742例葡萄膜炎的類型和病因分析

滕克禹 宿 艷 鄧麗婭 陳麗麗 王小青

葡萄膜炎是一大類疾病，其病因和類型多達100余種。葡萄膜炎雖有其一般共性，但由于病因不同，臨床表現(xiàn)、治療以及預后又有特異性，深入探究葡萄膜炎病因并熟悉掌握其不同類型的特點是正確診療、確?；颊呷〉昧己靡暪δ艿年P鍵。我們回顧分析近十余年間就診于我科門診和住院的葡萄膜炎患者的臨床資料，對其解剖分類和病因或歸類某種疾病進行重點分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2000年1月至2013年7月就診于我科的742例葡萄膜炎患者，其中男性359例，占48.4%，女性383例，占 51.6%，男女之比 1∶1.07。 發(fā)病年齡 3～78歲，平均 35±13歲。

1.2 分類

病因分類參考楊培增的葡萄膜炎一書〔1〕，分為感染性和非感染性兩大類。解剖分類參考國際葡萄膜炎研究組制定的標準〔2〕。分類為前葡萄膜炎（AU）、中間葡萄膜炎（IU）、后葡萄膜炎（PU）、全葡萄膜炎（PanU）以及急性、慢性和復發(fā)性葡萄膜炎。

1.3 方法

患者均詳細詢問病史，常規(guī)眼科檢查，必要時行三面鏡、眼B超、OCT、FFA和ICGA檢查，根據(jù)病情進行胸部、骶髂關節(jié)的X線以及相關實驗室檢查,包括血、尿常規(guī)、抗鏈“O”、RF、ESR、C-反應蛋白（CRP）、抗核抗體（ARN）、結核菌素試驗等，有的進行 了 HLA-B27、HLA-B5、HLA-B51、HLA-DR4、HLA-DRW53等檢查。

2 結果

2.1 葡萄膜炎的臨床類型

742例葡萄膜炎患者中感染性36例（4.85%），非感染性葡萄膜炎706例（95.15%）。根據(jù)非感染性葡萄膜炎炎癥累及的解剖位置，AU337例（47.7%）、PanU280 例（39.7%）、IU47 例（6.7%）、PU42 例（5.9%）。特發(fā)性葡萄膜炎、自身免疫性葡萄膜炎、風濕性疾病伴發(fā)的葡萄膜炎是葡萄膜炎三大常見類型。非感染性葡萄膜炎706例中特發(fā)性293例占41.5%為首位，其次為VKH185例占26.2%、AS46例占6.5%、Fuchs綜合征 44例占 6.2%、Behcet病 43占 6.1%，JIA21例占3%，青-睫綜合征15例占2.1%，UC12例占1.7%，其他47例占6.7%。非感染性葡萄膜炎706例中能夠確定病因或可歸于特定類型的患者413例占58.5%，其中VKH患者最多為185例44.8%，依次為AS46例占11.1%、Fuchs綜合征44例占10.7%、Behcet病43例占10.4%、JCA21例占5.1%、青-睫綜合征15例占3.6%、潰瘍性結腸炎伴發(fā)的葡萄膜炎12例占2.9%等（表1）。急性葡萄膜炎210例占28.3%，慢性葡萄膜炎532例占71.7%，復發(fā)性葡萄膜炎390例占52.6%。

表1 706例（1 182眼）非感染性葡萄膜炎病因分析

2.2 發(fā)病年齡與性別構成

葡萄膜炎患者小于19歲者46例占6.2%，大于61歲者31例占4.2%，19～61歲者665例占89.6%。男性較女性多發(fā)的葡萄膜炎，常見的為脊柱關節(jié)病相關葡萄膜炎如AS、潰瘍性結腸炎合并葡萄膜炎以及Behcet??；女性較男性多見的葡萄膜炎有JCA以及特發(fā)性中的IU、PU、PanU。VKH中男87例女98例，13～19歲 5例，20～29歲 42例，30～39歲 69例，40～49歲 45例，50～59歲 17例，60歲～78歲 7例，其中 20～59歲占九成（93.5%）。

