經(jīng)鼻留置胃管時(shí)不同體位胃管走行路徑的影像分析1）

留置胃管是臨床常規(guī)護(hù)理操作技術(shù)，在鼻飼營(yíng)養(yǎng)、胃腸減壓、急救洗胃等工作中尤其重要［1］?，F(xiàn)臨床上按《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》留置胃管的操作方法，很大程度上需要依賴病人的吞咽配合去引導(dǎo)胃管進(jìn)入食管，此方法常造成插管與病人吞咽動(dòng)作的不協(xié)調(diào)，易刺激喉上神經(jīng)及咽部神經(jīng)叢，從而引起病人惡心、嘔吐，誤入氣管誘發(fā)嗆咳、呼吸困難（甚至病人死亡）等也有發(fā)生，給病人帶來(lái)了極大的痛苦［2］。針對(duì)以上情況，在臨床實(shí)踐中通過(guò)不斷的探索，發(fā)現(xiàn)采用墊肩頸仰頭仰臥體位留置胃管時(shí)病人不需要吞咽配合，能有效提高置管成功率，縮短置管時(shí)間，減輕病人的不適和不良反應(yīng)。本研究以26例需留置胃管的病人為研究對(duì)象，通過(guò)螺旋CT掃描，運(yùn)用影像學(xué)的方法活體無(wú)創(chuàng)傷性地觀察胃管的走行路徑，為墊肩頸仰頭體位留置胃管的科學(xué)性和可行性提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取26例成人健康志愿者，男15例，女11例，年齡45歲±15歲。所有志愿者均行墊肩頸仰頭仰臥位及平臥位CT掃描（自身前后對(duì)照）。

1．2 方法

1．2．1 墊肩頸仰頭仰臥體位的設(shè)計(jì)采用10cm左右厚枕，志愿者取仰臥平臥位，將枕頭置于志愿者的頭和肩部，頸部再墊一小枕，頭向后仰，操作者站在志愿者的右側(cè)，用液狀石蠟潤(rùn)滑胃管至所需長(zhǎng)度，從任一側(cè)鼻孔快速插至胃部。所有志愿者均在CT掃描床上以墊肩頸仰頭仰臥位留置胃管，保留胃管維持其墊肩頸仰頭仰臥位行螺旋CT掃描，再行常規(guī)仰臥位螺旋CT掃描。

1．2．2 CT掃描 美國(guó)GE公司lightspeed 16層CT機(jī)，掃描條件及參數(shù)：層厚及間隔0．625mm，螺距比0．984∶1，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間每周0．5s，管電壓120 kV，自動(dòng)管電流100mA～400mA（噪聲指數(shù)8～10），標(biāo)準(zhǔn)函數(shù)重組，SFOV：Head、DFOV：22cm，矩陣512×512；掃描范圍包括食管中段至顱底。

1．2．3 CT后處理 在 AW4．4工作站對(duì)所有原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，通過(guò)多平面 重 組 （multiplanar reconstruction，MPR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等方式觀察胃管走行路徑的變化情況。測(cè)量各指標(biāo)：A1為鼻尖至食管入口連線長(zhǎng)度，A2為寰椎前弓至A1的垂直距離，A3為顎骨上緣與第2頸椎椎體后緣的角度，A4為顎骨上緣與第5頸椎椎體后緣的角度。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩種體位CT測(cè)、量數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，以計(jì)數(shù)資料兩樣本自身前后對(duì)照的配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

MPR及MIP等后處理方式能準(zhǔn)確顯示插管路徑走行、內(nèi)腔形態(tài)、各徑線大小、轉(zhuǎn)折部角度變化、骨性（或軟骨）標(biāo)志間距大小及其變化規(guī)律。墊肩頸仰頭仰臥位留置胃管技術(shù)胃管走行曲度較大，經(jīng)鼻后孔后與咽后壁的接觸較常規(guī)仰臥位少，利于減少咽反射；同時(shí)導(dǎo)管口咽段與喉咽間角度較常規(guī)仰臥位小，利于導(dǎo)管插入食管內(nèi)。由此可得出墊肩頸枕仰頭位留置胃管有明顯的解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)，更易于臨床插管及減輕副反應(yīng)。配對(duì)t檢驗(yàn)顯示兩種體位對(duì)應(yīng)的各觀察指標(biāo)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

3 討論

根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，影響經(jīng)鼻插入胃管成功率及其安全性的因素很多［1－6］，主要有：①胃管的材質(zhì)、規(guī)格、型號(hào)和插入時(shí)的硬度等因素；②神經(jīng)和心理反應(yīng)，主要指胃管刺激咽壁、喉入口、食管壁等引發(fā)的惡心、嘔吐、咽喉肌痙攣等，情緒則是護(hù)患配合的前提；③病人的體位和姿勢(shì)變化，有坐位、半臥位、仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位等，但報(bào)道的文獻(xiàn)多有矛盾之處；④病人的意識(shí)狀態(tài)和配合能力，病人越清醒、越配合則越容易一次插管成功，因而常規(guī)插管對(duì)病人的吞咽配合依賴性強(qiáng)；⑤是否運(yùn)用特殊的插管（引導(dǎo)）技巧，例如飲水法、指壓法、牽舌法、提下頜、拔管法或放氣法等有利于成功插管的個(gè)性化護(hù)理操作；⑥咽、食管和喉部存在增加插管阻力的其他因素，如氣管插管、異物停留和咽喉部、食管水腫或肌肉痙攣或麻痹等；⑦護(hù)士的技術(shù)水平、綜合素質(zhì)等。

