珍珠樣植入性虹膜囊腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 瑩，楊欣悅，劉 鑫，蘇冠方

（吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041）

植入性虹膜囊腫是繼發(fā)性虹膜囊腫的一種類型，多為穿通性眼外傷、內(nèi)眼手術(shù)的并發(fā)癥。臨床上分為漿液和珍珠樣兩種，其中珍珠樣囊腫發(fā)生率低，多伴有前房睫毛植入[1]。本文報(bào)道了1例外傷后不伴有睫毛植入的珍珠樣虹膜囊腫，并對(duì)近年來(lái)植入性虹膜囊腫的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

患者女，48歲。因“右眼發(fā)現(xiàn)虹膜腫物2年，增大1年”就診。無(wú)眼痛、畏光等癥狀。既往：5年前右眼樹(shù)枝刮傷未診治。查體：視力：右眼：0.05，－3.0＝0.15；左眼：0.8，－0.5＝1.0。眼壓：右：9mmHg，左：12mmHg。右眼：結(jié)膜無(wú)充血水腫，角膜顳下方線樣斑翳，長(zhǎng)約2.5mm，前房深，房水清，可見(jiàn)由顳側(cè)虹膜游離出的瓷白色腫物（圖1），基底部表面附有變薄虹膜色素及血管，前與角膜粘連，約7mm×5mm大小，遮蓋瞳孔區(qū)3／4，虹膜紋理欠清，晶體未被虹膜囊腫遮擋部分密度增濃，余視不清。UBM檢查：右眼前房深度3.0153mm，前房?jī)?nèi)可見(jiàn)弱中點(diǎn)狀回聲，房角開(kāi)放，顳側(cè)虹膜可見(jiàn)中低回聲光團(tuán)，內(nèi)回聲欠均勻，睫狀體可見(jiàn)滲出。彩超：右眼虹膜表面與前房?jī)?nèi)可見(jiàn)中等團(tuán)狀回聲，光團(tuán)邊界清，光團(tuán)內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。玻璃體少量點(diǎn)狀回聲。臨床診斷：植入性虹膜囊腫－珍珠樣囊腫。行虹膜囊腫切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)9點(diǎn)位晶體局部受壓凹陷并混濁。病理學(xué)檢查：樣本為角化物。術(shù)后一周眼壓7－9mmHg，后恢復(fù)正常。術(shù)后3周復(fù)查：原囊腫存在處部分虹膜組織缺失，周邊虹膜萎縮，空腔較前縮小，余檢查同前。后患者未來(lái)我院復(fù)查。術(shù)后7個(gè)月，因右眼虹膜腫物再發(fā)1個(gè)月來(lái)我科就診，查體：視力：右眼：0.12；左眼：1.0。眼壓：右：10mmHg，左：14mmHg。右眼：外眼檢查同前，前房正常深淺，房水清，可見(jiàn)由顳側(cè)虹膜原囊腫附著處游離出的瓷白色顆粒及小片狀結(jié)晶樣物，囊腫表面附有變薄虹膜色素及血管，前與角膜粘連，約4mm×4mm，虹膜紋理欠清，瞳孔略呈斜橢圓型，約4mm×4mm，晶體混濁，余檢查同前。UBM檢查（圖2）：右眼前房深度為2.9411 mm，房角開(kāi)放，虹膜平坦，顳側(cè)可見(jiàn)中低回聲光團(tuán)，邊界清，內(nèi)回聲不均勻，光團(tuán)內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲光斑，晶狀體前囊回聲增強(qiáng)，睫狀體可見(jiàn)少量滲出。彩超：右眼虹膜可見(jiàn)中等回聲光團(tuán)，內(nèi)回聲欠均勻，表面欠光滑，玻璃體內(nèi)可見(jiàn)弱中點(diǎn)狀回聲。臨床診斷：植入性虹膜囊腫－珍珠樣囊腫。再次行虹膜囊腫切除、部分虹膜切除、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)，術(shù)中前房注入粘彈劑探查并松解囊腫壁與周圍虹膜組織粘連，粘連緊密，細(xì)針穿刺縮小囊腫體積并切除囊腫及粘連的虹膜組織，摘除混濁晶體，保留晶體后囊。病理結(jié)果（圖3）：復(fù)層鱗狀上皮伴過(guò)度角化，上皮下可見(jiàn)黑色素細(xì)胞，另見(jiàn)小塊組織被覆復(fù)層鱗狀上皮無(wú)角化，上皮下較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后一周眼壓5－9mmHg，后恢復(fù)正常。術(shù)后2周行眼外氬氪激光灼燒原囊腫附著處虹膜組織以徹底清除植入的上皮組織。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查：視力：右眼：＋11.0／＋0.6c×90＝0.2，左眼：－0.5＝1.0。眼壓：右：11mmHg，左：16mmHg。右眼房水清，瞳孔欠圓，約4×5mm大小，虹膜紋理模糊，晶體后囊膜存在，原囊腫壓迫晶體相應(yīng)部位后囊混濁，眼底檢查同前。

