基于新版電子病歷的護理文書系統(tǒng)的組成及應用

楊春梅，劉文岐，褚貴洋，海 玲，王 宏

0 引言

護理文書系統(tǒng)（nursing electronic medical record,NEMR）是指護理文書信息的采集、存儲、在線幫助和訪問，圍繞保障醫(yī)療安全、提高管理水平、提高護理質(zhì)量和效率而提供信息處理以及智能化服務功能的信息系統(tǒng)。護理文書系統(tǒng)的建設應滿足臨床護理工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，切實減輕臨床護士書寫病歷文書的負擔，使之有更多時間和精力為患者提供直接護理服務，密切護患關系，提高護理質(zhì)量。

1 護理文書系統(tǒng)開發(fā)目標

1.1 協(xié)助護理人員完成醫(yī)療護理工作

協(xié)助護理人員決定護理診斷、監(jiān)測及評估患者的生理變化，擬定護理計劃，評價護理成果。

1.2 規(guī)范護理程序

護理程序包括評估、診斷、計劃、執(zhí)行措施、評價等步驟。

1.2.1 處理文書書寫等非臨床護理專業(yè)工作

協(xié)助護理人收集護理資料與記錄，避免重復書寫，減輕護理人員文書工作負擔；統(tǒng)一模板、標準化作業(yè)，避免護理人員的素質(zhì)與認知差異影響護理文書的書寫質(zhì)量；統(tǒng)計分析資料，有系統(tǒng)地收集和整理護理資料庫，供護理研究及護理教育發(fā)展使用。

1.2.2 協(xié)助審查護理品質(zhì)

文書書寫實時質(zhì)控，通過對護理品質(zhì)的監(jiān)測，提升護理品質(zhì)。

2 護理文書系統(tǒng)的組成及功能

護理文書系統(tǒng)主要包括：體溫單、入院（首次）護理評估、評估單、護理記錄單、護理計劃、健康教育評價單、轉科交接單、不良事件及風險申報、護理會診、護理交接班、待辦任務提醒等[1]。

2.1 護理首頁

如圖1所示，護理首頁主要包括：患者的一般情況、心理狀態(tài)、簡要病史、護理體檢等入院時需了解的情況。在護理首頁記錄中主要解決4個問題：（1）實現(xiàn)對風險進行申報。（2）除必須明確的項目外，還收集與護理實時相關的內(nèi)容。（3）確保輸入的結果客觀準確。（4）避免使用難以確定的詞匯，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等。

2.2 護理病程記錄

護理病程記錄指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程的客觀記錄，主要包括：患者的客觀病情、實施的護理措施和效果評價等。

2.2.1 患者的客觀病情

圖1 護理首頁錄入界面

患者的客觀病情包括：患者的主訴、護士的觀察及評估到的患者身心狀況、患者和家屬的要求以及其他重要的檢測數(shù)據(jù)。

2.2.2 實施的護理措施

實施的護理措施包括：護士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對其實施的治療、給藥措施、基礎護理和專科護理的實施、健康教育及安全措施等內(nèi)容。

2.2.3 效果評價

主要評價采取措施和執(zhí)行醫(yī)囑后，患者的身心反應及效果，包括患者的主要表述和護士觀察到的客觀變化。

2.2.4 自動提取患者生命體征

所有醫(yī)囑、檢查檢驗結果均可導入并根據(jù)護理評估及措施自動形成護理記錄[2]。

2.3 風險申報

風險申報是指患者在入院前或在院中所表現(xiàn)的風險申報，以及發(fā)生的不良事件申報，如壓瘡申報、跌倒/墜床事件報告、給藥錯誤報告、管道滑脫報告、輸血反應報告、燙傷事件報告、藥物外滲報告。風險申報是住院護理計劃的繼續(xù)，有助于患者從醫(yī)院環(huán)境中得到更全面的護理治療，鞏固療效，提高健康水平。

申報程序：由病區(qū)護士填寫申報內(nèi)容，提交護士長審核，審核通過后自動傳至護理部及其他科室專家護士給予鑒定審核、保存?zhèn)浒?。同時，可根據(jù)各類事件的申報表形成相應的不良事件統(tǒng)計報表等，如圖2所示[3]。

2.4 體溫單

通過體溫單能了解患者的概況和疾病的好轉與惡化，幫助醫(yī)生對患者進行正確的診斷和治療，也是制定護理計劃、落實護理措施的重要依據(jù)，如圖3所示。在系統(tǒng)體征信息窗口輸入體溫、呼吸、脈搏、血壓等值后保存，系統(tǒng)自動生成體溫單曲線圖。這有效解決了手工體溫單上容易發(fā)生的錄入時間與實際測量時間差距較大的問題。錄入信息在醫(yī)生工作站和護士工作站均可查詢和打印，為醫(yī)療提供了更加詳細而準確的信息[4]。