表1 不同體位下胃管走行路徑變化±s）

表1 不同體位下胃管走行路徑變化±s）

A3 A4墊肩頸仰頭位 118．71±6．66 42．35±7．81 91．17°±7．90° 97．99°體位 A1 mm A2 mm±8．79°常規(guī)仰臥位 114．58±9．07 38．72±7．44 95．15°±8．78° 94．42°±10．58°t值 3．925 3．202 －3．444 2．091 P 0．001 0．004 0．002 0．047

3．1 CT掃描后處理技術(shù)觀察胃管走行路徑的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì) 64層螺旋CT掃描精度高，0．625mm超薄層厚，使圖像更加清晰，基本接近各向同性，更有利于MIP、VR（容積成像）及 MPR等后處理成像。MPR是在橫斷面上按要求任意畫(huà)線，然后沿該線將橫斷面上二維體積元重組，即可獲得該平面的二維重組圖像，由于可以生成冠狀面、矢狀面及任意層面圖像，因而其中包含了豐富的三維信息［7］。通過(guò)調(diào)整角度和層厚，使得胃管走形能在一副圖像上全景顯示，從而克服了因掃描體位不正、掃描線設(shè)計(jì)不準(zhǔn)或因胃管插入長(zhǎng)度不等所造成的胃管走形不能在同一層面上顯示；通過(guò)調(diào)節(jié)窗寬和窗位很容易在軟組織窗及骨窗之間互相切換［8］，可逐層顯示管腔、軟組織及骨性結(jié)構(gòu)，更清楚地顯示插管路徑走行、內(nèi)腔形態(tài)、轉(zhuǎn)折部角度變化。此外，MPR圖像是二維圖像，可在 MPR上精確地測(cè)量各徑線大小、骨性（或軟骨）標(biāo)志間距大小，避免了在三維圖像上進(jìn)行二維測(cè)量的誤差［9，10］，從而能更精細(xì)地觀察各觀察指標(biāo)的變化規(guī)律，更客觀地評(píng)價(jià)各觀察指標(biāo)間的差異性。

3．2 墊肩頸枕仰頭位留置胃管的解剖學(xué)基礎(chǔ) 從解剖學(xué)分析，食管有3個(gè)狹窄，第1個(gè)狹窄位于食管的起始部，此狹窄距中切牙的距離是14cm～16cm，男性約15．9cm，女性約14．6cm［3］。其長(zhǎng)度通常與軀干呈正比。當(dāng)胃管插至14cm～15cm時(shí)已到達(dá)咽喉部，這時(shí)由于管道刺激喉上神經(jīng)，大部分病人喉頭痙攣，出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)，導(dǎo)致胃管難以置入。墊肩頸枕仰頭位使喉上神經(jīng)弓形弧度向前變寬［4］，咽下部最狹窄部分的咽喉部變寬［5］，胃管通過(guò)咽喉部時(shí)不易刺激喉上神經(jīng)，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)明顯下降。

3．3 兩種體位影像學(xué)評(píng)價(jià)及其臨床意義 要確保能有效地增大胃管插入路徑（特別是從鼻腔至食管始部的）上半段的空間，最重要的在于要弄清插管徑路的解剖和它與胃管運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，包括其內(nèi)腔形態(tài)、各徑線大小、轉(zhuǎn)折部角度變化、骨性（或軟骨）標(biāo)志間距大小及其變化規(guī)律和插管時(shí)胃管移動(dòng)的軌跡等，這就需要通過(guò)應(yīng)用解剖學(xué)、影像學(xué)技術(shù)開(kāi)展跨學(xué)科的臨床和相關(guān)的基礎(chǔ)研究。運(yùn)用64層螺旋CT掃描及強(qiáng)大的三維后處理技術(shù) 可 以 清 楚 地 顯 示 這 些 變 化［11，12］。本研究通過(guò)兩種體位CT成像的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)墊肩頸仰頭仰臥位留置胃管技術(shù)胃管走行曲度較大，經(jīng)鼻后孔后與咽后壁的接觸較常規(guī)仰臥位少，不易刺激喉上神經(jīng)，可降低惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生率；同時(shí)導(dǎo)管口咽段與喉咽間角度較常規(guī)仰臥位小，利于導(dǎo)管插入食管內(nèi)；各觀察指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)自身前后對(duì)照配對(duì)t檢驗(yàn)（P均＜0．05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 小結(jié)

墊肩頸仰頭仰臥位留置胃管技術(shù)具有明顯的解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)，使胃管走行曲度變大，更有利于臨床置管并減輕病人副反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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