經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定在治療脛骨遠端骨折的研究

王玉侖，陸明（江蘇省連云港市灌南縣人民醫(yī)院骨科 222500）

脛骨遠端骨折是一類臨床常見的骨折，容易損傷血供，若手術(shù)治療中加重骨膜和軟組織的損傷可增加缺血性骨壞死、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此，探尋創(chuàng)傷小、固定效果好的治療方法具有積極的價值［1］。本研究分析了經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定在治療脛骨遠端骨折中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2011年1月至2012年12月本院骨科收治的脛骨遠端骨折患者為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)CT 或X 射線檢查證實為脛骨遠端骨折；（2）受傷局部出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形和活動受限；（3）骨折時間小于3周；（4）取得患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：（1）排除Gustilo開放性骨折、43A3型脛骨骨折、Pilon骨折；（2）排除血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；（3）排除不能參與全程隨訪者。共納入患者60例，研究期間無失訪、脫落、死亡病例。采用隨機數(shù)表法將入組者分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中男18例，女12例；年齡23～48歲，平均（32.5±4.2）歲；受傷原因：交通傷16例，墜落傷8例，壓砸傷6例；其中開放性骨折6例；AO 骨干分型：43A1型6例，43A2型2例，43B型15例，43C型7例。對照組中男20例，女10例；年齡24～50歲，平均（33.1±5.3）歲；受傷原因：交通傷17例，墜落傷7例，壓砸傷6例；其中開放性骨折5例；AO 骨干分型：43A1型5例，43A2型1例，43B型16例，43C型8例。兩組患者性別、年齡、受傷原因、AO 分型等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，持續(xù)硬膜外麻醉顯效后，取平臥位，并于大腿近端應(yīng)用止血帶，充氣止血；根據(jù)術(shù)前X 線片檢查結(jié)果選擇合適的鎖定加壓鋼板，并根據(jù)骨折形態(tài)進行適當預(yù)彎；在患側(cè)內(nèi)踝處做一長約2～3cm 的弧形切口，逐層分離皮下組織直至骨膜，將鎖定加壓鋼板由切口插入，使其位于骨膜與筋膜之間的空隙；復位骨折段后，C 臂機透視確認骨折端復位良好，并在骨折兩端分別擰入鎖定螺絲以固定加壓鋼板，沖洗術(shù)處，縫合切口。

1.2.2 對照組采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定，持續(xù)硬膜外麻醉顯效后，取平臥位，并于大腿近端應(yīng)用止血帶；根據(jù)術(shù)前X 線片定位做脛骨前外側(cè)切口，長約8cm，逐層分離皮下組織、肌肉組織后暴露骨折斷端，清理局部碎骨并妥善止血后復位骨折斷端，置入髓內(nèi)釘及交鎖螺釘進行內(nèi)固定。C 臂機透視確認骨折端復位良好，固定滿意后沖洗術(shù)處，縫合傷口。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標觀察兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標，術(shù)中指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量；術(shù)后指標包括切口引流量、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、數(shù)字疼痛強度量表（NRS）評分等負面情緒指標。

1.3.2 兩組患者骨折愈合情況隨訪兩組患者影像學完全愈合時間、完全負重下地時間，以及并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連以及踝關(guān)節(jié)僵硬的情況；術(shù)后3個月時，采用Baird踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)判斷兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能［2］。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗分析；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較觀察組患者術(shù)中出血量，術(shù)后引流量、HAMA 評分、HAMD 評分及NRS評分均明顯低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（）

表2 兩組患者骨折愈合情況比較

2.2 兩組患者骨折愈合情況比較觀察組患者影像學完全愈合時間、完全負重下地時間均明顯短于對照組，并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連以及踝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率均明顯低于對照組，Baird踝關(guān)節(jié)評分明顯高于對照組，組間比較骨折愈合情況各指標差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

脛骨骨折是臨床常見的骨折類型。脛骨的血液供應(yīng)約90%來自骨髓滋養(yǎng)血管，僅10%來自表面的骨膜及軟組織［3］；對于脛骨遠端而言，其具有獨特的解剖學特點，橫截面由近端的三角形逐步向遠端的四邊形轉(zhuǎn)變，且表面軟組織覆蓋較少，容易在下肢創(chuàng)傷時發(fā)生骨折，并損傷供應(yīng)血液的滋養(yǎng)動脈［4］。此時，脛骨的血管主要來自骨膜及鄰近軟組織，若在手術(shù)操作過程中過度損傷軟組織和骨膜會影響骨折斷端的愈合過程，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風險［5］。

髓內(nèi)釘是用于四肢骨折內(nèi)固定的常用材料，能夠減小對局部軟組織和骨膜的破壞，較好地保證骨折斷端的血供。但是，因為脛骨遠端為松質(zhì)骨，單純依靠髓內(nèi)釘內(nèi)固定容易引起固定不牢固，并影響斷端的愈合［6］。傳統(tǒng)的加壓鋼板在手術(shù)操作中需要做較長切口，造成較大創(chuàng)傷，且鋼板與骨膜貼合過于緊密會造成骨膜損傷，影響脛骨遠端的血供，增加骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生風險［7］。由此也可以看出，以上兩種手術(shù)方式均不是治療脛骨遠端骨折的理想方式，探尋更為有效的內(nèi)固定治療方法也就具備了良好的應(yīng)用前景。

本研究所采用的微創(chuàng)鎖定加壓鋼板將微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（MIPPO）與鎖定加壓鋼板（LCP）相結(jié)合，具備了兩種技術(shù)的優(yōu)勢［8］。一方面，通過微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用可以減小手術(shù)對局部軟組織及骨膜的損傷；另一方面，在植入內(nèi)固定時能夠與脛骨表面保持一定的空隙，不會對骨膜和骨質(zhì)造成壓迫，防止因固定鋼板與骨膜摩擦而導致的局部血液供應(yīng)破壞，也降低了缺血性骨壞死和骨不連發(fā)生的風險。雖然鎖定鋼板與骨表面所存在的間隙會在一定程度上影響固定的牢固程度，但根據(jù)儲輝等［9］的研究，若保證鋼板與骨表面的間隙距離小于5 mm，能夠取得與傳統(tǒng)加壓鋼板等效的生物力學強度。

為了明確經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定在治療脛骨遠端骨折中的應(yīng)用價值，本研究分別觀察了手術(shù)相關(guān)指標和骨折愈合指標，并以此來反映不同治療方法的創(chuàng)傷程度及骨折愈合程度。由手術(shù)相關(guān)指標可知，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及HAMA、HAMD、NRS 評分均明顯低于對照組（P＜0.05），這就能夠反映觀察組患者手術(shù)創(chuàng)傷程度更小、出血量更少，在術(shù)后引起的負面情緒也較弱。通過隨訪骨折愈合情況，觀察組患者的影像學完全愈合時間、完全負重下地時間以及并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連以及踝關(guān)節(jié)僵硬的例數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05），Baird踝關(guān)節(jié)評分明顯高于對照組（P＜0.05）。這就說明觀察組患者骨折愈合速度更快、踝關(guān)節(jié)功能恢復更好、并發(fā)癥更少［10］。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療股骨遠端骨折，有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷、促進骨折愈合、改善踝關(guān)節(jié)功能、減少術(shù)后并發(fā)癥，但應(yīng)重視手術(shù)的適應(yīng)證，同時由于本文選擇樣本數(shù)較小，均為本院患者，且隨訪時間較短，因此所得結(jié)論仍有待于大樣本、多中心、中遠期隨訪報告來加以證實。

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