針刺推拿結(jié)合療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

熊學(xué)瓊，李方遠(yuǎn)，錢俊輝△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610075)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一種常見的嚴(yán)重危害中老年人健康的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，以關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙，甚至關(guān)節(jié)腫大變形為臨床特征。至今尚無能治愈骨關(guān)節(jié)炎的特效方法。對(duì)于該病的治療建議，包括美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)院和歐洲風(fēng)濕病學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟出版的指南以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的指南，都是為了減輕疼痛和僵硬癥狀，維持或改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量［1－3］。國外的關(guān)于針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的Meta分析結(jié)果表明，無論是短期還是遠(yuǎn)期療效，針刺在減輕疼痛和改善關(guān)節(jié)功能上要優(yōu)于假針刺，而且針刺輔助治療效果在緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能上也優(yōu)于不加針刺的常規(guī)治療［4］。在國內(nèi)，針灸治療包括骨關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的關(guān)節(jié)病變已有數(shù)千年歷史，大量的臨床研究集中在針刺、電針、針刺配合中藥、溫針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練［5－7］，并且綜合療法的療效優(yōu)于單一療法。近年來筆者采用針刺推拿結(jié)合療法治療KOA，并設(shè)單純針刺組對(duì)照觀察，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

96例病人全部來自2009年9月～2013年10月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院推拿科門診病人，以隨機(jī)(數(shù)字表法)、單盲的方法按就診順序?qū)⒒颊叻譃獒樛平M和針刺組，各48例。針推組2～3周后由于時(shí)間關(guān)系脫落2例，針刺組1～2周后由于懼怕針刺脫落3例，最終91例完成觀察。其中男40例，女51例，年齡53～80歲，病程6個(gè)月～12年。兩組一般資料對(duì)比見表1，兩組關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度及疼痛強(qiáng)度對(duì)比見表2、表3，分別經(jīng)卡方分析、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組資料基線一致具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)院(ACR)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］:①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細(xì)胞＜2000個(gè)/ml;④年齡≥40歲;⑤晨僵≤30 min;⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。具備以上①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥者即可診斷為KOA。

Kellgren－Lawrence(K － L)分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［9］:0級(jí):正常;Ⅰ級(jí):關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄，可能有骨贅;Ⅱ級(jí):關(guān)節(jié)間隙正?；蚩梢瑟M窄，有明確的骨贅;Ⅲ級(jí):關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，軟骨下骨有部分硬化，中度骨贅，可能有畸形;Ⅳ級(jí):巨大骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，軟骨下骨嚴(yán)重硬化及關(guān)節(jié)明確的畸形。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥50歲;②符合KL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅲ級(jí);③入選前1周內(nèi)未服用影響本試驗(yàn)觀察的藥物，如非甾體抗炎藥、甾體抗炎藥、免疫抑制劑等;④知情同意，自愿受試者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①X線攝片屬于K－L分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ級(jí)者;②重疊其他風(fēng)濕病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病者;③有嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病者;④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

2 治療方法

2.1 針推組

采用針刺結(jié)合推拿的治療方案。針刺取穴:內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里。操作方法:病人取仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，用華佗牌一次性毫針(0.30 mm×30 mm)針刺，行平補(bǔ)平瀉手法，加TDP照射，留針30 min。取針后進(jìn)行推拿治療，手法與步驟如下:①病人取仰臥位，醫(yī)者在患肢前面(以股四頭肌及髕骨周圍為重點(diǎn))從上到下依次操作拿法、掌揉法、滾法各5遍;拇指點(diǎn)揉血海、梁丘、鶴頂、膝眼、陽陵泉、陰陵泉、膝關(guān)、曲泉、足三里、蠡溝、太溪、太沖各半分;上下左右推撥髕骨、研磨髕骨(輕柔)、提拉髕骨各3～5遍;再搖、內(nèi)旋、外旋、屈伸膝關(guān)節(jié);擦熱膝關(guān)節(jié)前面四周。②病人取俯臥位，醫(yī)者在患肢后面從上至下依次施行拿法、揉法、滾法各3遍;彈撥膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶附著處及委中穴;屈伸小腿3遍，擊打患肢3遍結(jié)束手法治療。

