肱骨大結(jié)節(jié)骨折的診斷與治療

王剛 李玉民

肱骨大結(jié)節(jié)骨折的診斷與治療

王剛 李玉民

肱骨近端骨折的發(fā)生率大約占到所有骨折的5%，大約占到肱骨骨折的50%［1］。肱骨近端骨折中大約13%～33%伴發(fā)不同程度的大結(jié)節(jié)損傷［2］，其中大約14%～21%的肱骨近端骨折是單純的大結(jié)節(jié)骨折［3］。另外，肩關(guān)節(jié)損傷，尤其是肩關(guān)節(jié)脫位時多伴有大結(jié)節(jié)損傷，據(jù)統(tǒng)計在10%～30%的肩關(guān)節(jié)脫位中伴有大結(jié)節(jié)骨折［4］。

典型的肱骨近端骨折好發(fā)人群是受了低能量外傷的骨質(zhì)疏松的老年女性，但是大結(jié)節(jié)骨折的好發(fā)人群卻與之不同。Kim等［5］對610例患者進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)相對于老年女性，中年男性更容易出現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨折。Gaebler等［6］對507例患者的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，大結(jié)節(jié)骨折患者要比其他肱骨近端損傷的患者年齡小。但是，相對于高發(fā)病率，其手術(shù)治療率卻很低，以往多采取保守治療。在肱骨近端所有的手術(shù)中，只有不到5%的手術(shù)是為了治療輕度到中度移位的單純大結(jié)節(jié)骨折［7］。此外，單純大結(jié)節(jié)骨折容易被漏診，尤其是無移位的大結(jié)節(jié)骨折，Ogawa等［8］統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)約有59%的單純性大結(jié)節(jié)骨折被漏診或是誤診為肩袖損傷、肩袖肌腱炎等其他疾病，因此真實發(fā)病率可能比目前統(tǒng)計數(shù)據(jù)更高。

一、常用分型

目前，在肱骨近端骨折中最常用的分型是Neer分型，其將肱骨近端分為界限清晰的四個部位：大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭和肱骨干。移位＞1cm或是成角＞45°被認(rèn)為是獨立的一部分，因此分為1部分骨折、2部分骨折、3部分骨折和4部分骨折，單純大結(jié)節(jié)骨折屬于2部分骨折。雖然Neer分型對治療的指導(dǎo)意義有限，但是因其分型簡單、直觀明了，目前仍是臨床應(yīng)用最為廣泛的分型。

另一種常用分型是AO分型，其分型主要以骨折與關(guān)節(jié)關(guān)系、骨折碎片數(shù)目等為分型依據(jù)。AO分型中骨折分為3型：A型為關(guān)節(jié)外單處骨折；B型為關(guān)節(jié)外2處以上骨折；C型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。單純大結(jié)節(jié)骨折屬于AO分型中的A型，而有移位的大結(jié)節(jié)骨折按照AO分型則是11－A1．2。AO分型包括了骨折位置和移位方向，注重骨折塊的形態(tài)結(jié)構(gòu)，與Neer分型相比對臨床治療更有指導(dǎo)意義，但由于AO分型過于復(fù)雜、繁瑣，在臨床上應(yīng)用十分有限。

二、損傷機制

對于大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)生機制，長久以來一直是爭議的焦點。肩袖牽拉被認(rèn)為在大結(jié)節(jié)骨折中起到重要作用，當(dāng)肩袖張力增大時，如肩關(guān)節(jié)前脫位時，作為岡上肌、岡下肌和小圓肌止點的大結(jié)節(jié)因為受到肩袖的牽拉而可能發(fā)生撕脫性骨折。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)10%～30%肩關(guān)節(jié)前脫位患者伴發(fā)有大結(jié)節(jié)骨折，且大結(jié)節(jié)骨折移位多為向上或向后［4］，與肩袖牽拉方向一致，說明肩袖牽拉在大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生機制中可能扮演重要角色。

