早期經(jīng)皮穴位電刺激結(jié)合康復(fù)宣教對腦卒中后抑郁發(fā)生率的影響*

王勇軍，何 佳，張義敏，高 強，孫長城，杜金剛，趙建國

(1.天津市人民醫(yī)院天津市康復(fù)醫(yī)學研究所，天津300121;2.天津中醫(yī)藥大學，天津300193;3.甘肅涇川縣人民醫(yī)院，甘肅涇川744300 4.山東泰安市中心醫(yī)院，山東泰安271000;5.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300193)

卒中后抑郁(Post Stroke Depression，PSD)是腦血管病常見的并發(fā)癥之一，是繼發(fā)于腦卒中后的一種情感精神障礙狀態(tài)，臨床以情緒控制能力差、興趣減退為主要表現(xiàn)［1］。在人類壽命的增加、老齡化日趨嚴重的社會，腦血管發(fā)病率增加，且趨于年輕化，卒中后抑郁的發(fā)病率亦隨之上升，其患病率一般是30% ～35%［2］。目前，卒中后抑郁除抗抑郁藥物治療外，針刺治療越來越多地被臨床醫(yī)師和患者所接受，由于卒中后抑郁來源于復(fù)雜的社會、心理和神經(jīng)生物等因素，所以單靠一種治療很難達到理想的效果。本研究采用中醫(yī)“治未病”的原則，并在腦卒中康復(fù)早期介入穴位電刺激、宣教相結(jié)合的傳統(tǒng)醫(yī)學和康復(fù)醫(yī)學的方法來預(yù)防卒中后抑郁，臨床報道鮮見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集2010年4月～2013年10月在山東泰安中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、天津市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科和神經(jīng)內(nèi)科以及對口支援單位甘肅省涇川縣人民醫(yī)院診斷為腦卒中早期腦卒中患者180例，應(yīng)用SAS軟件由計算機產(chǎn)生隨機排列表的方法進行隨機化分組，分為3組即結(jié)合組、經(jīng)皮組、對照組各60例。腦卒中診斷標準均按1995年10月中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點，具體符合腦梗死和腦出血的診斷標準，并通過顱腦CT掃描或核磁共振檢查證實。并根據(jù)《中國神經(jīng)疾病診斷標準與案例》制定的Hamilton抑郁量表(HAMD)記分方法證實入選時均未患有抑郁癥。結(jié)合組60例中，腦出血24例，腦梗死36例;經(jīng)皮組60例中，腦出血12例，腦梗死48例;對照組60例中，腦出血15例，腦梗死45例。3組的性別、年齡、病程分布如表1所示。經(jīng)統(tǒng)計學分析，各組患者在年齡、性別、病程方面差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

表1 3組患者的性別、年齡、病程分級分布情況

1.2 納入標準

①首次發(fā)病，經(jīng)過頭顱CT或者MRI檢查，確診為急性腦梗死、腦出血灶患者，病程在30天內(nèi)，HAMD評分小于7分;②年齡在40～70歲之間，性別不限;③患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，檢查合作，無明顯失語、嚴重認知障礙，能理解量表內(nèi)容并配合治療;④無嚴重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病或全身衰竭者;⑤未進行抗抑郁藥物治療;⑥無電刺激禁忌證。

1.3 排除標準

①入組前兩周內(nèi)使用過抗抑郁劑或已接受對腦卒中后抑郁的有關(guān)治療，影響療效判斷者，合并其他精神障礙;②有藥物濫用史;③妊娠或哺乳期婦女;④存在認知障礙患者，檢查不合作，或伴血管性癡呆患者，或有嚴重運動性失語或感覺性失語的患者;⑤既往有腦梗死或者腦出血的病史或肢體功能障礙史，合并嚴重心、肝、腎、肺、造血系統(tǒng)等功能損害;⑥不配合治療，依從性較差者;⑦電刺激禁忌證者，如使用植入式電子裝置(如心臟起搏器)的患者。

1.4 評定方法

根據(jù)心理測驗標準化要求，采用十七項版本的漢密爾頓(Hamilton，HAMD)抑郁量表對兩組進行治療前后評定，治療前后分別進行HAMD評分?？偡郑?分:正常;總分在7～17分:可能有抑郁癥;總分在18～24分:肯定有抑郁癥。輕度抑郁:HAMD≥20分;中度抑郁:HAMD≥27;重度抑郁:HAMD≥35。根據(jù)第2次評測結(jié)果計算兩組患者PSD的發(fā)生率。評定人員為培訓后的康復(fù)主治醫(yī)師2位，分數(shù)為兩位醫(yī)師的平均分。

