西藥治療研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,14(3):189

[9]陳建國,桂定坤,牟利軍,等.黃芪甲苷對高糖刺激下的足細(xì)胞黏附功能的保護(hù)作用及機(jī)制[J].中華腎臟病雜志,2009,25(3):227-232

[10]余凌,李驚子,王海燕.黃芪、當(dāng)歸在腎臟疾病中的應(yīng)用及其機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2001,21(5):396-399