另外，撞擊肩峰也可能是造成大結(jié)節(jié)損傷的重要機制。解剖學(xué)研究顯示肱骨頭最近端關(guān)節(jié)面最高點高于大結(jié)節(jié)約6～8mm，從而保證了大結(jié)節(jié)不會撞擊肩峰［9］，但當(dāng)手臂處于外展、外旋位時，兩者可能出現(xiàn)碰撞。在Bahrs等［10］對103例患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，多達(dá)26例（25．2%）大結(jié)節(jié)骨折移位為向下移位，而不是肩袖牽拉可能造成的大結(jié)節(jié)向上或向后移位，說明撞擊肩峰造成大結(jié)節(jié)骨折這一機制的可能性很高。另外，Zanetti等［11］對24例肩袖撕脫損傷患者的研究中發(fā)現(xiàn)，多達(dá)9例（38%）患者只出現(xiàn)隱性大結(jié)節(jié)骨折，而無假設(shè)中應(yīng)該出現(xiàn)的骨折移位，從側(cè)面說明肩袖牽拉在大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生機制中的作用可能被高估。

另外，肩關(guān)節(jié)脫位時盂緣的剪切力可能在大結(jié)節(jié)骨折中起到重要作用。在肩關(guān)節(jié)前脫位時，盂緣的剪切力可能造成大結(jié)節(jié)骨折、Bankart損傷或Hill－Sachs病變。Symeonides（1972）指出在肩關(guān)節(jié)處于完全外展、外旋、向后伸拉時，大結(jié)節(jié)后緣恰好牢固地頂住關(guān)節(jié)盂的后緣，與肩胛下肌共同構(gòu)成一個有效的功能單位穩(wěn)定肱骨頭，防止其向前脫位。所以在外展、外旋位出現(xiàn)前脫位時關(guān)節(jié)盂緣對大結(jié)節(jié)的剪切力可能造成大結(jié)節(jié)的損傷。Bahrs等［10］對103例患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，手臂處于外展、外旋位時容易出現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨折；Jakob等［7］發(fā)現(xiàn)在手臂處于外展、外旋位發(fā)生損傷時，大結(jié)節(jié)骨折較Hill－Sachs病變更易發(fā)生，說明盂緣剪切力可能在大結(jié)節(jié)骨折機制中發(fā)揮重要作用。

以上是目前比較公認(rèn)的大結(jié)節(jié)損傷機制，由于肩關(guān)節(jié)本身復(fù)雜性、靈活性的特點決定了很可能是多因素聯(lián)合起來造成的損傷，而不是單純的一種機制所致。對于其具體的發(fā)生機制，尚需進(jìn)一步的研究。

三、并發(fā)損傷

外周神經(jīng)損傷是大結(jié)節(jié)骨折最常見的并發(fā)損傷［12］，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)大約1／3的大結(jié)節(jié)骨折伴發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位患者出現(xiàn)外周神經(jīng)損傷［13］，而且損傷風(fēng)險隨著患者年齡增大而增加，年齡在50歲以上的患者中神經(jīng)損傷出現(xiàn)的概率＞1／2［14］。腋神經(jīng)是最常見的損傷神經(jīng)［14］，同時也常有鎖骨下臂叢神經(jīng)損傷，Leffert等［15］統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)在鎖骨下臂叢損傷的31例病例中有14例患有大結(jié)節(jié)骨折，14例中又有12例是大結(jié)節(jié)骨折伴發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位。大多數(shù)患者在傷后數(shù)月內(nèi)即可恢復(fù)，提示外周神經(jīng)損傷多由于神經(jīng)失用癥或是繼發(fā)于創(chuàng)傷的神經(jīng)軸索損傷所引起［16］。若患者損傷3個月后仍未恢復(fù)，仍有肩部麻痹等不適癥狀，應(yīng)作肌電圖檢查［17］。

并發(fā)血管損傷很少見，但是也可能出現(xiàn)假性動脈瘤、血管干損傷和靜脈栓塞等病變，如果上肢出現(xiàn)持續(xù)血腫、近端動脈搏動消失和上肢持續(xù)性神經(jīng)痛，應(yīng)及時進(jìn)行動脈造影檢查來明確診斷，判斷是否需要進(jìn)行介入治療。