1.5 治療方法

3組患者均進行腦卒中常規(guī)治療。

經(jīng)皮組(經(jīng)皮穴位電刺激組):選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司華佗牌SZ－II型電子低頻針灸儀，波形為非對稱雙向脈沖波，采用疏密波，頻率取2/100 Hz，波寬0.2 ms，強度為10 mA～50 mA;選取雙側(cè)太沖、足三里、內(nèi)關(guān)、百會及神庭，分別貼上電極片。每次治療30 min，每日1次，連續(xù)治療21天。

結(jié)合組:在行上述經(jīng)皮電刺激治療方法外加上康復(fù)宣教的基礎(chǔ)。宣教內(nèi)容為:①通俗地向患者講解腦卒中的病因、發(fā)病機制、治療方案以及預(yù)后，鼓勵其樹立信心，積極配合治療;②通過案例告知患者易加重腦卒中病情的常見原因，使患者有目的性的預(yù)防病情加重;③對患者及家屬介紹日常生活飲食注意事項，對患者進行心理疏導(dǎo)，鼓勵其傾吐內(nèi)心痛苦與煩惱，加強積極暗示，并對患者日常生活中表現(xiàn)出來的好的行為和積極情緒及時給予表揚和鼓勵［3］。每周3次，每次20 min，共計3周。

對照組:腦卒中常規(guī)治療21天。

1.6 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)輸入計算機經(jīng)SPSS13.0進行四格表卡方檢驗。

2 結(jié)果

經(jīng)HAMD評定，治療后結(jié)合組60例患者中，輕度抑郁3例，中度抑郁2例，重度抑郁0例，PSD發(fā)生率為8.0%。經(jīng)皮組60例中，輕度抑郁4例，中度抑郁5例，重度抑郁1例，PSD發(fā)生率為16.7%;對照組60例患者中，輕度抑郁9例，中度抑郁8例，重度抑郁5例，PSD發(fā)生率為36.7%。結(jié)合組與經(jīng)皮組、對照組比較，以及經(jīng)皮組與對照組比較PSD的發(fā)病率差異均有顯著性意義(P＜0.01)。見表2。

表2 3組腦卒中患者治療后PSD發(fā)生率對照表 例(%)

3 討論

腦卒中后抑郁是因社會心理、神經(jīng)生物等因素，出現(xiàn)情緒低落、憂思悲哀、肝氣郁結(jié)不得疏泄而致?。?］。當代中醫(yī)學者認為，飲食、勞倦、情志以及氣陰虧虛所致的肝、腎、脾、心等臟腑功能失調(diào)是卒中后抑郁發(fā)病的生物學機制，情志內(nèi)傷導(dǎo)致肝郁氣滯、心脾兩虛是中風后郁證發(fā)病的社會心理因素機制。另外，當代中醫(yī)也認識到腦卒中后抑郁和抑郁癥在病因病機、病位癥狀程度上均存在差異，在各階段的中醫(yī)治療重點不盡相同［5］。本研究選取具有舒肝調(diào)神健脾功能的穴位，如太沖為肝經(jīng)原穴，有舒肝理氣、通絡(luò)活血之功;足三里為胃經(jīng)合穴，有健脾和胃、扶本固元之功;內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會穴之一，有寧心安神之功;百會、神庭為督脈穴位，位于頭部，有調(diào)神醒腦之功。在上述穴位進行低頻電刺激，并結(jié)合宣教，卒中后抑郁發(fā)生率明顯降低。卒中后抑郁的預(yù)防和治療，針刺因其療效好和副作用少的特點，逐漸被臨床醫(yī)師和患者所接受。低頻電刺激可以通過穴位而發(fā)生類似針灸的作用［3，6，7］。低頻電刺激穴位可以通過“調(diào)氣”和“治神”而疏通所屬經(jīng)絡(luò)、臟腑，產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。

Saltert［8］認為腦卒中發(fā)病30天以內(nèi)開展的康復(fù)為早期康復(fù)，康復(fù)介入越早，患者的越能得到良好的生活質(zhì)量，這和中醫(yī)的“治未病”在某種意義上是相同的?！爸挝床　彼枷?，就是采取預(yù)防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展的方法。其主要內(nèi)容包括“未病先防”、“已病防變”、“已變防漸”等3個方面的內(nèi)容。早期介入預(yù)防，早期對患者進行康復(fù)宣教，促進患者的生活起居順應(yīng)自然，達到形神合一的自然狀態(tài)，防止病變部位由肝及心、脾、腎，進而影響到五臟，幫助患者恢復(fù)健康，有效降低患者發(fā)病率［9］;同時，康復(fù)宣教能夠轉(zhuǎn)變患者不良認知，改善不良情緒，促使患者盡快緩解癥狀，促進其人格成長發(fā)展。積極面對疾病，樹立自信心，主動配合治療，促進神經(jīng)功能的康復(fù)。符合生物－社會－心理模式。可能通過神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫等途徑調(diào)動機體的潛能，緩解心理應(yīng)激源的沖擊，能消除患者的負性情緒，喚起患者積極的因素應(yīng)對疾病機制［10］，從而達到預(yù)防卒中抑郁的發(fā)生。

