針刺對(duì)青光眼視神經(jīng)損害視覺誘發(fā)電位的影響

劉 江，孫 河，董霏雪，龐有慧

(1.哈爾濱242醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150066;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040;3.哈爾濱市中醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150076)

青光眼病人的視神經(jīng)損害由多種機(jī)制共同作用導(dǎo)致，它們能使視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，本研究觀察青光眼患者通過手術(shù)控制眼壓后，停止其他治療與進(jìn)行針刺的視神經(jīng)保護(hù)治療進(jìn)行對(duì)比，通過對(duì)其療效評(píng)價(jià)，研究針刺對(duì)青光眼視神經(jīng)保護(hù)的有效性及眼壓控制后視神經(jīng)保護(hù)治療的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例選取2008年10月～2011年10月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院和哈爾濱242醫(yī)院就診的青光眼患者。按應(yīng)診順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為兩組，即治療組20例(20只眼)，對(duì)照組20例(20只眼)。所有患者中男21例(21只眼)，女19例(19只眼)，年齡最小者41歲，最大者70歲，病程最短者1個(gè)月，最長者3年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合青光眼性視神經(jīng)萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn);②抗青光眼術(shù)后眼壓已控制1個(gè)月以上，無并發(fā)癥，眼壓在10～17 mmHg，波動(dòng)差值≤5 mmHg，視力 0.1 或以上;③瞳孔區(qū)屈光間質(zhì)透明，無其它眼底疾病;④無嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病;⑤患者知情同意，依從性好，能配合隨診患者。

1.3 治療方法

對(duì)照組停止其他治療，治療組行針刺治療。主穴:百會(huì)、球后、風(fēng)池、太陽、足三里。配穴:若視物模糊，心煩郁悶，口苦脅痛，頭暈?zāi)棵?，舌紅苔薄白，脈弦偏數(shù)，屬肝郁氣滯證，配太沖、行間，膻中、期門行瀉法;若視力減退，全身兼見頭痛健忘，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，苔薄白，脈澀，屬氣滯血瘀證，配血海、膈俞行瀉法;若視物昏矇，頭重眼脹，胸悶泛惡，納呆便稀，舌淡苔薄白或白膩，脈滑，屬痰濕內(nèi)蘊(yùn)證，配陰陵泉平補(bǔ)平瀉法;若視力漸降，視物昏矇，全身癥可見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌淡，苔薄白，脈細(xì)，屬肝腎不足證，配三陰交、太溪、肝俞、腎俞行平補(bǔ)平瀉手法。每日1次，每次40 min。治療6天休息1天，療程1個(gè)月。

1.4 療效觀察

治療組分別記錄治療前、治療后、觀察3個(gè)月后3個(gè)時(shí)間窗的視力、P－VEP。對(duì)照組從術(shù)后1個(gè)月開始記錄首次、2個(gè)月、5個(gè)月3個(gè)時(shí)間窗的視力、P－VEP。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。有效:視力提高2行以上(含2行，視力在0.1以下者以光感、手動(dòng)、數(shù)指和每增加0.02為1行計(jì)算)，VEP比治療前波幅升高，潛伏期縮短;無效:視力無改善或退步，VEP同治療前無改進(jìn)者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。所有計(jì)量資料均用±s(均值 ±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組視力變化分析

表1 兩組視力比較(±s)

表1 兩組視力比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪時(shí)治療組20 0.30 ±0.21 0.42 ±0.16 0.41 ±0.12對(duì)照組20 0.31 ±0.19 0.32 ±0.14 0.29 ±0.23

由表1可見，經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組中治療前與治療后比較 t=2.0327，P=0.0491(P ＜0.05);治療前與隨訪時(shí)比較 t=2.0339，P=0.0490(P ＜0.05);治療后與隨訪時(shí)比較t= －0.2236，P=0.8243(P ＞0.05)。對(duì)照組中治療前與治療后比較t=0.1895，P=0.8507(P＞0.05);治療前與隨訪時(shí)比較 t= －0.2998，P=0.7660(P＞0.05);治療后與隨訪時(shí)比較 t= －0.4983，P=0.6212(P＞0.05)。兩組組間治療前比較t=0.1579，P=0.8754(P ＞0.05);兩組治療后比較 t= －2.1035，P=0.0421(P ＜0.05);兩組隨訪時(shí)比較 t= －2.0687，P=0.0454(P ＜0.05)。

2.2 兩組視覺誘發(fā)電位情況比較

表2 兩組視覺誘發(fā)電位(VEP)潛伏時(shí)間(ms)比較(±s)

表2 兩組視覺誘發(fā)電位(VEP)潛伏時(shí)間(ms)比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪時(shí)治療組20 123.65 ±10.2 114.28 ±9.8 116.30 ±12.4對(duì)照組20 121.34 ±10.1 120.25 ±8.7 122.80 ±7.1