單純大結(jié)節(jié)骨折常伴有不同程度的軟組織損傷，也可能伴有肩袖或軟骨損傷。而這些軟組織損傷在X線片上表現(xiàn)不明顯，易造成漏診，可能會造成患者傷后肩部持續(xù)疼痛［18］。

四、臨床診斷

患者出現(xiàn)肩部損傷時，應(yīng)詳細(xì)采集病史以明確患者既往肩部病史和受傷機制。患者上肢可有腫脹、出血斑及非特異性壓痛。由于神經(jīng)損傷的發(fā)生率很高，應(yīng)仔細(xì)查體以明確是否有神經(jīng)損傷。

常見的X線片包括肩關(guān)節(jié)正位、側(cè)位和腋位，目前認(rèn)為評估大結(jié)節(jié)骨折情況效果最佳的X線片是外旋位肩關(guān)節(jié)正位片［19］。在絕大多數(shù)情況下，X線片即可輔助診斷，但是由于發(fā)生隱性骨折的概率很高，有時還需其他輔助檢查來明確診斷。

CT在大結(jié)節(jié)骨折診斷中應(yīng)用越來越多，主要是因為其對骨折移位范圍具有準(zhǔn)確的評估，也適用于體胖及做X線片檢查時難以配合技師的患者。

超聲和MRI對于診斷隱性大結(jié)節(jié)骨折有重要意義，尤其是伴發(fā)有肩袖損傷時。由于隱性骨折在MRI檢查時表現(xiàn)有骨折線、骨髓水腫或合并出血改變，且在 MRI壓脂像中，出血、水腫的局部可呈現(xiàn)高信號，故MRI檢查在隱性大結(jié)節(jié)骨折的診斷中有重要作用。超聲主要是根據(jù)肱骨皮質(zhì)是否有斷裂或是不連續(xù)的原理來診斷隱性骨折，因其方便靈活、便宜好用，已廣泛應(yīng)用于歐美許多國家，并且在世界范圍內(nèi)應(yīng)用越來越廣。

五、骨折處理

大結(jié)節(jié)骨折治療可分為保守治療和手術(shù)治療。對于無移位或是移位＜5mm的骨折首選保守治療，此時骨折只需要早期肩關(guān)節(jié)制動即可恢復(fù)［20］，且效果良好。Platzer等［21］對135例單純大結(jié)節(jié)骨折（移位＜5mm）采取保守治療，在平均3．7年的隨訪期內(nèi)97%的患者恢復(fù)結(jié)果良好。

大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)治療適應(yīng)證長久以來一直存在爭議。早期Neer主張對于骨折移位＞1cm的患者進(jìn)行手術(shù)治療［22］。而Bigliani等［23］建議骨折移位＞5mm 的患者進(jìn)行手術(shù)治療，而移位＜5mm的患者可采用非手術(shù)治療；Park等［20］建議骨折移位＞5mm的年輕人、移位＞3mm的運動員或經(jīng)常需上舉肩關(guān)節(jié)的體力勞動者進(jìn)行手術(shù)治療。

肱骨大結(jié)節(jié)骨折在解剖位置愈合將對肩關(guān)節(jié)功能無任何不利影響，但肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位后未經(jīng)妥善治療將引起患者肩關(guān)節(jié)疼痛和外展功能受限［24］。由于肩關(guān)節(jié)的正常功能對于患者的生活質(zhì)量影響重大，且近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日臻完善，對損傷嚴(yán)重的大結(jié)節(jié)骨折治療也偏向于進(jìn)行積極的手術(shù)治療。

六、手術(shù)治療

進(jìn)行手術(shù)時，患者多采用沙灘椅臥位，大多數(shù)麻醉采用靜脈止痛或神經(jīng)叢阻滯，如有特殊需要也可以進(jìn)行全麻。

對于移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折通?？刹捎萌羌『托卮蠹∪肼穼⒁莆还菈K解剖復(fù)位治療，也可通過肩峰外側(cè)縱行手術(shù)人路，將三角肌縱行劈開后復(fù)位移位的骨塊，采用上述方式均可取得較好的結(jié)果［25－27］。

