床頭抬高角度對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響

蘇惠清 盧健聰 古偉群 黃淑萍

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是指發(fā)生于機械通氣48 h后的肺部感染，是醫(yī)院獲得性肺炎的特殊類型。機械通氣患者發(fā)生VAP的因素很多，其中口腔感染及胃內(nèi)分泌物誤吸被認(rèn)為是VAP病因?qū)W中的主要原因［1－3］?；颊唧w位可影響胃內(nèi)容物反流，并因此影響VAP發(fā)生率。循證醫(yī)學(xué)證實，VAP的預(yù)防措施中與體位有關(guān)的循證等級為B級。美國CDC建議將患者的床頭抬高30°～45°以預(yù)防 VAP。但有研究顯示將床頭升高至45°存在一定困難 ，而將床頭升高至28°對VAP發(fā)生率無明顯作用［4－5］。本研究對比不同床頭角度對VAP發(fā)生率的影響，旨在選擇一個合適的床頭角度以降低VAP的發(fā)生率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬同意。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)機械通氣時間＞48 h。(2)年齡21～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)機械通氣在2～10 d內(nèi)再插管或患者死亡。(2)平臥位者除外。按照以上標(biāo)準(zhǔn)將2012年2月～2013年12月在我院行機械通氣患者90例，隨機等分為3組。A組男13例，女17例;年齡23～63歲，平均(42.30±2.11)歲;其中顱腦外傷12例，重癥胰腺炎4例，重癥膽管炎6例，心胸手術(shù)后呼吸衰竭8例;平均機械通氣時間(12.10±7.11)h。B 組男14例，女16例;年齡21～65歲，平均(45.31±1.30)歲;其中顱腦外傷10例，重癥胰腺炎5例，重癥膽管炎5例，心胸手術(shù)后呼吸衰竭10例;平均機械通氣時間(10.83±6.11)h。C組男17例，女13例，年齡25～58歲，平均(41.50±3.11)歲;其中顱腦外傷12例，重癥胰腺炎3例，重癥膽管炎6例，心胸手術(shù)后呼吸衰竭9例;平均機械通氣時間(11.90±7.48)h。3組患者在年齡、性別、發(fā)病原因、身體狀況等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 應(yīng)用床頭量角器懸掛于床頭作為抬高床頭角頭標(biāo)尺。A組患者床頭抬高15°，B組患者床頭抬高30°，C組患者床頭抬高45°。A組、B組抬高床頭角度誤差不超5°，C組抬高床頭角度誤差不超過3°。

1.3 常規(guī)護理 入選患者均常規(guī)留置鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，其他預(yù)防護理措施包括口腔護理、手衛(wèi)生、檢測胃殘余量、呼吸機管路的管理。

1.4 效果評價 觀察機械通氣期間3組患者VAP的發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAP的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和病原學(xué)診斷［6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者VAP的發(fā)生率比較(表1)

表1 3組患者VAP的發(fā)生率比較(例)

2.2 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(表2)

表2 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

機械通氣患者VAP發(fā)病率為5% ～68%［7］，已成為影響重癥患者預(yù)后的重要因素［8］。患者體位可影響胃內(nèi)容物反流，并因此影響VAP發(fā)病率。張力［9］研究認(rèn)為，機械通氣患者胃內(nèi)定植的細(xì)菌通過胃內(nèi)容物反流誤吸入呼吸道促使了VAP的發(fā)生。仰臥位是發(fā)生VAP的一個獨立危險因素［10］，抬高床頭能降低VAP的發(fā)生率，但對于合適的床頭角度仍存在爭議。

本研究顯示，將床頭抬高15°，患者發(fā)生誤吸的幾率大，說明15°仍是咽、胃食管反流吸入的高危因素。將床頭抬高30°，有利于食物通過幽門進入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，減少反流與誤吸，避免對細(xì)菌和分泌物的吸入，另外床頭抬高30°，可使膈肌下降，利于肺擴張和改善通氣功能，明顯降低VAP的發(fā)生率，不良反應(yīng)少，患者的舒適度高。將床頭抬高45°，能明顯降低患者發(fā)生誤吸的幾率，但床頭抬高45°后，下肢靜脈血液滯緩、回流障礙，導(dǎo)致發(fā)生下肢深靜脈血栓及骶尾部壓力性潰瘍的危險性增加，患者的舒適度降低。

綜上所述，要降低VAP的發(fā)生，需要配合集束化綜合護理方案效果更理想。將床頭角度調(diào)至30°可以減少VAP的發(fā)生率，但臨床工作中，護士應(yīng)充分考慮床頭高度對患者的益處及可能造成的危害，根據(jù)患者病情、意識綜合分析，選擇適合的床頭高度，以促進治療成功。

［1］ Tadros M，Williams V，Coleman BL，et al.Epidemiology and outcome of pneumonia caused by methicillin－resistant staphylococcus aureus(MRSA)in canadian hospitals［J］.PLoS One，2013，8(9):e75171.

［2］ Magill SS，Klompas M，Balk R，et al.Developing a new national approach to surveillance for ventilator－associated events:Executive summary［J］.Am J Infect Control，2013，22(6):469 － 473.

［3］ Macht M，Robinson JC，Graham BB.Updated approach for the assessment of ventilator－ associated pneumonia［J］.Crit Care Med，2013，41(11):2641 －2642.

［4］ 孫彩霞.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的原因分析及護理對策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(5):1007 －1009.

［5］ Richards D.Oral hygiene regimes for mechanically ventilated patients that use chlorhexidine reduce ventilator－associated pneumonia［J］.Evid Based Dent，2013，14(3):91 －92.

［6］ 藍(lán)順萍，江巧玲，藍(lán)映蘭.床頭角度對重度支氣管哮喘患者呼吸機相關(guān)性肺炎的影響［J］.齊魯護理雜志，2014，20(5):100－101.

［7］ Norris SC，Banmes AK，Roberts TD.When ventilator－ associated pneumonias haunt your NICU － one unit's story［J］.Neonatal Netw，2009，28(1):59 －66.

［8］ 董谞楣，陳 寧，崔 娜.重癥監(jiān)護病房細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及呼吸機相關(guān)性肺炎的護理防治措施［J］.醫(yī)學(xué)研究與教育，2009，26(1):66－69.

［9］ 張 力.胃內(nèi)定植菌與慢性阻塞性肺病患者呼吸機相關(guān)肺炎的關(guān)系及其部分影響因素的研究［D］.天津:天津醫(yī)科大學(xué)，2008.

［10］楊愛叢，張麗娟，康 梅，等.呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素及預(yù)防［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(5):782 －783.