麥粒灸輔助治療進(jìn)展期胃癌回顧性分析*

楊一玲，關(guān) 玲

(中國人民解放軍總醫(yī)院，北京100853)

胃癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，居惡性腫瘤死因的第2位。我國早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率僅占1.5% ～4.7%，絕大多數(shù)為進(jìn)展期胃癌，而進(jìn)展期胃癌的手術(shù)切除率低，獲得根治性切除的比例更少［1］。如何提高此類病人的治療效果，是中西醫(yī)共同關(guān)注的問題。已有資料證實(shí)［2－3］，中藥在胃癌的治療方面有抑瘤、調(diào)節(jié)免疫、延長帶瘤生存期、提高生活質(zhì)量和減輕化療毒副反應(yīng)等作用，但目前尚無針灸療法干預(yù)進(jìn)展期胃癌的臨床研究。本項(xiàng)目在以往治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上［4］，采用麥粒灸輔助常規(guī)西醫(yī)療法治療進(jìn)展期胃癌，對(duì)50例患者的療效進(jìn)行回顧性分析，旨在探尋胃癌的綜合治療方法?，F(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者來自2007年4月1日～2011年4月1日期間在中國人民解放軍總醫(yī)院針灸科門診就診的進(jìn)展期胃癌患者。全部患者均在本院普外科行手術(shù)治療，病理學(xué)檢查診斷明確，治療前1周經(jīng)血常規(guī)、肝腎功能檢測及心電圖檢查無明顯異常。經(jīng)KPS評(píng)分≥60分，預(yù)計(jì)生存期≥3月。

患者資料分析:男性27例，女性23例，年齡最小31歲，最大76歲之間。腫瘤部位:賁門部17例，胃體13例，胃竇(靠近小彎處、幽門管)各10例。組織類型:常見型有40例，其中乳頭狀腺癌8例，管狀腺癌11例，黏液腺癌6例，印戒細(xì)胞癌5例，低分化腺癌10例;特殊類型有10例，其中鱗腺癌3例、未分化癌3例及不能分類癌4例。手術(shù)方式:D1切除18例，D2切除32例。術(shù)后根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM標(biāo)準(zhǔn)分期:T3N1M0ⅢA期12例，T2N2M0ⅢA期6例，T4N0M0ⅢA期8例，T3N2M0ⅢB期10例，T2N3M0Ⅳ期6例，T4N1M0Ⅳ期3例，T4N2M0Ⅳ期3例，T4N2M0Ⅳ期2例。入組時(shí)化療結(jié)束者11例，未接受化療者3例，艾灸同時(shí)化療者36例。所有資料數(shù)據(jù)分析截止至2012年12月31日。所有患者除直接灸治療外，均未配合中藥治療。

1.2 治療方法

材料:艾絨。取穴:按中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)(GB 12346－90)經(jīng)穴部位(國家技術(shù)監(jiān)督局1990年發(fā)布，1991年實(shí)施)取患者雙側(cè)足三里、胃俞治療。操作方法:將艾絨做成麥粒大小的圓錐狀，置于所選穴位上，用線香點(diǎn)燃，待患者自覺局部灼痛時(shí)快速按滅，在艾灰上再放第二壯。每穴連灸9壯。療程:每日治療1次，3月后改隔日1次。治療期間，患者繼續(xù)接受西醫(yī)常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀 記錄初次就診患者的臨床癥狀包括乏力、惡心、腹脹及術(shù)后切口疼痛、飲食、睡眠等方面內(nèi)容。1個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行癥狀變化的比較觀察。

1.3.2 生活質(zhì)量 對(duì)初次就診患者進(jìn)行歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量問卷(The European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ － C30)評(píng)分［5－6］，1 個(gè)月后進(jìn)行再次評(píng)估。

1.3.3 起效時(shí)間 起效時(shí)間是指患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)的時(shí)間和(或)化驗(yàn)指標(biāo)好轉(zhuǎn)時(shí)間。所有患者通過電話隨訪記錄起效時(shí)間。