圖1 眼前節(jié)檢查：于顳側(cè)虹膜游離出的瓷白色腫物，基底部附著變薄虹膜色素及血管，前與角膜粘連，約7mm×5mm大小。

圖2 UBM檢查：囊腫呈現(xiàn)珍珠樣囊腫的典型三層反射，囊腔內(nèi)壁徑向測(cè)量1.5mm×3.4mm。

圖3 病理檢查虹膜囊腫囊壁：復(fù)層鱗狀上皮伴過(guò)度角化，上皮下可見(jiàn)黑色素細(xì)胞。（蘇木精伊紅染色，×40）

2 討論

植入性虹膜囊腫是繼發(fā)性虹膜囊腫的一種類型[2]，多為穿通性眼外傷、內(nèi)眼手術(shù)的并發(fā)癥，如：白內(nèi)障手術(shù)、穿透性角膜移植、角膜內(nèi)皮移植及抗青光眼手術(shù)[3，4，5]。Salchow DJ.報(bào)道了 Marfan綜合征患者虹膜縫襻晶體植入術(shù)后9個(gè)月發(fā)現(xiàn)虹膜縫線處虹膜囊腫[6]。亦有學(xué)者報(bào)道兩例兒童植入性虹膜囊腫，其母親在孕期間所行的非超聲引導(dǎo)下診斷性羊膜穿刺為唯一可能的致病原因[7]。穿通性創(chuàng)口未及時(shí)處理、創(chuàng)口對(duì)合不良或有虹膜、玻璃體、晶體前囊嵌頓，角膜、結(jié)膜上皮可能由此進(jìn)入前房，侵入前房的上皮組織可沿角膜表面、虹膜表面片狀生長(zhǎng)或于虹膜組織同心排列形成囊腫[8]。本文報(bào)道患者的眼外傷應(yīng)該為形成上皮植入性虹膜囊腫的原因。

植入性虹膜囊腫局限于局部虹膜時(shí)，患者無(wú)任何癥狀。隨著囊腫累及眼內(nèi)組織范圍增大，可出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償、眼壓升高、視力下降、虹膜炎等表現(xiàn)。長(zhǎng)期觀察可能發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)白色結(jié)石狀沉淀物[6，9]。而有角膜內(nèi)皮移植手術(shù)史的患者則以移植物排斥、移位或反復(fù)發(fā)生的角膜炎為主要癥狀[10]。增殖能力及炎癥反應(yīng)較強(qiáng)的小于12歲年齡組患者相對(duì)于其他年齡組其上皮播散范圍廣，反應(yīng)重[11]。我們的病例在術(shù)前及術(shù)后一周左右眼壓偏低，考慮與囊腫未大范圍影響房角及可能伴發(fā)的睫狀體滲漏有關(guān)。

臨床上根據(jù)外形及病理特點(diǎn)將植入性虹膜囊腫分為兩種類型：漿液囊腫及珍珠樣囊腫。漿液囊腫較多見(jiàn)，在外傷后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生，囊壁薄而透明，囊腔內(nèi)充滿淡黃色液體，其囊壁多由萎縮的復(fù)層鱗狀上皮組成。囊腔向后隆起時(shí)或生長(zhǎng)于房角處體積較小時(shí)，可見(jiàn)虹膜后方或房角處黑色隆起腫塊，易誤診為黑色素瘤1，可行相關(guān)檢查排除。珍珠樣囊腫為孤立的灰白色或淡黃色橢圓形、有光澤的腫瘤樣小體，因其外觀似珍珠得名，常伴有前房睫毛植入[12]，眼瞼表皮或睫毛根部毛囊上皮植入虹膜組織被認(rèn)為是該類型囊腫形成原因[13]。其囊壁由復(fù)層上皮或立方上皮組成，囊內(nèi)多為角蛋白碎片。本文患者在兩次手術(shù)術(shù)前檢查及術(shù)中探查均未發(fā)現(xiàn)前房或囊腫內(nèi)睫毛，考慮受傷時(shí)可能為單純表皮細(xì)胞、細(xì)小或殘留毛囊上皮的斷端睫毛植入。UBM因其對(duì)囊腫囊壁及囊腔反射狀態(tài)的描述、對(duì)囊腫與角膜、房角、晶體間關(guān)系的準(zhǔn)確判定，已成為術(shù)前評(píng)估、術(shù)后復(fù)查主要手段，漿液囊腫的UBM典型表現(xiàn)為圓形或橢圓形薄壁囊腔包繞無(wú)回聲囊腔，部分囊腔可觀察到懸浮顆粒，可能為退化剝落的上皮細(xì)胞及炎性細(xì)胞[14]。珍珠樣虹膜囊腫的UBM表現(xiàn)為虹膜表面圓型或橢圓形的實(shí)性回聲，其典型回聲為三層，外層中等反射區(qū)、中層低反射區(qū)、中央高反射核分別與囊壁同心排列的上皮細(xì)胞、囊腔內(nèi)退化的上皮、炎癥細(xì)胞和粘液、中央來(lái)自變性角化細(xì)胞的角蛋白碎片及膽固醇結(jié)晶相對(duì)應(yīng)[14，15]，這些在我們的病例中也得到證實(shí)。