2.2 針刺組

只采用針刺治療方案，取穴及針刺方法同針推組，加TDP照射，留針30 min。

兩組治療均為每周5次，連續(xù)治療4周20次后評(píng)定療效。

3 療效觀察

3.1 疼痛強(qiáng)度

采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)［10］，具體方法是在白紙上畫一線段，長(zhǎng)10 cm，左端點(diǎn)為0，為“無痛”，右端點(diǎn)為10 cm，為“無法忍受的痛”。讓患者根據(jù)自己所感受的疼痛強(qiáng)度，在線段上點(diǎn)上一點(diǎn)，表示感知到的疼痛強(qiáng)度。從左端起點(diǎn)至點(diǎn)點(diǎn)處距離的長(zhǎng)度為疼痛的強(qiáng)度。

3.2 骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度

采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index，WOMAC)［11］。WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)是由加拿大的Bellamy等發(fā)展的專門針對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)炎的自測(cè)評(píng)分系統(tǒng)，自1998年出版以來，因其具有客觀的可靠性、有效性和敏感性，被廣泛應(yīng)用于研究骨關(guān)節(jié)炎的評(píng)估中［12－13］。量表根據(jù)患者相關(guān)癥狀及體征來評(píng)估其關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度，從疼痛、晨僵和關(guān)節(jié)功能(日?；顒?dòng)的難度)3大方面來評(píng)估，總共有24個(gè)項(xiàng)目，其中疼痛5項(xiàng)、晨僵2項(xiàng)、日?；顒?dòng)17項(xiàng)，使用VAS尺度計(jì)分，總指數(shù)越高表示骨關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重。根據(jù)WOMAC指數(shù)總積分判斷骨關(guān)節(jié)炎的輕重程度，具體標(biāo)準(zhǔn)為:輕度 ＜80，中度80 ～120，重度 ＞120。

3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)WOMAC評(píng)分，按照尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù)=［(治療前評(píng)分－治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分］×100%。痊愈:療效指數(shù)≥80%;顯效:療效指數(shù)≥50%，且＜80%;有效:療效指數(shù)≥25%，且＜50%;無效:療效指數(shù)＜25%。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)等級(jí)資料的比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

4.1 兩組疼痛視覺模擬評(píng)分VAS比較

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 治療前 治療后針推組46 7.53 ±1.91 2.94 ±1.75針刺組45 7.49 ±1.87 4.56 ±1.68

從表2 可知，治療前兩組比較t=0.025，P ＞0.05;針推組治療后與治療前相比t=3.658，P＜0.01;針刺組治療后與治療前比較 t=2.241，P＜0.05?？梢娭委熀髢山MVAS評(píng)分均較治療前明顯下降;治療后針推組VAS評(píng)分比針刺組下降更明顯，兩組相比差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.019，P ＜0.05)。

4.2 兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較

表3 兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)對(duì)比(±s，分)

表3 兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)對(duì)比(±s，分)

項(xiàng)目 針推組(n=46)針刺組(n=45)治療前 治療后 治療前 治療后疼痛16.79 ±3.16 4.22 ±1.03 17.31 ±3.54 7.11 ±1.25僵硬 7.25 ±2.08 3.56 ±1.10 7.54 ±2.11 5.74 ±1.13功能 65.49 ±9.67 26.53 ±11.25 66.35 ±9.34 42.47 ±11.58總分 89.53 ±12.74 34.52 ±14.63 91.20 ±12.46 55.32 ±15.24

從表3可知，治療前兩組比較t=0.088，P＞0.05;治療后兩組比較t=2.157，P＜0.05;治療后兩組疼痛方面比較，t=2.364，P ＜0.05;僵便方面比較，t=2.182，P ＜0.05;功能方面比較 t=2.152，P ＜0.05。治療后兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)總分及其疼痛、僵硬、功能評(píng)分均較治療前明顯降低(P＜0.01或P＜0.05)，除針刺組僵硬評(píng)分治療前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。且這些變化針推組與針刺組相比具有顯著性差異(P ＜0.05)。

4.3 兩組總體療效比較

表4 兩組患者總體療效比較 (例)

