股骨近端鎖定板結(jié)合中醫(yī)正骨治療股骨粗隆間骨折的臨床療效

程中午

(安徽省宿州市第一人民醫(yī)院，宿州，234000)

目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)股骨粗隆間骨折的患者在沒(méi)有手術(shù)禁忌證的情況下均應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)治療，以此來(lái)恢復(fù)肢體功能，防止股骨粗隆間骨折合并并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率、致殘率[1]。2010年2月至2013年2月，筆者采用股骨近端鎖定加壓鋼板(Locking Compression Plate，LCP)技術(shù)輔以中醫(yī)正骨療法治療32例股骨粗隆間骨折的患者，療效滿意，現(xiàn)對(duì)其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2013年2月于我科住院治療的股骨粗隆間骨折的患者32例，其中男12例，女20例，年齡52～76歲，平均年齡(68±8)歲。均為閉合性骨折，其中18例為左側(cè)，14例為右側(cè)。根據(jù)AO/ASIF分型:其中A1型18例，A2型11例，A3型3例。伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病:高血壓13例，糖尿病8例，腦血管疾病3例，合并兩種以上疾病者5例。

所有患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn):1)術(shù)前均相關(guān)檢查證實(shí)為股骨粗隆間骨折，診斷標(biāo)準(zhǔn):a.有外傷史;b.根據(jù)臨床癥狀和體征:疼痛、壓痛、外旋畸形等;c.X線攝片可見(jiàn)骨折。2)患者均明確本研究的目的和意義，自愿參加本研究，并且簽訂書(shū)面知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):1)患者合并其他臟器重要功能障礙無(wú)法耐受手術(shù)治療;2)多種原因?qū)е禄颊邿o(wú)法與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的溝通;3)患者有手術(shù)和麻醉禁忌證。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)骨折的類型及骨折移位的方向，術(shù)前應(yīng)行骨牽引或皮牽引3～5 d，在此時(shí)間段完善術(shù)前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查并對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)積極治療患者的基礎(chǔ)疾病，將各項(xiàng)指標(biāo)控制在正?？煽氐姆秶畠?nèi)

1.3 中醫(yī)正骨手法 32例患者均行硬膜外麻醉，一人將患者骨盆固定，術(shù)者握住患肢，沿縱軸方向拔伸，待骨折部有向下摩擦感，重疊移位糾正后，再按照骨折類型，將患肢置于適當(dāng)位置上:外旋型骨折外展內(nèi)旋;內(nèi)翻型骨折將骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)推，患肢外展內(nèi)旋;內(nèi)旋型骨折患肢保持中立位[2]?！癈”型臂透視下復(fù)位滿意后，即行手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)治療 使用骨科牽引床牽引復(fù)位后C型臂X線機(jī)透視確定復(fù)位滿意后固定牽引架維持復(fù)位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)、鋪巾。選擇患髖外側(cè)入路(Watson－Jones)，逐層分離，暴露股骨上端及大粗隆顯露骨折端，避免不必要的骨膜剝離。首先置股骨近端鎖定鋼板于股骨大粗隆外側(cè)，鋼板上緣平大粗隆上緣，然后在近端瞄準(zhǔn)套筒定位下靠股骨頸前緣鉆入前頃角導(dǎo)針，經(jīng)透視確定克氏針位于股骨頭頸內(nèi)偏下方為理想位置。再于大粗隆尖端下約2 cm處平行前頃角導(dǎo)針鉆人3枚LCP導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視證實(shí)導(dǎo)針位置及長(zhǎng)度理想、骨折復(fù)位仍良好后。擴(kuò)孔、測(cè)深、攻絲后擰入合適的LCP近端鎖定螺釘，同樣的方法擰入其他螺釘。對(duì)于Ⅲ型、Ⅳ型我們鑿取同側(cè)髂前上棘骨塊剪成小骨條，填充于骨缺損處，尤其對(duì)于小粗隆區(qū)骨折骨缺損者應(yīng)足夠植骨。檢查患肢體活動(dòng)度及固定穩(wěn)定性無(wú)問(wèn)題后沖洗，常規(guī)置引流管1根，逐層關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后繼續(xù)對(duì)原有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療控制，應(yīng)用抗生素4～6 d，行血常規(guī)檢查白細(xì)胞正常后，停用抗生素。術(shù)后次日即可行股四頭肌的舒縮練習(xí)及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2 d拔出引流條，每3～4 d換藥。根據(jù)患者情況早期行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，但應(yīng)避免做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展動(dòng)作，術(shù)后1周可在床邊行膝關(guān)節(jié)小范圍的屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后兩周傷口愈合拆線。2周扶拐下床不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后每月復(fù)查1次X線片。據(jù)拍X線片復(fù)查情況，循序漸進(jìn)地扶拐下地非負(fù)重行走，待骨折線模糊后再逐步負(fù)重行走。

1.6 隨訪及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 32例患者術(shù)后隨訪7～12個(gè)月，平均(10±1)個(gè)月。記錄骨折愈合時(shí)間;按骨折愈合標(biāo)準(zhǔn):局部壓痛、縱向叩擊痛、X線片檢查觀察骨折線變化情況對(duì)骨折愈合進(jìn)行評(píng)定;按Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3](疼痛、活動(dòng)度、行走能力及功能)進(jìn)行療效評(píng)定:滿分為100分，優(yōu):90～100分，良:80～89分，一般:70～79分，差:＜70分。