由表2可見，經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組中治療前與治療后比較 t= －2.9625，P=0.0052(P ＜0.01);治療前與隨訪時(shí)比較t= －2.0472，P=0.0476(P ＜0.05);治療后與隨訪時(shí)比較 t=0.5716，P=0.5710(P ＞0.05)。對(duì)照組中治療前與治療后比較t=－0.3657，P=0.7166(P＞0.05);治療前與隨訪時(shí)比較 t=0.5289，P=0.6000(P ＞0.05);治療后與隨訪時(shí)比較 t=1.0155，P=0.3163(P＞0.05)。兩組組間治療前比較t=－0.7197，P=0.4761(P ＞0.05);兩組治療后比較 t=2.0374，P=0.0486(P ＜0.05);兩組隨訪時(shí)比較 t=2.0344，P=0.0489(P ＜0.05)。

表3 視覺誘發(fā)電位(VEP)振幅(μv)比較(±s)

表3 視覺誘發(fā)電位(VEP)振幅(μv)比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪時(shí)治療組20 5.23 ±2.31 7.82 ±1.45 7.56 ±2.12對(duì)照組20 5.47 ±1.72 6.51 ±1.80 6.15 ±2.25

由表3可見，經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組中治療前與治療后比較 t=4.2469，P=0.0001(P ＜0.01);治療前與隨訪時(shí)比較t=3.3234，P=0.0020(P ＜0.01);治療后與隨訪時(shí)比較 t= －0.4527，P=0.6533(P ＞0.05)。對(duì)照組中治療前與治療后比較t=1.8681，P=0.0695(P＞0.05);治療前與隨訪時(shí)比較 t=1.0738，P=0.2897(P＞0.05);治療后與隨訪時(shí)比較 t=－0.5587，P=0.5796(P＞0.05)。兩組組間治療前比較 t=0.3727，P=0.7115(P ＞0.05);兩組治療后比較 t= －2.5346，P=0.0155(P ＜0.05);兩組隨訪時(shí)比較 t= －2.0397，P=0.0484(P ＜0.05)。

2.3 兩組療效分析

表4 兩組療效比較(例)

表4 中可知，治療組有效率55%，對(duì)照組有效率5%。經(jīng) χ2檢驗(yàn)，χ2=11.9048，P=0.0006(P ＜0.05)，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

青光眼是由多種因素引起的以進(jìn)行性視功能損害為特征的主要致盲眼病之一。作為不可逆致盲疾病，青光眼對(duì)人類的危害性日益突出。青光眼治療正在從傳統(tǒng)的降低眼壓模式中得到突破和發(fā)展，視神經(jīng)保護(hù)治療已成為全球21世紀(jì)研究青光眼的主要方向。本臨床研究結(jié)果顯示，針刺可以改善青光眼術(shù)后患者視力狀況、視神經(jīng)電活動(dòng)。治療組有效率為55%，對(duì)照組有效率為5%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明針刺對(duì)青光眼視神經(jīng)具有保護(hù)作用。

視覺誘發(fā)電位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在視覺感受器接受刺激后產(chǎn)生的生物電活動(dòng)。它主要反映視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以上的視覺電路功能，其中P波峰值、潛伏期時(shí)間的改變是反映視神經(jīng)功能狀態(tài)最為可靠和敏感的指標(biāo)。人眼青光眼視神經(jīng)損害在VEP上表現(xiàn)為振幅降低，峰潛值延長，青光眼視神經(jīng)損害越嚴(yán)重，VEP的改變也就越明顯。本研究正是依據(jù)相關(guān)理論及臨床研究結(jié)果［1－3］，從青光眼視神經(jīng)損害與視覺誘發(fā)電位的關(guān)系出發(fā)，選擇圖形視誘發(fā)電位作為觀測(cè)指標(biāo)，來研究針刺對(duì)青光眼術(shù)后的視神經(jīng)保護(hù)作用。

青光眼視神經(jīng)萎縮在中醫(yī)學(xué)屬“五風(fēng)障”范疇，晚期亦可屬于“青盲”、“視瞻昏渺”等范疇。多系七情郁結(jié)、憂愁忿怒、肝郁氣滯、氣郁化火，及風(fēng)、火、痰等導(dǎo)致氣血失和，氣機(jī)阻滯，目中玄府閉塞，致眼球內(nèi)氣血津液壅滯。病位主要在肝經(jīng)，涉及于脾、腎。病情可虛可實(shí)，常為虛實(shí)夾雜，故目前針刺治療多以清泄肝火、平肝熄風(fēng)、理氣通絡(luò)、活血利水、補(bǔ)益肝腎為主。