無(wú)癥狀、非進(jìn)展的限局性囊腫可以暫不采取干預(yù)措施，可定期觀察囊腫形狀、體積及顏色的變化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)囊腫進(jìn)行性增大、出現(xiàn)上文提到的癥狀或避免因囊腫持續(xù)增大引起上述癥狀時(shí)需行治療[15，16]。因其病變本身的播散性、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，植入性虹膜囊腫的治療方式選擇一直是眼科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。早期采用注射碘、石碳酸等灼燒囊腫壁的方法因其對(duì)眼內(nèi)其他結(jié)構(gòu)如房角、角膜等的副損傷已經(jīng)被取代。眼用激光的熱效應(yīng)及切割效應(yīng)在植入性虹膜囊腫的治療中得到很好的應(yīng)用[8]，但囊腫復(fù)發(fā)、大的囊腫不能消退、囊腫壁破裂后內(nèi)容物進(jìn)入前房甚至引起前房?jī)?nèi)片狀上皮內(nèi)生或虹膜表面贅生物等仍是需要考慮的問(wèn)題[17]。植入性虹膜囊腫的手術(shù)方式根據(jù)其累及眼內(nèi)組織的范圍分為細(xì)針穿刺吸除，囊腫切除，囊腫及部分虹膜切除，囊腫及虹膜睫狀體切除等，且囊腫切除過(guò)程中造成的眼內(nèi)組織缺損可能需行相關(guān)手術(shù)修復(fù)。對(duì)于區(qū)段性切除，包括囊腫附著區(qū)域的角膜、鞏膜、虹膜及睫狀體扁平部，徹底清除植入性上皮的手術(shù)方式已有相關(guān)報(bào)道[18，19，20，21]，但因其術(shù)后有可能出現(xiàn)玻璃體積血，低眼壓，白內(nèi)障等并發(fā)癥及造成眼部組織缺損較大等原因并未得到廣泛應(yīng)用。理想的手術(shù)方式是盡可能地清除植入上皮組織的同時(shí)減少對(duì)眼內(nèi)其他組織的損傷、獲得良好預(yù)后視力。Ghadeer H采用粘彈劑輔助松解囊腫與前房組織間粘連，成功切除植入性虹膜囊腫[22]。Haller JA在此基礎(chǔ)上采用術(shù)中輔助眼內(nèi)激光灼燒囊壁及虹膜表面囊腫附著處以達(dá)到徹底清除有活力的上皮細(xì)胞的目的。該研究顯示此方法相對(duì)于廣泛切除的手術(shù)方式能獲得更好的預(yù)后視力，而兩者的囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率并無(wú)明顯區(qū)別[8]。而對(duì)于體積較大的囊腫該方法恐怕難以達(dá)到完全切除的目的，Moreno LM則輔助細(xì)針穿刺囊壁縮小囊腫體積以利于手術(shù)操作及囊腫取出，并應(yīng)用眼外激光徹底清除上皮細(xì)胞。作者在文章中指出，眼外激光相比于眼內(nèi)激光能減少激光能量對(duì)角膜內(nèi)皮的影響且垂直方向的激光能量能更好的被虹膜組織吸收[16]。我們的手術(shù)方法與后者相仿，但在順序上先采用了粘彈劑分離，然后細(xì)針穿刺囊腫并全部切除，因?yàn)樵诩?xì)針穿刺囊壁塌陷前，可沿囊壁走行逐步松解粘連，并可進(jìn)一步詳細(xì)探查囊壁與深部組織如房角、睫狀體、周邊晶狀體等粘連情況，方便操作及術(shù)中對(duì)囊腫的二次評(píng)估，且防止了囊腫內(nèi)容物流入前房遮擋術(shù)野。我們?cè)诖诉^(guò)程中發(fā)現(xiàn)，晶體被囊腫擠壓嚴(yán)重凹陷，且局部與囊壁緊密相連，故同時(shí)行手術(shù)摘除變形、晶狀體。

影響植入性虹膜囊腫的預(yù)后因素主要包括上皮侵襲范圍及術(shù)后上皮殘留情況，前者決定了術(shù)后患者眼內(nèi)組織如角膜內(nèi)皮、瞳孔、房角及睫狀體等的功能狀態(tài)，后者是囊腫復(fù)發(fā)的首要原因。而患者年齡小于12歲，術(shù)后并發(fā)癥如青光眼、角膜內(nèi)皮失代償?shù)陌l(fā)生可能是植入性虹膜囊腫術(shù)后視力不佳的原因[11，23]。

綜上所述，上皮植入性虹膜囊腫是易播散，易復(fù)發(fā)，預(yù)后差的眼科疾病，及時(shí)正確處理眼部創(chuàng)口、眼科手術(shù)中規(guī)范操作是減少上皮植入的良好方法。對(duì)于已形成虹膜囊腫的病例，應(yīng)定期觀察，及時(shí)采取治療措施避免造成更多的眼部損傷。

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