1.3.4 生存時(shí)間 所有病例隨訪至本次研究截止時(shí)間，即2012年12月30日。因胃癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者死亡作為終點(diǎn)事件，其它原因死亡和隨訪結(jié)束作為截尾處理，生存時(shí)間從該患者手術(shù)日算起，以mo(月)為測度單位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

表1 進(jìn)展期胃癌患者艾灸1月時(shí)消化系統(tǒng)癥狀變化 例(%，n=50)

由表1可知患者門診就診時(shí)的臨床癥狀如乏力、睡眠差以及消化系統(tǒng)的惡心、腹脹、飲食減少等癥狀，經(jīng)直接灸治療1個(gè)月后有顯著好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。

2.2 生活質(zhì)量

由表2可知患者的軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)等功能方面在治療前后無顯著差異，但在總體健康狀況評(píng)分有明顯提高(P＜0.05)，疲倦、失眠以及消化系統(tǒng)癥狀等多項(xiàng)指標(biāo)有所轉(zhuǎn)(P＜0.05)。

2.3 依從性及起效時(shí)間

隨訪過程中主要通過門診隨訪、電話回訪等途徑記錄患者的治療時(shí)間及自覺癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間見圖1、圖2。由圖1可知，50例患者中大部分患者堅(jiān)持艾灸治療時(shí)間為6個(gè)月及以上;由圖2可知，患者接受直接灸治療后自覺癥狀緩解即起效時(shí)間為7～14天。

2.4 生存描述

所有病例均隨訪至本次研究截止時(shí)間，即2012年12月30日。記錄生存例數(shù)及中位生存時(shí)間見表3。

表2 治療前后EORTC(QLQ－C30)評(píng)分變化分析(±s，℃，n=30)

表2 治療前后EORTC(QLQ－C30)評(píng)分變化分析(±s，℃，n=30)

注:與灸前比較，▲P ＜0.05。

項(xiàng)目 灸前 灸后P軀體功能12.37 ±1.18 12.10 ±1.30 0.154角色功能 5.74 ±1.63 5.58 ±1.44 0.193情緒功能 13.13 ±2.28 12.97 ±1.65 0.189認(rèn)知功能 6.83 ±0.92 6.65 ±1.12 0.124社會(huì)功能 6.03 ±1.55 5.78 ±1.89 0.172總體健康狀況評(píng)分 4.29±1.34 4.84±1.16▲ 0.013疲倦 3.45 ±0.57 3.02 ±0.64▲ 0.030惡心與嘔吐 7.27±0.91 6.82±1.20▲ 0.021難以睡眠 3.47±0.63 3.03±0.65▲ 0.025氣促 3.57 ±0.48 3.58 ±0.44 0.569疼痛 1.54 ±0.82 1.48 ±0.68 0.444缺乏食欲 3.57±0.50 3.08±0.57▲ 0.017便秘 4.27 ±0.46 3.56 ±0.66▲ 0.006腹瀉 4.60 ±0.41 3.78 ±0.42▲ 0.003經(jīng)濟(jì)困難1.97 ±0.82 2.01 ±0.80 0.482