2 結(jié)果

本組32例患者在住院時(shí)最早于術(shù)后2周半即開(kāi)始扶拐下地非負(fù)重行走，最遲者術(shù)后4周開(kāi)始，10～12周后能完全負(fù)重。術(shù)后隨訪過(guò)程中骨折愈合時(shí)間為13～19周，平均(17±2)周，隨訪過(guò)程中未發(fā)生螺釘松動(dòng)、退出、斷裂，骨折最終均良好愈合。有3例患者肢體輕度縮短，行走稍感不適。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分:優(yōu)(＞190分)17例，良(80～89分)13例，一般(70～79分)2例，差(＜70分)0例，優(yōu)良率93.8%(圖1:患者，男，73歲，意外摔傷)。見(jiàn)圖1。

圖1 意外摔傷患者治療前后X線片對(duì)比

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的發(fā)病成因 既往研究認(rèn)為[4－7]，股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)骨折，絕經(jīng)后婦女發(fā)病率較男性較高，筆者本次的臨床結(jié)果與以往的研究相似，本實(shí)驗(yàn)所選取的32例患者中，年齡均在52歲以上，其中女性所占比率較高(62.5%)，分析其主要原因如下:1)老年人骨質(zhì)疏松，骨折脆性增加，韌性降低，輕度的外傷即可導(dǎo)致骨折的發(fā)生;2)受髂腰肌的牽拉，股骨粗隆間骨折多半有小粗隆骨折使骨質(zhì)成粉碎性，失去穩(wěn)定性。

3.2 術(shù)前中醫(yī)正骨手法的實(shí)施 筆者對(duì)32例患者術(shù)前采取短期(3～5 d)骨牽引或皮牽引，麻醉后再行“拔伸牽引，旋轉(zhuǎn)屈伸”等手法復(fù)位，“C”型臂X線透視下調(diào)整好前傾角、頸干角，經(jīng)皮鉆入直徑2.5 mm導(dǎo)針固定。因患者年齡較大，所以整個(gè)復(fù)位過(guò)程手法需要輕柔、認(rèn)真仔細(xì)，尤其在作髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)屈伸過(guò)程中要根據(jù)骨質(zhì)情況(骨質(zhì)疏松、骨強(qiáng)度降低、骨脆性增加等)，觀察有無(wú)二次骨折及繼發(fā)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于80歲以上的高齡患者，可靠的內(nèi)固定，早期下床康復(fù)訓(xùn)練是提高療效，減少并發(fā)癥的重要措施。切忌不要為達(dá)到所謂的解剖復(fù)位而反復(fù)牽引、擴(kuò)大切口及剝離軟組織，這樣勢(shì)必會(huì)增加局部損傷，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，有可能引發(fā)或加重并發(fā)癥(如高血壓、糖尿病及二次骨折等)，延誤早期下床。

3.3 LCP手術(shù)治療的重要性及優(yōu)勢(shì) 保守臥床制動(dòng)及脛骨結(jié)節(jié)牽引法治療股粗隆間骨折常需要2～3個(gè)月，長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)僵硬、便秘等全身多系統(tǒng)功能下降等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命[8－9]。因此，此類患者應(yīng)早期行手術(shù)治療，術(shù)后加強(qiáng)功能康復(fù)鍛煉，我們的隨訪結(jié)果證實(shí)，術(shù)后32例患者均可早期床邊活動(dòng)，及早地扶拐下地非負(fù)重行走，病程任何不良并發(fā)癥的發(fā)生、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病也獲良好控制。LCP具有傳統(tǒng)加壓接骨板和帶鎖髓內(nèi)釘?shù)墓δ?，并根?jù)股骨近端的解剖特點(diǎn)而設(shè)計(jì)。其螺釘與鋼板之間成一定的角度固定，可以起到幾何整體穩(wěn)定性的作用。螺釘與鋼板鎖扣的設(shè)計(jì)可有效地防止螺釘活動(dòng)、逆轉(zhuǎn)、滑動(dòng)和退出[10－11]。本組患者術(shù)后均愈合良好，無(wú)短縮、畸形、髖內(nèi)翻等現(xiàn)象發(fā)生，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到93.8%。

在本臨床實(shí)驗(yàn)中，術(shù)中結(jié)合中醫(yī)正骨手法通過(guò)“拔伸牽引，旋轉(zhuǎn)屈伸”進(jìn)行骨折復(fù)位恢復(fù)股骨頸頸干角及前傾角，X線透視機(jī)下旋入螺釘，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，尤其是對(duì)不能耐受內(nèi)固定的高齡患者有一定優(yōu)勢(shì)且骨折為閉合性復(fù)位，保護(hù)了骨折斷端的血液循環(huán)和原有解剖結(jié)構(gòu)，有利于骨折愈合，簡(jiǎn)化操作步驟，創(chuàng)傷小，出血量少，局部組織反應(yīng)和全身反應(yīng)較以往手術(shù)輕微，有利于患者康復(fù)，達(dá)到微創(chuàng)的目的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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