小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用

趙亮

(錦州市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000)

近年來，隨著生活質(zhì)量的不斷提高及醫(yī)療人性化的需要，選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦越來越多，主要原因是產(chǎn)婦懼怕術(shù)中及術(shù)后疼痛。因此，剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞胶秃线m的麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛具有重要意義。在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)用起效快、阻滯完善的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，已經(jīng)成為麻醉和產(chǎn)科的共識(shí)。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效的酰胺類麻醉藥，已越來越廣泛的運(yùn)用于臨床醫(yī)學(xué)麻醉領(lǐng)域，現(xiàn)已成為剖宮產(chǎn)腰麻藥物的首選藥［1］。舒芬太尼是近年來新研發(fā)的一種強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)劑，因其具有少毒害性及超強(qiáng)鎮(zhèn)痛能力［2］，已在臨床普及應(yīng)用。上述兩種藥物如何能夠體現(xiàn)效能最大化，本研究采用小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，探討其在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年8 月至2013 年2 月在我院實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦80 例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前訪視本組觀察的全部病例，產(chǎn)婦基本無宮縮乏力、沒有明顯的妊娠合并癥，無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。將全部病例采用隨機(jī)數(shù)字表法，分成羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼組(觀察組)與羅哌卡因組(對(duì)照組)。

1.2 麻醉方法 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉:術(shù)前6 h 禁食水，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電、脈搏、血氧飽和度，開放靜脈通路。麻醉前輸注乳酸鈉林格注射液或生理鹽水，面罩吸氧。麻醉操作時(shí)產(chǎn)婦左側(cè)臥位，于L2-3椎間隙穿刺［3］成功后，觀察組采用0.75%羅哌卡因(1 mL) +5 μg 舒芬太尼(0.1 mL) +10%葡萄糖(1 mL)注入蛛網(wǎng)膜下腔;對(duì)照組采用0.75%羅哌卡因(1 mL) +生理鹽水(1 mL) +10%葡萄糖(1 mL)注入蛛網(wǎng)膜下腔。麻醉完成后患者改為平臥位，將痛覺阻滯平面控制在T8-12范圍，麻醉效果滿意后常規(guī)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 觀察比較兩組MAP (平均動(dòng)脈壓)、HR (心率)麻醉前后的變化。

1.3.2 比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評(píng)分及新生兒Apgar 評(píng)分。

術(shù)后疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0 分:沒有疼痛;0～3 分:輕微疼痛;4～6 分:可以忍受的疼痛，但會(huì)影響睡眠;7～10分:難以忍受的疼痛。

新生兒Apgar 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):對(duì)新生兒皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，共5 項(xiàng)，滿分10 分。8 分以上為正常，4～7 分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息。

1.3.3 觀察麻醉及鎮(zhèn)痛效果 記錄兩組產(chǎn)婦的藥物起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的平均動(dòng)脈壓及心率比較 麻醉5 min 后、麻醉20 min 的MAP 值兩組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)麻醉5 min 后的HR 值兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 兩組患者M(jìn)AP 及HR 的變化

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評(píng)分及新生兒Apgar 評(píng)分 觀察組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛及新生兒Apgar 評(píng)分，均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者藥物起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較 觀察組優(yōu)于對(duì)照組，兩組時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評(píng)分及新生兒Apgar 評(píng)分比較

表3 兩組麻醉效果比較

3 討 論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，羅哌卡因是第一個(gè)純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，有麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重效應(yīng)，大劑量可產(chǎn)生外科麻醉，小劑量時(shí)則產(chǎn)生感覺阻滯(鎮(zhèn)痛)僅伴有局限的非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。其產(chǎn)生麻醉效應(yīng)的藥理作用是通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯［4］。資料顯示，妊娠者與其它病例相比，并不顯示對(duì)羅哌卡因有更強(qiáng)的敏感性。其阻滯感覺纖維的能力比阻滯運(yùn)動(dòng)纖維的能力強(qiáng)，使其具有“感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯的特性”。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，低濃度羅哌卡因?qū)θ焉锛磳⒎置涞牟±诋a(chǎn)程中應(yīng)用可阻滯痛覺，而且不會(huì)抑制宮縮［5］。其麻醉效果與安全性已經(jīng)得到臨床廣泛認(rèn)可。

舒芬太尼是一種特異性u(píng)-阿片類受體激動(dòng)劑，脂溶性更高，易通過血腦屏障，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，在肝內(nèi)經(jīng)廣泛的生物轉(zhuǎn)化形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經(jīng)腎臟排出［6］。由于脊髓背角存在豐富的阿片受體，如果蛛網(wǎng)膜下腔注入微量舒芬太尼，舒芬太尼與脊髓背角阿片受體的結(jié)合能力會(huì)更快更強(qiáng)更持久。

舒芬太尼與羅哌卡因結(jié)合，具有麻醉效應(yīng)的協(xié)同與相加作用。這種協(xié)同與相加作用能夠使麻醉效果更加完善，能夠減輕甚至消除手術(shù)中的牽涉痛。對(duì)于某些輕度妊高癥病人的血壓輕度下降，反而有避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)的效果。兩種藥物的結(jié)合，可以盡量減少單個(gè)藥物的用量和避免麻醉藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，有益于產(chǎn)婦術(shù)后的早期活動(dòng)與功能恢復(fù)。

本研究提示，觀察組藥物起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。至于麻醉5 min 后觀察組的MAP 比對(duì)照組平均低10 mmHg 左右，麻醉后5 min 觀察組的HR 比對(duì)照組平均快9 次/分鐘左右，可能是舒芬太尼對(duì)交感神經(jīng)的抑制作用及麻醉阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)量減少的作用。但這種影響是輕微的、一過性的，其依據(jù)是不需要應(yīng)用血管活性藥去進(jìn)行糾正調(diào)整。此外，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評(píng)分及新生兒評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。

在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方法，具有起效快，麻醉藥用量小、麻醉效果確切、鎮(zhèn)痛完善、麻醉的不良反應(yīng)發(fā)生率低、對(duì)新生兒無不良影響［7］等優(yōu)點(diǎn)。因此，小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔麻醉作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方法切實(shí)可行，有良好的臨床使用和推廣價(jià)值。

［1］耿志宇，王東信.剖宮產(chǎn)術(shù)患者不同比重羅哌卡因腰麻半數(shù)有效劑量的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31 (7):421-424.

［2］李圣君.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2012，52 (2):93-94.

［3］耿志宇，王東信.剖宮產(chǎn)術(shù)患者不同比重羅哌卡因腰麻半數(shù)有效劑量的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31 (7):822-833.

［4］毛柏峰.羅呱卡因復(fù)合蘇芬太尼用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18 (9):1261-1262.

［5］謝輝，王迎軍，劉春喜.羅呱卡因復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(16):3881.

［6］陳朝輝，向太，高勤，等.羅哌卡因混合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)患者腰麻的半數(shù)有效劑量［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31 (5):583-585.

［7］葉露，葉惠嫻，羅雯薇，等.舒芬太尼腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯下行分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.中國(guó)生育健康雜志，2010，21 (3):164-166.