本研究中，選穴以百會(huì)、球后、風(fēng)池、太陽、足三里為主穴;肝郁氣滯配太沖、行間，膻中、期門行瀉法;氣滯血瘀配血海、膈俞行瀉法;痰濕內(nèi)蘊(yùn)配陰陵泉行平補(bǔ)平瀉法;肝腎不足配三陰交、太溪、肝俞、腎俞行平補(bǔ)平瀉手法。其中風(fēng)池為足少陽與陽維之會(huì)穴，活絡(luò)明目，主治目赤腫痛等目疾;百會(huì)位于督脈上，全身的陽氣順督脈向上走行達(dá)眼，所以針刺此穴位可以明目。太陽主治目疾，球后、太陽為經(jīng)外奇穴，都是眼周穴，對(duì)其針刺刺激可以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血使它們通暢加強(qiáng)，可使經(jīng)氣直達(dá)病所，為治療之要穴。足三里為足陽明胃經(jīng)之穴，為強(qiáng)壯保健要穴，具有通調(diào)胃腑氣機(jī)的作用。

肝郁氣滯配太沖、行間，膻中、期門行瀉法。行間、太沖、期門為足厥陰肝經(jīng)穴位，膻中穴為任脈之穴，配以上述各穴可疏肝解郁，助氣血運(yùn)行。氣滯血瘀配血海、膈俞行瀉法。血海為足太陰脾經(jīng)之穴位，膈俞為足太陽膀胱經(jīng)之穴位，還是八會(huì)穴之血會(huì)，針刺血海、膈俞有行氣活血之功，可使氣血暢達(dá)目系。痰濕內(nèi)蘊(yùn)配陰陵泉行平補(bǔ)平瀉法。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)的穴位，此穴有祛濕化痰之功效，多用于脾不運(yùn)化水濕之病癥。肝腎不足配三陰交、太溪、肝俞、腎俞行平補(bǔ)平瀉手法。腎俞亦位于足太陽膀胱經(jīng)，為腎之背俞穴，具有滋補(bǔ)腎陰的作用;三陰交為足太陰脾經(jīng)之穴，可調(diào)理肝脾胃，調(diào)補(bǔ)氣血，助目中脈絡(luò)氣血運(yùn)行;肝俞位于足太陽膀胱經(jīng)，具有疏肝明目的作用，主治目赤、目視不明、夜盲等目疾。肝俞、腎俞可滋養(yǎng)肝腎，而眼部病變起于肝經(jīng)涉及腎、脾，所以對(duì)肝俞、腎俞的治療可以利于肝腎的同時(shí)起到治療眼病的作用，補(bǔ)益腎精，以資生化之源。綜上所述，以上諸穴合用可以使經(jīng)絡(luò)通暢、氣血調(diào)和，使得正氣恢復(fù)以驅(qū)逐造成眼部疾病的不良邪氣。

針刺對(duì)青光眼術(shù)后的視神經(jīng)具有保護(hù)作用，其可能機(jī)理是:①對(duì)許多青光眼病人進(jìn)行針刺治療后發(fā)現(xiàn)，這些有視神經(jīng)萎縮的病人在治療后其視覺誘發(fā)電位有即時(shí)的反應(yīng)［4］，并且經(jīng)過多次治療這種反應(yīng)可以得到累計(jì)加強(qiáng)，治療時(shí)針刺對(duì)穴位的刺激可能同時(shí)產(chǎn)生對(duì)紋狀旁區(qū)的刺激，這種對(duì)視覺中樞的刺激能夠經(jīng)多次治療得到加強(qiáng)，視覺中樞的多次刺激使其生物電活性十分活躍，它的反應(yīng)促使了視神經(jīng)的生物電活性加強(qiáng)，經(jīng)歷了較長時(shí)間的針刺治療后，這種增強(qiáng)了的電信號(hào)促使了視神經(jīng)修復(fù)能力的增強(qiáng)，達(dá)到了治療青光眼保護(hù)視神經(jīng)的目的。②青光眼視神經(jīng)萎縮時(shí)一部分節(jié)細(xì)胞已經(jīng)凋亡，一部分則尚未完全凋亡，針刺可以修復(fù)和保護(hù)尚未完全凋亡的節(jié)細(xì)胞，從而對(duì)青光眼術(shù)后的視神經(jīng)起到保護(hù)作用。③孫河教授通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［5－6］研究了針刺對(duì)青光眼視神經(jīng)功能修復(fù)的機(jī)理，證實(shí)針刺能有效保護(hù)視神經(jīng)，其作用機(jī)制可能與減輕NO、對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞毒性作用、上調(diào)視網(wǎng)膜抗凋亡基因Bcl－xl和神經(jīng)營養(yǎng)因子BDNF的表達(dá)，減少興奮性氨基酸的毒性作用，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，提高視網(wǎng)膜血流灌注，從而阻滯神經(jīng)的逆行性或順性潰變，降低RGCs凋亡率，保護(hù)神經(jīng)元免于死亡。

本臨床研究證明:針刺對(duì)青光眼視神經(jīng)具有保護(hù)作用，為針刺治療青光眼視神經(jīng)萎縮提供了新的依據(jù)。本研究中因病例較少未能對(duì)辨證分型進(jìn)行組內(nèi)、組間的比較，有待今后工作中隨著病例的增加可以得到進(jìn)一步的完善。

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