2.5 護理計劃

2.5.1 護理目標

系統(tǒng)、科學地為護理對象確認問題和解決問題是一個持續(xù)、循環(huán)、動態(tài)的過程。（1）參考北美護理診斷協(xié)會（NANDA）制定的護理診斷標準，護理計劃應能維護臨床科室的護理診斷結果，協(xié)助護士進行臨床護理診斷分析。可以護理診斷為基礎維護護理常用相關因素、護理目標、護理措施。其中，相關因素按病理生理性（生物或精神）、情境（環(huán)境或個人）、心理，與治療有關的、年齡等進行分類；護理目標維護分為近期目標和遠期目標。

圖2 風險申報界面

圖3 體溫單顯示界面

2.5.2 護理計劃

護士根據(jù)護理評估中發(fā)現(xiàn)的健康問題制定護理計劃，包括確定護理目標，確認護理診斷及相關因素，制定護理措施等。系統(tǒng)將護理措施根據(jù)規(guī)則轉化成護理任務等，如評估任務、體征采集任務等。同時要注意計劃過程中患者及家屬對效果的反饋，要及時停止實施已完成的項目；對效果不好的護理措施要及時予以修訂，并有計劃、系統(tǒng)地將患者的健康現(xiàn)狀與預期護理目標進行比較并記錄[5]。

2.6 護理會診

護士在遇到本?？撇荒芙鉀Q的護理問題或護理技術方面存在疑難問題難以解決時，要申請其他科（專業(yè)護理小組）或多科進行護理會診，以便及時提出解決方案。

2.6.1 護理會診的應用范圍

護理會診的應用范圍包括：呼吸機和氣道護理的管理；各類靜脈、深靜脈穿刺的護理；重癥患者、急救患者的搶救配合與護理；各種傷口、頑固褥瘡、燙傷、口腔疾患、造口等的護理；新技術、新儀器的操作和應用；透析技術的應用及各種移植的護理；各種導管的護理；心理護理；預防院內(nèi)感染等。

2.6.2 護理會診流程

（1）會診申請。會診科室的責任護士提出會診申請，申請單內(nèi)容包括：會診患者的基本信息、邀請會診科室及參加會診人員姓名，會診患者的護理病歷、原有的護理問題、護理措施實施效果，提出所需會診的目的和需要專家解決的護理問題。

（2）會診安排。被邀請科室安排會診時間及會診人員，回復給申請科室。

（3）會診處理。申請科室查看會診安排，協(xié)助邀請科室護士進行會診。會診結束后，由被邀請科室錄入會診結果及處理意見，提交回復給申請科室。

（4）會診評價。申請科室查看會診處理結果，填寫會診效果評價。

3 護理文書系統(tǒng)應用效果

3.1 縮短了護士書寫時間

實施護理文書系統(tǒng)，可使護士從繁瑣的事務性工作中解脫出來，縮短了護理文書書寫時間，提高了護理質(zhì)量與患者的滿意度，提高了工作效率。

3.2 加強了質(zhì)量控制

系統(tǒng)應用加強了護理文書形成過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，使質(zhì)量管理的重點關口前移到出院前，保證了護士長在查看時整理不符合現(xiàn)行標準的問題，并定期反饋給護士進行改正。

3.3 實現(xiàn)了信息化存儲

電子護理文書結束了用紙張記錄貯存病案資料時占用空間大、查詢難的困境。當需要了解患者資料時，只需輸入患者姓名或住院號即可獲得其全部資料，有利于患者信息資料的查詢與統(tǒng)計，達到了分散輸入、信息共享、省時省力、減負增效的效果。

3.4 提高了護士素質(zhì)

通過使用護理文書系統(tǒng)，拓寬了護理人員的服務本領，使她們擴大了知識面，能更好地了解整個護理流程的所有步驟。同時也培養(yǎng)了護士工作認真負責的品質(zhì)。

4 結語

護理文書系統(tǒng)實現(xiàn)了分散輸入、信息共享，使醫(yī)院的護理文書資料以數(shù)據(jù)庫的形式保存，大大加強了護理工作，提高了護理方面的醫(yī)療質(zhì)量，增強了患者的就醫(yī)滿意度，促進了醫(yī)院護理工作上了一個新臺階。

[1] 唐雄，張巨發(fā)，徐傳新.依托電子病歷的病區(qū)護理質(zhì)控管理系統(tǒng)的開發(fā)及應用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33（7）：52-53.

[2] 夏洪斌，陳薇薇，于敏，等.基于“軍衛(wèi)一號”的護理電子病歷系統(tǒng)設計與應用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2011，32（5）：45-47.

[3] 嚴靜東，劉立捷，江舢，等.一體化臨床護理管理信息系統(tǒng)的研究與實現(xiàn)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2011，32（2）：47-49，53.

[4] 劉海峰，張強.臨床護理多途徑信息管理及相關系統(tǒng)的開發(fā)與研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31（11）：6-7.

[5] 徐榕，陳金雄，李妮，等.護理綜合管理信息系統(tǒng)的設計和實現(xiàn)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31（10）：10-11，13.