腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的療效評價

張利科（江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院普外科 223700）

急性膽囊炎是臨床常見的一種急腹癥，臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，同時伴有觸痛及腹肌強(qiáng)直［1］。近年來，隨著我國人口老齡化，急性膽囊炎的發(fā)病率也隨之上升，使大家開始關(guān)注急性膽囊炎的治療方法。以往臨床治療急性膽囊炎常采用開腹膽囊切除術(shù)［2］，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療急性膽囊炎也逐漸得到肯定。本研究選取本院2009年1月至2013年12月收治的36例急性膽囊炎患者，對其中18例患者采用LC治療，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年1月至2013年12月本院接受治療的36例急性膽囊炎患者為研究對象。所有患者均經(jīng)過CT、MRI和超聲的檢查確診，隨機(jī)分為治療組18例和對照組18例。治療組中男10例，女8例；年齡31～76歲，平均年齡（54.6±6.3）歲；體溫37.9～39.7℃。其中膽囊壁增厚3例、膽囊結(jié)石9例、膽囊周圍積液6例。對照組中男9例，女9例；年齡32～76歲，平均年齡（55.1±5.9）歲；體溫37.9～39.6℃。其中膽囊壁增厚4例、膽囊結(jié)石8例、膽囊周圍積液6例。臨床均出現(xiàn)上腹疼痛、肌緊張、壓痛等；白細(xì)胞均超過10×109／L。兩組患者年齡、體溫、白細(xì)胞等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法治療組采用LC 法。手術(shù)采用四孔法［3］，在患者臍上緣、右肋下緣鎖骨中線及右腋前線、上腹正中處作直徑5～10mm 的四個小孔，同時插入氣腹針建立CO2氣腹，將壓力控制在12mm Hg，再置入腹腔鏡，通過監(jiān)視器熒光屏觀察腹腔內(nèi)情況，觀察結(jié)石準(zhǔn)確位置、膽囊周邊組織粘連程度及膽囊三角區(qū)水腫情況等［4］。然后將粘連部位分離開，依據(jù)患者自身情況，采用順行、逆行或順逆結(jié)合的方式進(jìn)行切除手術(shù)，通過腹部小切口將膽囊拉出。最后采用電凝止血，術(shù)后觀察患者24～72 h，依據(jù)患者引流情況決定拔管時間。

對照組采用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)。選擇右肋緣下、右上腹經(jīng)腹直肌切口，將膽囊三角區(qū)解剖分離，然后用順行或順逆結(jié)合的方式切除膽囊，切除后使用生理鹽水對腹腔進(jìn)行沖洗，最后用間斷縫合膽囊床。術(shù)后觀察患者24～72h，依據(jù)患者引流情況決定拔管時間。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)情況：記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后止痛藥使用情況、胃腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間、住院時間。（2）并發(fā)癥情況：記錄兩組患者的術(shù)后出現(xiàn)黃疸、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥情況及治療組中轉(zhuǎn)開腹的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以α＝0.05為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況治療組中有1例患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)成功率為94.4%（17／18）；治療組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后止痛藥使用率、胃腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間、住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況治療組的并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%明顯低于對照組的27.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況（n）

3 討論

腹腔鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，至今已應(yīng)用于各種類手術(shù)中。急性膽囊炎患者，膽囊與周邊組織粘連較為嚴(yán)重，周邊也有嚴(yán)重的充血水腫，使手術(shù)解剖難度增大，且術(shù)后并發(fā)癥也較多，曾一度被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是LC 的禁忌證［5－6］。而近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平的提高，LC越來越多地應(yīng)用于治療急性膽囊炎。許勇等［7］的研究結(jié)果表明，應(yīng)用LC治療急性膽囊炎是安全可靠且治療效果較為理想的手術(shù)方式。

LC屬于膽道外科手術(shù)，手術(shù)方式主要有兩種，一種是順行切除，一種是逆行切除。本次研究中，治療組患者兩種手術(shù)類型都有使用，手術(shù)效果較為理想。Velu等［8］及Ukhanov等［9］提出了LC 的并發(fā)癥情況，如膽漏、黃疸、彈道損傷等，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率為9.7%。本研究結(jié)果顯示，治療組并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%明顯低于對照組的27.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與上述學(xué)者的結(jié)果一致。由此可見，雖然LC 的并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，但仍然要引起醫(yī)生重視。而采用針對性預(yù)防措施能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率：（1）在最佳治療時間內(nèi)（發(fā)病72h內(nèi)）采取手術(shù)治療；（2）電凝鉤的使用要準(zhǔn)確，防止熱傳導(dǎo)對膽管的損失；（3）在使用鈦夾夾閉膽囊管時，牽拉膽囊要適度，防止誤夾閉膽管；（4）在手術(shù)過程中準(zhǔn)確判斷患者病情，如果手術(shù)情況需要，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。采用LC 法患者出現(xiàn)以下情況時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療：（1）在腹腔鏡探查過程中發(fā)現(xiàn)膽總管或膽囊與周邊組織有粘連情況，無法繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)；（2）出現(xiàn)嚴(yán)重的膽囊萎縮，致使膽囊三角區(qū)發(fā)生瘢痕粘連；（3）在LC 中發(fā)生大出血或有大出血傾向的患者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，防止出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

現(xiàn)在許多醫(yī)院已將LC 定為治療急性膽囊炎的第一選擇。但急性膽囊炎出現(xiàn)頸部結(jié)石嵌頓后，疾病會十分迅速發(fā)展，短時間內(nèi)出現(xiàn)膽囊壁增厚和水腫癥狀，在發(fā)病2～3d，膽囊與周邊組織形成嚴(yán)重粘連，甚至出現(xiàn)膽囊壞疽穿孔或網(wǎng)膜包裹等［10－12］。所以急性膽囊炎患者通常伴有膽囊管結(jié)石、增粗、膽囊床出血、膽囊壞疽、膽囊三角冰凍樣改變等十分復(fù)雜的病情。因此，治療急性膽囊炎，應(yīng)依據(jù)患者自身病情，采取適合的LC方式進(jìn)行治療。

綜上所述，LC治療急性膽囊炎療效顯著，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點，而且有效降低了術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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