鼻咽癌三維適形放射治療擺位誤差分析

劉殷紅，湯銳明，黃巖

(暨南大學附屬清遠醫(yī)院，廣東 清遠 511518)

鼻咽癌是常見的惡性腫瘤，發(fā)生率在耳鼻咽喉部位的惡性腫瘤中位居首位，多發(fā)生于鼻咽側壁及頂部，極少數(shù)發(fā)生于鼻咽的底壁及前壁。臨床常見的鼻咽癌主要有5 種形態(tài):菜花型、結節(jié)型、浸潤型、黏膜下型及潰瘍型。臨床一般表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、耳悶堵感、散視及聽力降低等癥狀。對鼻咽癌采取合理的治療方式利于改善臨床療效，因鼻咽癌對放射治療具有較高的敏感性，因此，在鼻咽癌的治療中，放射治療成為首選方式。由于采用的設備及技術員的素質不同，各個治療中心需要有自己的擺位誤差數(shù)據。有文獻報道，放射治療過程，若體位出現(xiàn)3 mm 左右的偏移，則臨床療效可下降約3.3%;如體位出現(xiàn)5 mm 左右的偏移，療效下降率可達18.4%;如出現(xiàn)6 mm 左右的偏移，臨床療效下降率高達33.1%［1］。放療時擺位是否正確直接關系到腫瘤治療成敗，為此，本組對本院采用慢感光射野驗證片測量鼻咽癌3DCRT 放療中的擺位誤差進行分析研究，達到糾正擺位誤差，提高療效的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011 年1 月至2012 年3 月于本院放療中心進行三維放射治療的鼻咽癌患者42 例，其中男28 例，女14 例，年齡21～79 歲，平均年齡51 歲。所有患者均經臨床檢查、病理診斷為低分化磷癌。既往無精神類疾病史。

1.2 材料 采用(LX-40A)東芝模擬機選擇照射部位定位;應用VARIAN2300C/D 型醫(yī)用直線加速器治療;頭頸固定裝置采用U 型熱塑網狀面膜;塑膠固定枕采用ABCDEF6 種型號。

1.3 方法

1.3.1 首先將頭頸固定于U 型熱塑網狀面膜，恒溫水箱溫度加熱至70 ℃，患者平躺在模擬機治療床上，醫(yī)務人員根據患者U 型、頸部長短等實際情況選用合適的枕頭，使患者的頭自然后仰到位，使矢狀位與床面垂直，縱向激光線過患者頭部及體部正中矢狀線。熱塑面膜放入水箱中浸泡，浸泡時間以網板透色并很柔軟為準。用夾子取出，平鋪在毛巾上，不能重疊，沾掉水珠。向病人交代具體操作流程，囑患者配合，操作者站于患者的頭部方向，將面膜輕壓向患者的面部，同時，對鼻根部進行適度按壓，以保證面膜與面部皮膚緊貼并固定成形?；颊哳i面部邊緣盡可能圓滑，避免面膜干后，刮傷頸面部皮膚。

1.3.2 放射線的選擇 利用激光系統(tǒng) 以“十”字型在面罩上做標記，“十”字型中心粘貼直徑1.5 mm 大小的鉛點;然后在GE16 排螺旋CT 掃描機下定位，2.5 mm 層厚，采集分析圖像后，應用瓦里安三維治療計劃系統(tǒng)，對治療靶區(qū)進行勾畫，并將CT 圖像重建成側位和正位(90°)二維投影數(shù)字圖像(DRR)(大小約10 ×10)，在模擬機下根據所得數(shù)據將定位中心移至所需照射中心野，以“十”字作為標記擺位線，并拍攝側位圖像，作為以后配準的標準片。

1.3.3 加速器治療 根據患者定位的型號及面罩，患者仰臥于加速器治療床上，使治療室的激光十字線與面罩兩側的十字線重合。源片距調至146 cm，用柯達慢感光膠片拍攝驗證片。

1.3.4 擺位誤差測量 拍出來的驗證片與DRR 圖匹配，設患者左右方向為X 軸，頭腳方向為Y 軸，前后方向為Z 軸。

1.3.5 放射治療過程中給患者進行3 次(治療前1 次、治療中1 次、治療后期1 次)拍攝驗證片，然后進行測量。

2 結 果

42 例鼻咽癌患者，在X、Y、Z 軸方向上都有不同程度的偏移，對誤差在允許范圍≤2 mm［2］照射治療;對誤差超過5 mm 者校正后照射治療(激光線進行偏移，在2～4 mm 之間)。所有鼻咽癌患者擺位X、Y、Z 三個方向上偏移情況，其中＜2 mm 的拍片人次達到了329 例，占87%;2～4 mm的拍片人次為43 例，占11%;4～5 mm 之間的拍片人次為4 例，占1.5%;超過5 mm 的拍片人次為2 例，占0.5%，見表1。