內(nèi)固定可采用張力帶、松質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘、縫合線等多種方式進(jìn)行。張力帶和松質(zhì)骨螺釘是治療大結(jié)節(jié)骨折最牢固的固定方式［28］，可早期進(jìn)行功能鍛煉，但尚需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，且大結(jié)節(jié)骨質(zhì)較脆、易出現(xiàn)粉碎性病變的特點限制了其使用范圍［29］；由于材料及工藝的進(jìn)步，可吸收螺釘在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛，其具有固定牢靠、無需二次手術(shù)取出等特點，但可吸收螺釘價格偏高，對患者來說經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重；縫合絲線費用低廉、操作簡單、無需特殊器械、特別適用于粉碎性骨折，不適于應(yīng)用張力帶、松質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘內(nèi)固定的患者，但其固定強度較張力帶和松質(zhì)骨螺釘差［31］，且對術(shù)后早期功能恢復(fù)有不利影響?？傊鞣N固定方式各有利弊，需要綜合患者的骨折特點、經(jīng)濟情況、術(shù)者經(jīng)驗等多方面因素進(jìn)行個體化治療。

開放式手術(shù)視野直觀，可以進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位。但是，手術(shù)存在三角肌和腋神經(jīng)損傷風(fēng)險，且伴發(fā)Bankart損傷時手術(shù)難度加大。與之相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其所具有的微創(chuàng)、可視、可早期運動的優(yōu)點，且關(guān)節(jié)鏡治療大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)難度與關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷的難度相當(dāng)，其所使用器械也與其他關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相同，無特殊之處，因此臨床上應(yīng)用越發(fā)廣泛［30］。

目前關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折固定主要有兩種方法：螺釘和縫合。當(dāng)大結(jié)節(jié)骨折塊較大且表現(xiàn)為非粉碎性時，可以在關(guān)節(jié)鏡的輔助下經(jīng)皮用克氏針進(jìn)行骨折復(fù)位，并將骨折碎片固定維持，進(jìn)而空心螺釘在克氏針的引導(dǎo)下經(jīng)皮進(jìn)行內(nèi)固定。目前多應(yīng)用加墊圈的空心螺釘，用以減輕對大結(jié)節(jié)的壓力，避免本身骨質(zhì)易碎的大結(jié)節(jié)出現(xiàn)粉碎樣病變。當(dāng)大結(jié)節(jié)骨折表現(xiàn)為粉碎性骨折時，應(yīng)用螺釘進(jìn)行固定時可能會進(jìn)一步加大粉碎樣病變，此時應(yīng)用縫合錨技術(shù)可以更好的進(jìn)行修復(fù)［31］?？p合錨技術(shù)又分為單排縫合和雙排縫合。相對于單排縫合錨技術(shù)，雙排縫合錨技術(shù)可以進(jìn)行更有效的肩袖“足印”重建，增加修復(fù)的穩(wěn)定性，改善術(shù)后可能出現(xiàn)的肩部僵硬，效果更佳［32－33］。Ji等［31］對應(yīng)用雙排縫合錨技術(shù)治療的移位、粉碎性大結(jié)節(jié)骨折患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后患者預(yù)后很好。雙排橋式縫合錨技術(shù)發(fā)揮了雙排縫合錨技術(shù)的優(yōu)勢，可以增大肌腱止點“足印”面積和壓力，更加符合修復(fù)力學(xué)。Kim等［34］發(fā)現(xiàn)在治療移位、粉碎性大結(jié)節(jié)骨折時應(yīng)用雙排橋式縫合錨技術(shù)具有良好效果。

七、預(yù)后

大結(jié)節(jié)骨折的患者預(yù)后相對較好，對于其預(yù)后的影響因素包括骨折移位程度、骨折塊大小、患者年齡等因素。

Platzer等［21］對135例保守治療＜5mm移位單純大結(jié)節(jié)骨折患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)在平均3．7年的隨訪期內(nèi)97%的患者恢復(fù)良好。他們的調(diào)查同時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)移位＞3mm時，預(yù)后較移位＜3mm的患者差，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；女性較男性更易獲得良好預(yù)后；80歲以上老年患者的預(yù)后明顯比年輕患者差。