表3 艾灸治療前后生存分析

圖1 直接灸治療患者的依從性分析

3 典型病例

圖2 直接灸治療前后起效時(shí)間分析

許某某，男，60歲，河北承德人。2008年1月因胃部隱痛不適在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，初步診斷為“胃炎”，行胃鏡檢查提示“胃賁門小彎側(cè)病變”，遂于2008年4月30在我院普外科行全胃切除術(shù)，術(shù)中可見癌腫侵犯漿膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理診斷為:中低分化腺癌，胃小彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。術(shù)后兩周在我院使用奧沙利鉑聯(lián)合卡培他汀(希羅達(dá))化療。2008年5月23日在我科就診，初診時(shí)癥狀:胸骨下疼痛不適，納差，腹瀉，神疲乏力，畏寒明顯，時(shí)有頭暈，面色黧黑，體重為60 kg。KPS評(píng)分65分。治療取穴:雙側(cè)足三里、胃俞(具體操作略)。第1次在門診治療后掌握艾灸技術(shù)回家自行治療。期間堅(jiān)持行規(guī)律化療。2008年6月30日復(fù)診，訴胃脘部疼痛癥狀消失，但仍有乏力且伴有惡心、腹瀉等癥狀(考慮與化療后副反應(yīng)有關(guān))，目前每日可少量進(jìn)食4～5次。穴位無偏移，告知其可加大艾炷。體重為60 kg，KPS評(píng)分74分。2008年12月3日復(fù)診，訴因天氣寒冷近1月未規(guī)律治療。告知其應(yīng)堅(jiān)持治療，目前已治療6個(gè)月，可改為隔日治療1次，灸治背部胃俞穴。此外患者訴體力較前好轉(zhuǎn)，畏寒癥狀消失，每日規(guī)律進(jìn)食4～5次，無腹瀉癥狀。體重為62 kg，KPS評(píng)分78分。2009年10月門診復(fù)診，患者目前精神體力較好，可完全參與家務(wù)活動(dòng)，相關(guān)檢驗(yàn)檢查未見異常。體重為64 kg，KPS評(píng)分80分。告知其可隔日1次治療。2012年8月電話隨訪，患者訴暑季背部灸瘡不易愈合，故暫時(shí)停灸。目前精神體力較好，可完全參與家務(wù)活動(dòng)，搬運(yùn)稍重的購物袋及旅行箱。行相關(guān)檢驗(yàn)未見異常，局部影像學(xué)檢查未見轉(zhuǎn)移病灶。體重保持在65 kg。

4 討論

4.1 作用機(jī)制

麥粒灸屬于直接灸，主要是采用麥粒大小的精細(xì)艾絨在穴位上直接燒灼，造成皮膚的輕度燒傷，形成瘢痕來治療疾病［7］。故又名瘢痕灸、著膚灸。筆者對(duì)50例進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行了3年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)麥粒灸干預(yù)對(duì)提高患者生命質(zhì)量、臨床癥狀、生存期等均有良好影響。

進(jìn)展期胃癌的治療目的主要是延長生存期，改善癥狀，提高患者的生存質(zhì)量［8］。目前治療手段除常規(guī)手術(shù)、化療外，還有一些輔助治療手段，例如中藥、針刺、氣功等。無論何種治療方法，提高患者機(jī)體免疫應(yīng)答的敏感度和能效力都是恢復(fù)健康的關(guān)鍵所在。甚至有些不能完全切除的晚期腫瘤，目前也采用部分切除的方法，以減輕機(jī)體的免疫負(fù)荷。而腫瘤患者的免疫問題可以歸結(jié)為以下兩方面:機(jī)體免疫應(yīng)答的遲鈍，腫瘤自身的免疫逃避。二者也互為因果。中醫(yī)藥治療對(duì)機(jī)體的整體調(diào)節(jié)優(yōu)于著眼于局部的西醫(yī)治療。而麥粒灸正是通過人為造成穴位區(qū)域的適度創(chuàng)傷，激發(fā)炎癥反應(yīng)和修復(fù)。由于經(jīng)穴臟腑相關(guān)，穴位的炎癥和修復(fù)會(huì)促進(jìn)相關(guān)臟腑和整體的免疫調(diào)節(jié)和修復(fù)。由此不難理解古人為什么要求直接灸一定要達(dá)到起泡化膿的程度，實(shí)際是對(duì)炎癥反應(yīng)的要求。由此，筆者提出，麥粒灸治療腫瘤的作用機(jī)制是:適度的灼傷造成穴位的炎癥反應(yīng)，通過“創(chuàng)傷－炎癥－修復(fù)”的過程帶來患者對(duì)應(yīng)臟腑和整體層面上的免疫調(diào)節(jié)。推測這一過程可以促進(jìn)免疫細(xì)胞的增殖和表達(dá)，改變了腫瘤生存的內(nèi)環(huán)境——“土壤”，也將有助于降低腫瘤的免疫逃避，對(duì)目前西醫(yī)新興的生物免疫療法也將有輔助作用。后者致力于輸注免疫細(xì)胞以對(duì)抗腫瘤，而這些免疫細(xì)胞類似種子依賴土壤一樣，作用的發(fā)揮同樣有賴于機(jī)體整體的免疫環(huán)境的改善。