表1 42 例鼻咽癌患者擺位偏移情況

3 討 論

鼻咽癌大多對放射治療具有中度敏感性，放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。(1)鼻咽癌根治性放療的適應證:全身狀況中等以上者;顱底無明顯骨質破壞者;CT 或MRI 示鼻咽旁無或僅有輕、中度浸潤者;頸淋巴結最大直徑小于8 cm，活動，尚未達鎖骨上窩者;無遠處器官轉移者;(2)姑息性放療的適應證:KS 分級60 分以上;頭痛劇烈，鼻咽有中量以上出血者;有單個性遠處轉移或頸淋巴結轉移大于10 cm 者。經姑息放射后如一般情況有改善，癥狀消失，遠處轉移灶能控制者，可改為根治性放射治療。因鼻咽癌原發(fā)灶位置深在，周圍有重疊的骨質包圍，故應選擇穿透力強，皮膚量低，吸收少的高能放射源如60 鈷，因其產生的半影甚小，深部劑量較高而且均勻，周圍正常組織受損小，療效較佳。對于外照射后的殘存腫瘤，可以用X 線體腔管或后裝腔內作補充治療。

放射治療的最終目的是在盡可能的殺死癌細胞的同時，最大限度的減少對正常組織的損害［3］。因此，放射劑量和照射部分尤其重要:外照射可采用連續(xù)法或分段法進行。雖兩種方法的遠期療效近似，但前者總的時間較短，而放療后反應較重;后者總的放療時間較長，但放療后反應較輕。因此，應針對患者的具體情況作適當選擇。放射野的設計:每個病例的照射野都需要將鼻咽部及其鄰近竇腔、間隙、顱底以及頸部包括在內。但是各照射野之間勿使劑量重疊或遺漏。原則上各部位同時開始照射，但患者如有嚴重頭痛、鼻出血等，可以先用小野進行照射以減輕癥狀，然后按全面的布野照射。

在進行放射治療過程中，如何通過各種途徑減少擺位誤差，減少對正常組織的損傷十分重要。系統(tǒng)誤差一般具有重復性和規(guī)律性，主要與不同技術員的擺位標準和機器設備型號不同有關。隨機誤差主要指每天治療重復性的不同差異，一般情況下發(fā)生于治療執(zhí)行期間，常由患者瘤體不同位置及器官運動的變化引起，隨機誤差的范圍一般應少于2.5 mm。但擺位誤差所規(guī)定的靶區(qū)劑量大小及其相應的劑量分布，很可能會改變治療計劃設計階段，產生局部復發(fā)或正常組織受到過量的輻射劑量，使腫瘤靶區(qū)得不到足夠的照射劑量，而導致并發(fā)癥的增加［4］。有文獻指出［5］靶區(qū)劑量偏離最佳位置±5%時，可能造成原發(fā)腫瘤失控，引起放射并發(fā)癥增加，或加大局部失控的幾率。發(fā)生在治療計劃執(zhí)行期間，具有隨機性是難免的。系統(tǒng)誤差是指實際治療位置和模擬定位時位置的差，可采取相應措施使之降低，本組主要針對系統(tǒng)誤差所引起的差異進行研究，即因技術人員擺位所引起的誤差。究其原因主要有下列幾點。

3.1 患者方面 主要與患者與頭架的吻合度不良有關，患者應盡量使頭向后仰與頭架吻合減少縫隙。另外，治療初期患者往往存在緊張、不適應感，同時影響呼吸運動并導致患者出現(xiàn)不同程度的擺位偏移。另外，治療中患者也可能會出現(xiàn)體位偏移，并因此導致出現(xiàn)靶區(qū)的偏移?；颊哳^頂?shù)竭_頭架的位置直接影響Y 軸的變化。

3.2 頭模 頭部U 型熱塑網狀面罩固定要適中，制作時不能過緊也不能過舒適，制作前向患者詳細交代注意事項，讓患者配合，消除緊張心理，制作時一定要注意鼻梁部位的捏合，必須等面罩完全冷卻后才能取下。

3.3 與放療師有關的因素 (1)嚴格按照放療擺位規(guī)范操作，將治療室三維激光燈、面罩、患者本身作為一個整體進行操作，認真核對患者的治療計劃;(2)放療技師在執(zhí)行放射治療時要具有強烈的責任感，合理安排工作流程，安排充裕的擺位時間。避免放松思想，降低標準;(3)及時檢查面罩上標記線，若發(fā)現(xiàn)不清楚時，應嚴格復位;(4)保證所有參數(shù)在質量控制范圍內，定期檢查。

總之，放射治療過程中患者應盡可能保持一定姿勢，盡可能保持擺位造成的誤差，并積極采取各種有效的措施降低擺位誤差的發(fā)生率，提高擺位的準確度，以盡量降低對靶區(qū)周邊的正常組織造成的照射損傷以及對腫瘤組織的漏照，達到滿意的治療效果。

［1］卜俊國，張積任，肖明星.不同分化程度鼻咽癌細胞化療藥物作用后放射敏感性的變化［J］.南方醫(yī)科大學學報，2006，26 (8):1140-1142.

［2］蘇欣，李仕晟，康競，等.靶向阻斷表皮生長因子受體信號通路影響鼻咽癌細胞生長的研究［J］.實用醫(yī)學雜志，2009，25 (18):3006-3008.

［3］柯霞，洪蘇玲.526 例鼻咽癌患者臨床資料分析［J］.重慶醫(yī)學，2010，39 (3):278-282.

［4］秦雷，楊林.鼻咽癌放射治療的進展［J］.安徽醫(yī)科大學學報，2012，47 (6):720-726.

［5］余湛，羅偉，周琦超，等.誘導化療后局部晚期鼻咽癌調強放療腫瘤靶區(qū)勾畫方式改變對劑量分布和臨床療效的影響［J］.癌癥，2009，28 (11):1132-1137.