鄭昱新等［35］對國人的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：骨折移位是否＜3 mm、年齡是否＞60歲，對肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的預(yù)后具有重要的意義；而骨折塊大小、骨折塊是否粉碎對預(yù)后有一定影響；性別、有無合并損傷對預(yù)后無影響，其中骨折移位程度對治療結(jié)果影響最明顯。

八、并發(fā)癥

保守治療后常見的并發(fā)癥是肩部僵硬及活動受限，多與大結(jié)節(jié)移位、未達(dá)到解剖復(fù)位有關(guān)。如果大結(jié)節(jié)有輕微的向上移位或肩峰下疤痕就足以引起撞擊綜合征。另外，關(guān)節(jié)攣縮也常會出現(xiàn)，需早期進(jìn)行被動運動鍛煉來盡量避免。

手術(shù)并發(fā)癥主要有感染、復(fù)位不正、神經(jīng)損傷和手術(shù)后攣縮等。若大結(jié)節(jié)錯位愈合，可以影響關(guān)節(jié)運動功能。同時，由于肩袖附著其上，骨折愈合不良也會影響肩袖的穩(wěn)定性。

單純大結(jié)節(jié)骨折很少發(fā)生缺血壞死，主要是因為供應(yīng)肱骨頭的旋肱前動脈的升支雖然在大結(jié)節(jié)骨折時有損傷的風(fēng)險，但是通過豐富的側(cè)支循環(huán)依然足以保證維持血供，故很少有壞死［36］。

九、康復(fù)訓(xùn)練

無論是保守治療還是手術(shù)治療，康復(fù)訓(xùn)練在大結(jié)節(jié)骨折后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中尤為重要，應(yīng)遵循個體化康復(fù)的原則，根據(jù)患者年齡、性別、骨折移位大小、軟組織情況、固定方式、有無基礎(chǔ)疾病等因素進(jìn)行科學(xué)訓(xùn)練。術(shù)后早期即可進(jìn)行被動運功，如前抬、外旋，早期應(yīng)避免內(nèi)旋和水平外展。6周后要進(jìn)行主動鍛煉，對抗肩峰的阻力訓(xùn)練要等到10～12周才能進(jìn)行，患者最多需要1年時間來達(dá)到肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［12］。

十、討論

大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)生率很高，大約13%～33%的肱骨近端骨折中有伴發(fā)不同程度的大結(jié)節(jié)損傷［2］，10%～30%的肩關(guān)節(jié)脫位中伴有大結(jié)節(jié)骨折［4］。

目前對于大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)生機制尚有爭論，肩袖牽拉、撞擊肩峰、盂緣剪切力被認(rèn)為在大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用，其具體機制尚需進(jìn)一步研究。

目前認(rèn)為評估大結(jié)節(jié)骨折情況最佳的X線片是外旋位肩關(guān)節(jié)正位片［19］，但是由于肩袖損傷時相當(dāng)多一部分患者只出現(xiàn)無移位的隱性大結(jié)節(jié)骨折［11］，所以現(xiàn)在臨床上越來越多的應(yīng)用CT、MRI和B超來輔助診斷。

對于無移位或是移位＜5mm的骨折首選保守治療，此時骨折需要早期肩關(guān)節(jié)制動即可恢復(fù)［20］。對于手術(shù)治療的適應(yīng)證目前尚存爭執(zhí)，Neer主張對于骨折移位＞1cm的患者進(jìn)行手術(shù)治療［22］；而Bigliani等［23］建議骨折移位＞5mm的患者進(jìn)行手術(shù)治療；Park等［20］建議骨折移位＞5mm的年輕人、移位＞3mm的運動員或經(jīng)常需上舉肩關(guān)節(jié)的體力勞動者進(jìn)行手術(shù)治療。由于手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)展，尤其是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前對于大結(jié)節(jié)骨折建議積極進(jìn)行手術(shù)治療。

大結(jié)節(jié)骨折最常見的并發(fā)損傷是外周神經(jīng)損傷［12］，多可在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好，且很少造成肱骨頭缺血壞死［13］。治療手段包括開放式手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。開放式手術(shù)可采用三角?。卮蠹∪肼?，可采用張力帶、松質(zhì)骨螺釘、可吸收釘內(nèi)固定、縫合線固定等多種方式進(jìn)行內(nèi)固定，效果良好。關(guān)節(jié)鏡治療大結(jié)節(jié)骨折因其所具有的微創(chuàng)、可視、可早期運動的優(yōu)點，在臨床上應(yīng)用越發(fā)廣泛。