2.3 感染性葡萄膜炎分析（表2）

表2 36例（46眼）感染性葡萄膜炎病因分析

2.4 293例特發(fā)性葡萄膜炎分析（表3）

表3 293例（462眼）特發(fā)性葡萄膜炎分析

3 討論

3.1 警惕感染性葡萄膜炎的發(fā)生

本組患者感染性葡萄膜炎36例占4.9%，與國內(nèi)他人報道的 25/600（4.2%）〔3〕、78/1 200（6.5%）〔4〕、25/1 214〔5〕（1.7%）相符，但明顯低于國內(nèi) 57/354（16.1%）〔6〕、95/600（15.8%）〔7〕報道。 這可能與患者首診于西醫(yī)眼科經(jīng)抗感染藥物治愈有關，也可能與不完善的實驗室檢查有關。眼弓形體病是歐美國家常見的葡萄膜炎，但在我國報道不一，有報道〔3，4，7〕弓形體性葡萄膜炎占0.1%～0.5%，而鄭曰忠〔6〕報道弓形蟲抗體檢查陽性率占7.3%，據(jù)楊培增〔8〕分析眼弓形體葡萄膜炎的診斷應具有典型的眼底病變和全身表現(xiàn)。梅毒、結核性葡萄膜炎是我國早年報道的葡萄膜炎常見類型，近年來報道逐漸增多。張美芬〔9〕提醒對病因不明的葡萄膜炎，須警惕梅毒性葡萄膜炎的發(fā)生。有資料報道我國為僅次于印度的全球第二大結核病新發(fā)國家，臨床上易漏誤診，應關注本病葡萄膜炎的發(fā)生。本組皰疹病毒是感染性葡萄膜炎的主要類型，其他病毒性葡萄膜炎也時有報道，有資料〔10〕顯示Fuchs綜合征與風疹、青-睫綜合征與巨細胞病毒有關，應加強對病毒性葡萄膜炎的認識。對于病因不明的葡萄膜炎，應考慮感染性葡萄膜炎發(fā)生的可能〔11〕。

3.2 重視葡萄膜炎的解剖分類

葡萄膜炎解剖分類方法簡單易行，對其進一步病因推論有重要的提示。本組非感染性葡萄膜炎706例中 AU337例占 47.7%、PanU280例 39.7%、IU47例 6.7%、PU42 例 5.9%，與孫世珉〔3〕報道 AU45.7%、PanU34.0% 、IU11.0% 、PU9.3% ，與 楊 培 增〔7〕報 道AU45.6%、PanU 727例 41.5%、PU 119例 6.8%、IU 106例6.1%基本相符。AU、PanU是我國最常見的葡萄膜炎類型。

3.3 加強非感染性葡萄膜炎的病因分類

本組非感染性葡萄膜炎占95.1%，其中特發(fā)性患者占41.5%，能夠確定病因或可歸于特定類型患者 占 58.5%，與 孫 世 珉〔3〕的 63.8%，謝 楚 芳〔4〕的51.4%、楊培增〔5〕的57.91%基本相符。特發(fā)性葡萄膜炎中AU占62.8%為最常見的類型。能夠確定病因或可歸類患者413例中VKH病占26.2%，其次為AS占 6.5%、Fuchs綜合征占 6.2%、Behcet病占6.1%、感染性占 5.1%、JCA 占 3.0%等。與謝楚芳〔4〕報道的VKH21%、風濕性關節(jié)炎13%、Behcet病6.5%、單胞病毒感染性3.3%、Fuchs綜合征2.1%基本相符，與孫世珉〔3〕報道的VKH14.2%、伴風濕性關節(jié)炎的AU13.7%、IU11.0%、Behcet病4.7%前四位也基本相符。廣州眼科中心的兩組資料：1988—2001年謝楚芳〔4〕報道 Behcet病 78 例，而 1996—2003 年楊培增〔7〕報道289例，分析同一中心兩組報道的Behcet病差別如此之大的原因可能是：患者來源的渠道不同所致，楊培增團隊為全國葡萄膜炎研究中心，其患者不僅僅限于廣州地區(qū)而是來源于全國各地，因此可知Behcet并不一定是第一位。同樣，我們報道的VKH病占26.2%，雖然明顯高于其他確定的病因，這可能與我們的課題有關，也不一定能確定該病就是病因的首位。

3.4 關注葡萄膜炎新病種的報道

橋本甲狀腺炎〔12〕亦稱橋本病，多發(fā)生于中年婦女，起病隱匿，其臨床表現(xiàn)復雜多樣，甲狀腺球蛋白和微粒體抗體陽性，其發(fā)病機制尚無定論，一般認為是自體免疫性疾病，患者可發(fā)生如紅斑狼瘡、干燥綜合征等，可合并 VKH〔13〕、JCA〔14〕等。 本組 5 例中年女性患橋本甲狀腺炎合并非肉芽腫性前葡萄膜炎，兩種疾病是偶然關聯(lián)還是有共同免疫學基礎有待進一步研究。近年來多發(fā)性一過性白點綜合征、急性視網(wǎng)膜色素上皮炎、點狀內(nèi)層脈絡膜病變、APMPPE、視網(wǎng)膜壞死、人類免疫缺陷病毒性葡萄膜炎等報道的病例逐漸增多，應繼續(xù)關注。

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