ICU病人入科時間與病死率關(guān)聯(lián)性分析

張珊，孫運波，邢金燕，李會雙，李佳麗

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266003）

ICU是重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，它對因各種原因?qū)е碌囊粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的病人，及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥病人的專業(yè)科室［1］。因入住ICU的病人具有病情危重、復(fù)雜、進展迅速、醫(yī)療干預(yù)多等特點，其病死率在整個醫(yī)療體系中一直位于前列。但是入科時間與病死率的關(guān)聯(lián)性較少引起關(guān)注。國外有研究顯示，將ICU病人入科時間界定為法定工作時間及非法定工作時間，病死率存在差異［2］；但也有研究表明，二者差異沒有顯著性。本文旨在探討ICU病人入科時間與病死率的關(guān)系，并對相關(guān)影響因素及對策進行分析?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001—2012 年，選擇我科收治的、首次從ICU入院及出院的病人，年齡≥18歲，符合危重疾病的診斷標準［3］并均采用內(nèi)科綜合治療，措施主要為嚴密監(jiān)護、抑酸、抑酶、抗感染、禁食、補液、營養(yǎng)及對癥支持治療。排除入住ICU不足24 h，自動放棄治療及記錄不全的病人。分別收集各病人的年齡、性別、入科時間、入科病情、急性生理學(xué)和慢性健康狀態(tài)評價系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分及預(yù)后等資料。

1.2 APACHEⅡ評分方法［4］

APACHEⅡ評分包括急性生理學(xué)評分（APS）、年齡、慢性健康狀況評分（CPS）等3部分。APS為12項，每項分值0～4分；年齡分值為0～6分；CPS分值2～5分，APACHEⅡ的總分為0～71分。所有指標均在病人入住ICU后的24 h內(nèi)取值，根據(jù)APACHEⅡ評分標準分別計算相應(yīng)得分。然后收集APACHEⅡ評分在11～35分的病人，根據(jù)評分結(jié)果分為11～15分、16～20分、21～25分、26～30分、31～35分5組。

1.3 研究方法

界定法定工作時間為周一至周五的8：00—17：00，非法定工作時間為周一至周五17：01至第2天7：59、周六全天、周日全天以及節(jié)假日。在每個評分組內(nèi)根據(jù)入科時間將病人分為法定工作時間入科組（對照組）及非法定工作時間入科組（觀察組）［2］。統(tǒng)計5個APACHEⅡ評分組的總?cè)藬?shù)、死亡人數(shù)及存活人數(shù)，計算病死率及觀察組與對照組的比值比（OR）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

符合納入標準的病人1 181例，男758例，女423例；年齡18～98歲，平均（59.5±18.4）歲。共有838例存活，343例死亡。5個評分組OR均＞1，觀察組比對照組死亡危險度高、病死率高，但11～15分及16～20分的觀察組與對照組比較差異無顯著性（P＞0.05）；而相對高分（21～25分、26～30分及31～35分）的觀察組與對照組比較，差異有顯著性（χ2＝3.988～5.859，P＜0.05）。見表1。

表1 不同APACHEⅡ評分危重病人觀察組與對照組病死率比較（例）

3 討 論

APACHEⅡ評分在臨床應(yīng)用廣泛，被認為是危重病評估的“金標準”［4］。APACHEⅡ評分可評價疾病的嚴重程度，及時發(fā)現(xiàn)潛在的危重疾病并作為收入或轉(zhuǎn)出ICU的依據(jù)，評估病人面臨死亡或嚴重并發(fā)癥的危險［5］。APACHEⅡ評分與實際病死率呈正相關(guān)，APACHEⅡ評分分值以5分階增加，實際病死率也增加，且APACHEⅡ評分＞20分時實際病死率明顯升高［6］。

本文結(jié)果表明，APACHEⅡ評分較低的病人，其病情危重程度較輕，預(yù)后較好，入科時間對病死率的影響較?。欢鳤PACHEⅡ評分較高的病人，病情危重，預(yù)后較差，在非法定工作時間入院，病死率相對高于法定工作時間入院者。