大結(jié)節(jié)骨折患者預(yù)后相對較好，骨折移位程度、骨折塊大小、患者年齡、性別等因素對于預(yù)后有重要影響?？祻?fù)訓(xùn)練在術(shù)后患者功能恢復(fù)中十分重要，要遵循個體化原則，早期進(jìn)行適量、適度、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，多數(shù)患者功能可獲得良好恢復(fù)。

［1］Kristiansen B，Barfod G，Bredesen J，et al．Epidemiology of proximal humerus fractures［J］．Acta Orthop Scand，1987，58（1）：75－77．

［2］Rose SH，Melton LJ，Morrey BF，et al．Epidemiologic features of humeral fractures［J］．Clin Orthop Relat Res，1982（168）：24－30．

［3］Lind T，Kr ner K，Jensen J．The epidemiology of fractures of the proximal humerus［J］．Arch Orthop Trauma Surg，1989，108（5）：285－287．

［4］Johnson JR，Bayley JI．Early complications of acute anterior dislocation of the shoulder in the middle－aged and elderly patient［J］．Injury，1982，13（5）：431－434．

［5］Kim E，Shin HK，Kim CH．Characteristics of an isolated greater tuberosity fracture of the humerus［J］．J Orthop Sci，2005，10（5）：441－444．

［6］Gaebler C，Mcqueen MM，Court－Brown CM．Minimally displaced proximal humeral fractures：epidemiology and outcome in 507cases［J］．Acta Orthop Scand，2003，74（5）：580－585．

［7］Jakob RP，Kristiansen T，Mayo K，et al．Classifications and aspects of treatment of fractures of the proximal humerus／／Bateman JE，Welsh RP．Surgery of the shoulder［M］．Philadelphia：Mosby，1988：330－343．

［8］Ogawa K，Yoshida A，Ikegami H．Isolated fractures of the greater tuberosity of the humerus：solutions to recognizing a frequently overlooked fracture［J］．J Trauma，2003，54（4）：713－717．

［9］Iannotti JP，Gabriel JP，Schneck SL，et al．The normal glenohumeral relationships．An anatomical study of one hundred and forty shoulders［J］．J Bone Joint Surg Am，1992，74（4）：491－500．

［10］Bahrs C，Lingenfelter E，F(xiàn)ischer F，et al．Mechanism of injury and morphology of the greater tuberosity fracture［J］．J Shoulder Elbow Surg，2006，15（2）：140－147．

［11］Zanetti M，Weishaupt D，Jost B，et al．Mr imaging fortraumatic tears of the rotator cuff：high prevalence of greater tuberosity fractures and subscapularis tendon tears［J］．AJR Am J Roentgenol，1999，172（2）：463－467．

［12］Green A，Izzi J．Isolated fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus［J］．J Shoulder Elbow Surg，2003，12（6）：641－649．

［13］Konrad IG，Ruchelsman DE，Nirmal CT．Isolated tuberosity fractures of the proximal humerus：Current concepts［J］．Injury，2008，39（3）：284－298．

［14］de Laat EA，Visser CP，Coene LN，et al．Nerve lesions in primary shoulder dislocations and humeral neck fractures．A prospective clinical and EMG study［J］．J Bone Joint Surg Br，1994，76（3）：381－383．

［15］Leffert RD，Seddon H．Infraclavicular brachial plexus injuries［J］．J Bone Joint Surg Br，1965，47（4）：9－22．

［16］Garg A，Mcqueen MM，Court－Brown CM．Nerve injury after greater tuberosity fracture dislocation，Charleston，1999．Proceedings of Orthopaedic Trauma Association，Charleston，SC，1999．

［17］Visser CP，Tavy DL，Coene LN，et al．Electromyographic findings in shoulder dislocations and fractures of the proximal humerus：comparison with clinical neurological examination［J］．Clin Neurol Neurosurg，1999，101（2）：86－91．

