循證護理在高位高流量腸瘺病人康復中的應用1）

賈 葵，陸利生，竇 瑛，蔡麗南，陸珍珍，梁瓊丹

腸瘺是指胃腸與其他空腔臟器、體腔或體腔外有異常的通道，腸瘺穿破腹壁與外界相通的稱為腸外瘺［1］，是腹部外科手術后嚴重的并發(fā)癥之一。腸瘺又分為低位腸瘺和高位腸瘺。高位高流量的腸瘺不僅造成病人全身病理、生理變化，而且大量混有膽汁、胃液、胰液及腸液的分泌物不斷自瘺口溢出，具有強烈的刺激性及腐蝕性，侵蝕皮膚組織出現(xiàn)紅腫、糜爛，瘺口周圍皮膚更甚［2］。我科將循證護理應用于高位高流量腸瘺病人的護理中，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2009年1月—2013年8月在我科住院治療的腸瘺病人5 8例，其中男4 6例，女1 2例；年齡2 1歲～6 8歲（47．31歲±12．67歲）；18例為胃空腸吻合口瘺，29例為十二指腸瘺，11例為高位小腸瘺；2例由于感染嚴重引起多器官功能衰竭死亡，其余均治愈出院。診斷標準：口服亞甲藍或從胃管注入亞甲藍后引流液呈現(xiàn)藍色；經(jīng)CT或消化道造影明確診斷為高位腸瘺。排除標準：有多個瘺口的病人。2009年1月—2010年12月住院的32例病人為對照組，2011年1月—2013年8月住院的26例病人為觀察組。兩組病人年齡、性別、腸瘺類別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療及護理方法 兩組病人均給予充分引流、營養(yǎng)支持，應用生長抑素和生長激素輔助治療。對照組按常規(guī)方法留置引流管，腸液滲出較多時，及時更換敷料，若有皮炎發(fā)生則涂鞣酸軟膏。觀察組給予循證護理。①提出循證問題：引流腸瘺病人漏出液的最佳方法；腸瘺病人的皮膚保護。②尋找循證支持：通過互聯(lián)網(wǎng)查閱相關文獻，對證據(jù)的真實性、可靠性進行評價，并結合護理人員的經(jīng)驗，對病人個人情況進行評估，尋找最合適的護理措施。③循證護理實踐：在瘺口處應用造口袋，根據(jù)瘺口的形狀和大小修剪造口袋底座，使其能封閉瘺口。留置雙套管持續(xù)沖洗及負壓吸引，雙套管一端伸至瘺口內，一端與負壓吸引器連接，雙套管與造口袋出口用橡皮筋及膠布封口。每日用生理鹽水3 000mL～5 000mL沖洗，早期可加用甲硝唑注射液100mL～200mL進行沖洗，負壓吸引壓力為－4kPa～－8 kPa，瘺口周圍予皮膚保護粉保護。

1．2．2 觀察指標 觀察兩組病人瘺口周圍皮炎發(fā)生率、每日瘺口換藥次數(shù)、瘺口愈合時間以及病人的舒適程度。

1．2．2．1 舒適程度判斷 應用線性視覺模擬評分［3］判斷，標尺標有0～10的刻度，無癥狀為0分，1分～4分為輕度不舒適，5分～7分為中度不舒適，8分～10分為重度不舒適（無法忍受）。向病人詳細講解使用線性視覺模擬評分標尺自我評估舒適度的方法，在入院7d～10d對病人的腹部疼痛、睡眠形態(tài)紊亂、皮膚疼痛、惡心嘔吐癥狀進行單項評價。

1．2．2．2 皮炎分級標準 按照國際傷口創(chuàng)面評價標準［4］評定引流管口周圍刺激性皮炎皮膚損傷程度。0度：無變化；Ⅰ度：輕度紅斑；Ⅱ度：明顯紅斑，斑狀濕性皮炎；Ⅲ度：融合性皮炎，凹陷性水腫；Ⅳ度：潰瘍、出血。

1．2．3 統(tǒng)計學方法 將所有數(shù)據(jù)應用SPSS13．0軟件包進行分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。