在整個醫(yī)療活動中，不同的時間段內(nèi)醫(yī)護人員配備是不均衡的，醫(yī)院24 h為病人服務(wù)，但有法定的工作時間和非法定工作時間的區(qū)分。法定工作時間內(nèi)所有科室的工作崗位上都有工作人員，病人的診斷、檢查及治療方案的實施可隨時進行。國外學(xué)者通常界定非法定工作時間為節(jié)假日、周末及晚上，在這些時間段中，只有關(guān)鍵崗位上留有值班人員，一些非緊急事務(wù)的處理可以暫緩，相應(yīng)的診斷檢查及治療方案的制定和實施都需要等法定工作時間完成，醫(yī)療護理人員配備相對法定工作時間少，對病人的監(jiān)護也不如法定工作時間密切［7］。ICU是醫(yī)院中危重病人最集中的治療單元，病人病情隨時可能發(fā)生變化，監(jiān)護及治療任務(wù)重。在非法定工作時間入科的危重病人的診療計劃不能及時與完善地制定與實施；醫(yī)院其他醫(yī)療與輔助檢查科室人員的配備也相對較少，造成病人會診及檢查的延遲，可能導(dǎo)致高APACHEⅡ評分的病人住院時間延長，甚至造成病死率的增加［8］。

針對高APACHEⅡ評分病人在非法定工作時間入科病死率較高可采取以下對策。①建立健全院前急救體系。有研究表明，病人從發(fā)病到救治之間的時間越短，其搶救成功率越高。開通綠色通道，形成完善的通訊網(wǎng)絡(luò)，完善急救中心人員、車輛及設(shè)備體系，醫(yī)護人員24 h值班，接到報警后3～5 min出車，5～30 min到達現(xiàn)場，有效保證急救速度，提高醫(yī)院的救治效率。②增加醫(yī)院及ICU的人員配備。ICU醫(yī)護人員人數(shù)有嚴格的規(guī)定，專職醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位比為（0.8～1.0）∶1以上，?？谱o士固定編制人數(shù)與床位比為（2.5～3.0）∶1，應(yīng)處于全院最高水平［1］。③醫(yī)護人員靈活派班。合理調(diào)配醫(yī)療、護理人員可提高工作效率［9］，在晚上、周末及節(jié)假日增加醫(yī)療及護理幫班，由高年資的醫(yī)生及護士嚴格把關(guān)，增加機動人員，方便遇到特殊情況隨時抽調(diào)人員進行搶救。醫(yī)護人員應(yīng)全力以赴，密切配合，可明顯提高搶救速度和質(zhì)量。研究顯示，ICU團隊在非法定工作時間內(nèi)組織結(jié)構(gòu)合理可有效縮短病人入院的延遲，改善病人的預(yù)后［10］。④ICU醫(yī)護人員應(yīng)有良好的職業(yè)素質(zhì)。ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識，掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識、相關(guān)的藥理學(xué)和倫理學(xué)知識；護士須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并要有多年豐富的臨床經(jīng)驗［11］，熟練掌握重癥監(jiān)護基本理論和技能，經(jīng)過嚴格考核合格后才能獨立上崗。⑤采取相應(yīng)的制度調(diào)整。對于非法定工作時間入科的高APACHEⅡ評分的ICU病人，改變工作模式為24 h制后可有效降低病人住院周期及住院費用。但是對于小型的ICU或者收治病情較輕病人的ICU，這種24 h工作制度是否會降低病人住院時間及住院費用需要進一步的研究及衡量［12］。醫(yī)院可以根據(jù)需要調(diào)整病人的入院時間，或針對非法定工作時間入住ICU的病人及時做出診療方案并加以實施，縮短病人住院后的等候時間，縮短平均住院日，提高醫(yī)療效率［9］。

綜上所述，ICU病人入科時間會對病死率造成影響。在非法定工作時間入科的病人病死率高于法定工作時間入科的病人，且高APACHEⅡ評分病人差異有顯著性。應(yīng)引起醫(yī)院相關(guān)人員的重視，更新管理理念，采取相應(yīng)措施降低ICU病人的病死率，進而提高ICU的救治效率。

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