4.2 選穴與療效

對(duì)于進(jìn)展期胃癌的治療，筆者選用足三里、胃腧治療后消化系統(tǒng)癥狀有明顯改善。相關(guān)實(shí)驗(yàn)已表明:針灸足三里后腫瘤壞死因子的mRNA表達(dá)量和自然殺傷細(xì)胞(NK)的活性明顯升高，特異性的表現(xiàn)在對(duì)胃腸道疾病的免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)［9－10］，故在本次治療中作為主穴。選取胃俞是根據(jù)我國灸法大家謝錫亮先生的經(jīng)驗(yàn)［11］，在病灶附近選穴，而筆者也發(fā)現(xiàn)，胃癌患者在胃俞附近有明顯壓痛(本次研究中有壓痛反應(yīng)的患者占63%)，遂取此穴治療。灸治中患者常有自覺局部灼痛且伴有一種熱感向周圍擴(kuò)散和透熱，也說明此穴有效。由于古代醫(yī)家十分強(qiáng)調(diào)灸瘡的形成，且麥粒灸的治療更是以形成灸瘡為度，對(duì)此筆者深有體會(huì)，尤其對(duì)久治不愈的一些慢性頑癥而言，瘢痕灸別具療效［12］。告知患者艾炷大小適當(dāng)，灸瘡存在，療效即在。此外，根據(jù)筆者的灸療經(jīng)驗(yàn)，糖尿病、疤痕體質(zhì)和貼敷傳統(tǒng)膏藥及膠布之類過敏反應(yīng)嚴(yán)重者均應(yīng)慎用瘢痕灸，因局部起泡后較難吸收，但本次研究中均未見局部潰膿不愈的患者。

4.3 起效時(shí)間與依從性

所有患者均由門診醫(yī)生教會(huì)方法，回家自行治療或由家人操作治療，告知患者詳細(xì)記錄治療期間癥狀變化，1月后門診復(fù)診。由圖2可以看出，患者自覺癥狀改善的時(shí)間為7天到14天?？梢姲脑诮獬Y狀方面起效時(shí)間是很快的。由目前隨訪結(jié)果可知(見圖1)，部分患者堅(jiān)持治療3個(gè)月到6個(gè)月后就會(huì)自行終止，主要原因是由于直接灸作用途徑的特異性(局部化膿)以及個(gè)體痛閾的差異性患者無法耐受疼痛。天氣原因也不能忽視，部分患者反映在夏季和冬季無法繼續(xù)艾灸治療。暑季出汗較多，灸瘡出膿后不易吸收，而冬季氣溫較低，而患者多為體虛畏寒明顯，故在此季節(jié)自行停止治療。

4.4 生存描述

腫瘤的TNM分期是1988年國際抗癌聯(lián)盟修訂的胃癌臨床病理分期，是預(yù)測患者結(jié)局的良好指標(biāo)，但須結(jié)合組織類型及分化程度等因素綜合考慮。胃癌病期早晚直接影響著術(shù)后生存，早期胃癌的5年生存率可以達(dá)到90.7%，而Ⅲ期或Ⅳ期病人預(yù)后差，常于手術(shù)后 2 年內(nèi)死于胃癌復(fù)發(fā)［13－14］。相關(guān)資料［15］表明對(duì)298例胃癌根治術(shù)后患者隨訪5年，中位生存時(shí)間為48.225 mo(月)，1、3 和 5 年生存率分別是 78%、57%和47%，以術(shù)后9～11 mo死亡風(fēng)險(xiǎn)最高。由表3可知，本組患者中位生存時(shí)間最高可達(dá)57.2 mo，但因入組病例較少，尚需進(jìn)一步研究以明確艾灸單因素治療腫瘤所產(chǎn)生的療效。

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