2 結果

2．1 兩組康復效果比較（見表1）

表1 兩組康復效果比較

2．2 兩組舒適度比較（見表2）

表2 兩組舒適度比較例

3 討論

隨著現(xiàn)代護理學研究的不斷深入，以真實、可靠的科學證據(jù)為基礎的護理實踐——循證護理（EBN）廣泛開展，使傳統(tǒng)的經(jīng)驗主義護理模式向依據(jù)科學研究成果為基礎的新型護理模式轉變［5］。循證護理是通過檢索相關文獻，廣泛尋找證據(jù)，并提出最佳護理措施，以達到對病人利益最大化原則［6］。護理人員通過查閱大量文獻，尋找科學可信的證據(jù)，制定合理有效的護理措施，為病人提供有效可行的優(yōu)質護理。

3．1 腹腔持續(xù)沖洗和持續(xù)負壓吸引有利于高位高流量腸瘺的愈合 保持引流通暢是高位高流量腸瘺治療的關鍵。傳統(tǒng)留置引流管被動引流的治療方法對于漏出量大、漏出液多的高位高流量腸瘺引流效果不理想，引流管可能被壞死組織、膿血等物質堵塞，導致引流不暢，引流液從瘺口滲出，醫(yī)護人員需花費較大的人力和物力更換敷料、床上用品及衣物。而從沖洗管持續(xù)向腹腔輸注生理鹽水可以稀釋膽汁、腸液及胰液，持續(xù)負壓吸引的壓力穩(wěn)定而持久，能及時有效地將漏出液和沖洗液吸引出來，可以預防和治療繼發(fā)感染［7］，也減少了消化液對腹腔臟器、血管的腐蝕作用。

3．2 兩件式造口袋及皮膚保護粉有利于高位高流量腸瘺病人皮膚保護 引流液對腹腔臟器、瘺口皮膚均有較強的刺激。皮膚保護粉由羧甲基纖維素鈉（CMC）、瓜爾豆膠和黃原膠組成［8］，有較強的吸濕作用。皮膚保護粉屬于水膠體類敷料，可促進皮炎、糜爛和潰瘍的愈合，減輕病人的疼痛［9］。兩件式造口袋能收集漏出的腸液，減少消化液與皮膚接觸。本研究結果顯示觀察組瘺口周圍皮炎的發(fā)生率低于對照組，皮膚疼痛的程度也較對照組輕（P＜0．05）。

3．3 綜合治療、護理能增加高位高流量腸瘺病人的舒適感 膽汁、腸液從瘺口漏出使病人局部長期處于潮濕狀態(tài)，經(jīng)常更換敷料，病人不能很好的休息，堿性較強的腸液對皮膚有較強的刺激性，病人常自覺瘺口周圍皮膚疼痛，且腹腔感染常導致病人腹部疼痛、惡心嘔吐［10］。采取綜合治療、護理后，觀察組病人舒適程度各項評價均優(yōu)于對照組（P＜0．05）。

4 小結

循證護理可促進高位高流量腸瘺病人康復，而且在循證護理實施過程中，護士需檢索大量文獻，促使護士主動學習，提高了觀察能力、判斷能力及解決問題的能力，利于提高護理質量。參考文獻：

［1］ 黎介壽．腸外瘺［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：99．

［2］ 曹偉新．外科護理學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：242－248．

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［5］ 李曉玲．循證護理的理論與實踐［J］．護士進修雜志，2009，24（24）：2211－2214．

［6］ 許靜．皮肌炎伴橫紋肌溶解癥與呼吸衰竭患者的循證護理［J］．中華護理雜志，2011，46（8）：764－766．

［7］ 張月琴．開放式雙套管持續(xù)沖洗低負壓引流應用于高位腸瘺的護理體會［J］．實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（14）：74－75．

［8］ 李冬眉，王紅霞，留盈盈．護膚粉和皮膚保護膜用于大便失禁致肛周皮膚損傷的效果觀察［J］．護理與康復，2009，8（12）：1040－1041．

［9］ 黃漫容，葉新梅，陳玉嬋，等．高流量腸外瘺病人的皮膚保護［J］．現(xiàn)代臨床護理，2004，3（6）：61－62．

［10］ 鐘巧玲，李傳珍，蟻涵純．食管癌病人術后并發(fā)腸瘺的護理［J］．全科護理，2012，12（1A）：48－49．