西醫(yī)目前多數(shù)學者認為腦卒中后抑郁與神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常有關(guān)，是病灶破壞了去甲腎上腺素能(NE)和5－羥色胺(5－HT)神經(jīng)元及其通路，使這兩種遞質(zhì)低下而致抑郁。近年來研究結(jié)果顯示:有學者證實針刺治療能夠改善腦血流，加快受損腦組織的修復(fù)，促進腦5－羥色胺和脊髓內(nèi)去甲腎上腺素的大量釋放，進一步促進神經(jīng)功能的康復(fù)［11］;穴位電刺激能顯著地降低血漿內(nèi)皮素和升高血漿降鈣素基因相關(guān)肽，直接減輕內(nèi)皮素的組織損傷作用，增加血漿降鈣素基因相關(guān)肽對組織的保護作用［12－14］，達到預(yù)防和治療卒中后抑郁的目的。從另一個角度講，低頻電刺激能刺激傳入神經(jīng)纖維，經(jīng)脊髓投射到高級中樞，促進額葉、頂葉及顳葉激活，不同頻率電刺激可能激活不同的神經(jīng)通路。有研究表明，經(jīng)過低頻直流電刺激治療后，患側(cè)腦區(qū)對健側(cè)腦區(qū)的依賴性逐漸減弱，提示患者運動皮質(zhì)功能發(fā)生了重組［15］。

采用低頻穴位電刺激的方法，有可能模擬穴區(qū)針刺作用，早期介入治療，結(jié)合康復(fù)宣教，無創(chuàng)而且安全。但本研究樣本量相對較小，缺乏回訪，在卒中抑郁癥的療效評定的客觀性上還有待進一步研究觀察。

［1］Youn JI，Sung KK，Song BK，et al.Effects of Electro－ Acupuncture Therapy on Post－Stroke Depression in Patients with Different Degrees of Motor Function Impairments:a Pilot Study［J］.Journal of physical therapy science，2013，25:725 －728

［2］李震宇，華啟海，閻興洲，等.針刺對腦卒中后抑郁發(fā)生率的影響［J］.中華全科醫(yī)學，2012，10(7):1111 －1112

［3］勞景茂.穴位低頻電刺激促進腹部手術(shù)后胃腸蠕動功能［J］.廣西醫(yī)學，2012(1):51－52

［4］張建泉，劉正芳，陳坤.針刺治療腦卒中后抑郁穴位選擇文獻研究［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013(6):9 －10

［5］崔倩倩，蔡圣朝，曹云燕，等.針刺治療卒中后抑郁的研究進展［J］.針灸臨床雜志，2013，29(6):82 －85

［6］高明慧，馮曉珍，李利紅，等.低頻脈沖穴位電刺激配合冰刺激治療腦卒中后吞咽功能障礙臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2013(3):196－197

［7］王勇軍，黃力平，田強，等.長期神經(jīng)肌肉電刺激訓練干預(yù)中年女性腹部肥胖的隨機對照研究［J］.中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2008，23(1):26－29

［8］Saltert K.Impact of early VII delayed admission to rehabilitation Oil functional outcomem in persOllS with sUnoke［J］.J Rehabil Med，2006，38(2):113 －117

［9］李佳平.“治未病”思想在腦卒中后抑郁的臨床療效觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2013(8):91－91

［10］張曉鈺，桑德春，季淑鳳.早期系統(tǒng)心理－康復(fù)干預(yù)對腦卒中后抑郁患者功能預(yù)后的影響［J］.醫(yī)學研究雜志，2010(1):88－90

［11］燕鐵斌.神經(jīng)電生理手段在研究低頻電刺激對腦可塑性影響中的應(yīng)用［J］.中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2009(9):771－772

［12］貢瑾，曹智剛.頭部穴區(qū)經(jīng)皮神經(jīng)功能電刺激治療腦卒中后抑郁［J］.實用醫(yī)學雜志，2006，22(19):2256 －2257

［13］高明慧，馮曉珍，李利紅，等.低頻脈沖穴位電刺激配合冰刺激治療腦卒中后吞咽功能障礙臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2013(3):196－197

［14］王相明，侯瑩，李文.低頻電刺激治療卒中后面癱的療效觀察［J］.中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2009(3):233 －235

［15］劉定華，劉冬柏，洪珊珊，等.低頻脈沖電刺激對腦卒中患者靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡(luò)連接的影響［J］.中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志，2012，34(11):821－824