［18］Wilcox RB 3rd，Arslanian LE，Millett PJ．Management of a patient with an isolated greater tuberosity fracture and rotator cuff tear［J］．J Orthop Sports Phys Ther，2005，35（8）：521－530．

［19］Parsons BO，Klepps SJ，Miller S，et al．Reliability and reproducibility of radiographs of greater tuberosity displacement．A cadaveric study［J］．J Bone Joint Surg Am，2005，87（1）：58－65．

［20］Park TS，Choi IY，Kim YH，et al．A new suggestion for the treatment of minimally displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus［J］．Bull Hosp Joint Dis，1997，56（3）：171－176．

［21］Platzer P，Kutscha－Lissberg F，Lehr S，et al．The influence of displacement on shoulder function in patients with minimally displaced fractures of the greater tuberosity［J］．Injury，2005，36（10）：1185－1189．

［22］Neer CS 2nd．Displaced proximal humeral fractures．I．Classification and evaluation［J］．J Bone Joint Surg Am，1970，52（6）：1077－1089．

［23］Bigliani LU，F(xiàn)latow EL，Pollock RG．Fractures of the proximal humerus．In：Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，editors．Fractures in adults．4th ed．Philadelphia：Lippincott－Raven；1996，p．1055－107．

［24］Kim SH，Ha KI．Arthroscopic treatment of symptomatic shoulders with minimally displaced greater tuberosity fracture［J］．Arthroscopy，2000，16（7）：695－700．

［25］Gartsman GM，Taverna E，Hammerman SM．Arthroscopic treatment of acute traumatic anterior glenohumeral dislocation and greater tuberosity fracture［J］．Arthroscopy，1999，15（6）：648－650．

［26］Schai PA，Hintermann B，Koris MJ．Preoperative arthroscopic assessment of fractures about the shoulder［J］．Arthroscopy，1999，15（8）：827－835．

［27］Gartsman GM，Taverna E．Arthroscopic treatment of rotator cuff tear and greater tuberosity fracture nonunion［J］．Arthroscopy，1996，12（2）：242－244．

［28］Braunstein V，Wiedemann E，Plitz W，et al．Operative treatment of greater tuberosity fractures of the humerus－－a biomechanical analysis［J］．Clin Biomech （Bristol，Avon），2007，22（6）：652－657．

［29］Green A，Norris T．Complications of non － operative management and internal fixation of proximal humerus fractures［M／OL］．In：Flatow E，Ulrich C，editors．Musculoskeletal trauma series － humerus．Oxford：Butterworth－Heineman，1996：106－120．

［30］Carrera EF，Matsumoto MH，Netto NA，et al．Fixation of greater tuberosity fractures［J］．Arthroscopy，2004，8：e109－e111．

［31］Ji JH，Shafi M，Song IS，et al．Arthroscopic fixation technique for comminuted，displaced greater tuberosity fracture［J］．Arthroscopy，2010，26（5）：600－609．

［32］Kim DH，Elattrache NS，Tibone JE，et al．Biomechanical comparison of a single－row versus double－row suture anchor technique for rotator cuff repair［J］．Am J Sports Med，2006，34（3）：407－414．

［33］Meier SW，Meier JD．The effect of double－row fixation on initial repair strength in rotator cuff repair：a biomechanical study［J］．Arthroscopy，2006，22（11）：1168－1173．

［34］Kim KC，Rhee KJ，Shin HD，et al．Arthroscopic fixation for displaced greater tuberosity fracture using the Suture－Bridge technique［J］．2008，24（1）：120．

［35］鄭昱新，張琥，劉印文，等．肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折閉合復(fù)位外固定治療的預(yù)后因素分析［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（2）：122－123．

［36］Brooks CH，Revell WJ，Heatley FW．Vascularity of the humeral head after proximal humeral fractures［J］．J Bone Joint Surg Br，1993，75（1）：132－136．

2013－12－12）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．010

100123 北京民航總醫(yī)院骨科

李玉民，Email：1601583244＠qq．com

王剛，李玉民．肱骨大結(jié)節(jié)骨折的診斷與治療［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：114－117．