從表4可知，兩組療效相比具有顯著性差異(u=2.921，P ＜ 0.01)，針刺推拿結(jié)合療法明顯優(yōu)于針刺法。

5 討論

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是指在力學(xué)因素和生物學(xué)因素的共同作用下導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨下骨三者降解和合成失衡的一種慢性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾病，多累及負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，因此作為全身負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的最常見部位。OA的發(fā)病率隨年齡而增加，且女性多于男性。OA的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、代謝障礙以及遺傳等因素有關(guān)。其病理變化包括關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等，其中以軟骨的退變以及骨質(zhì)增生為核心。對(duì)于早、中期患者施行保守治療為主，包括非藥物療法和藥物療法;對(duì)于晚期嚴(yán)重患者臨床治療多采用截骨與關(guān)節(jié)置換等手術(shù)。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“痹證”、“骨痹”范疇?！端貑枴け哉摗份d:“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！薄稄埵厢t(yī)通·諸痛門·膝痛》云:“膝者筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！币虼吮静俦咎摌?biāo)實(shí)之癥，肝腎虧損、精血不足、筋骨衰憊為其本;風(fēng)寒濕外邪侵襲、痹阻氣血經(jīng)絡(luò)為其標(biāo)。因?yàn)楦沃鹘钅I主骨，筋骨相連互相為用，肝藏血腎藏精，精血同源互相為補(bǔ)，若肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養(yǎng)，不榮而痛;正氣虛于內(nèi)，風(fēng)寒濕等外邪乘虛而入，滯留筋骨關(guān)節(jié)，經(jīng)脈氣血痹阻不通，不通則痛，久而成痹。治療方面，長(zhǎng)久以來本著腎主骨理論，多從腎論治，強(qiáng)調(diào)骨病治骨。然而膝關(guān)節(jié)的筋、骨、肉緊密相連，是一個(gè)整體，有學(xué)者［14］認(rèn)為，筋指緊密連接于骨關(guān)節(jié)的一部分組織，和關(guān)節(jié)囊、滑膜、肌腱、韌帶、肌筋膜、軟骨和椎間盤等組織相關(guān)。而筋的重要作用，中醫(yī)古籍中早有論述，《素問·痿論》載:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。臨床上膝骨關(guān)節(jié)炎在發(fā)展過程中有筋痹(早期)、骨痹(中晚期)輕重之別，正如《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》所云:“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。以及《素問·痹論》所載:“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒?！惫视袑W(xué)者提出膝骨性關(guān)節(jié)炎從肝脾論治，柔肝(疏肝、養(yǎng)肝)健脾(健脾、補(bǔ)脾)，從筋論治［15－16］;筋骨并重，以筋為主［17］。肝主筋，腎主骨，脾主肌肉四肢，筆者主張從肝脾腎論治，筋骨肉并重。

首先針刺推拿所取穴位:內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂屬于局部近取，以疏筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié);陽陵泉(筋之會(huì)，足少陽膽經(jīng)之合)、膝關(guān)、曲泉(足厥陰肝經(jīng)之合)、蠡溝(足厥陰肝經(jīng)之絡(luò))、太沖(足厥陰肝經(jīng)之原)等以調(diào)理肝脈經(jīng)氣、養(yǎng)肝柔筋;血海為足太陰脈氣所發(fā)，氣血?dú)w聚之海(《甲乙經(jīng)》)、陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴、梁丘屬胃經(jīng)郄穴、足三里是足陽明胃經(jīng)合穴，共奏健脾行氣、運(yùn)化水濕及補(bǔ)脾益氣、化生氣血之效;太溪屬腎經(jīng)原穴，具有補(bǔ)腎益精之效。其次推拿所用拿、揉、滾、彈撥等理筋手法及活動(dòng)關(guān)節(jié)類手法，以理筋展筋、緩解肌肉痙攣、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、行氣活血止痛，從而改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。結(jié)果顯示:兩組均取得明顯的臨床療效，且針推組明顯優(yōu)于針刺組(P＜0.01);兩種療法均能顯著降低患者VAS評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)總分及其疼痛、僵硬、功能評(píng)分，這些變化針推組與針刺組相比具有顯著性差異(P＜0.05)。針刺推拿結(jié)合療法、針刺療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切，且針刺推拿結(jié)合療法的療效明顯優(yōu)于針刺法，尤其在止痛和改善關(guān)節(jié)僵硬、功能方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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