肝硬化失代償期患者低氧血癥與肝性腦病的相關(guān)因素探討

陳美婭

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科，福建廈門 361004

肝性腦病是一種由于急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈一體循環(huán)分流(以下簡稱門一體分流)異常所致的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征，是急慢性嚴(yán)重肝臟疾病較為常見的并發(fā)癥之一，是肝臟疾病死亡的主要原因之一。常見的引起肝性腦病的原因有氨中毒學(xué)說、細(xì)菌感染與炎癥反應(yīng)、γ-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、低氧血癥。低鈉血癥、錳中毒等。其中缺氧對于肝性腦病的發(fā)生發(fā)展起到了極其重要的作用，嚴(yán)重的低氧血癥往往提示慢性肝病患者預(yù)后不佳。該研究主要通過對該院2008年1月—2014年1月期間收治的170名肝硬化患者的血氣分析進(jìn)行統(tǒng)計，探討其與肝性腦病患者的相關(guān)因素及其預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月—2014年1月該院收治的170例肝硬化失代償期患者作為研究對象：男92例，女78例，年齡21～78歲，平均年齡（46.1±7.5）歲。所有患者均經(jīng)實驗室、臨床檢查確診，符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》中肝硬化失代償期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中乙型肝炎后肝硬化82例，丙型肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化45例，自身免疫性肝硬化12例，原因不明8例。在上述患者中進(jìn)行肝性腦病的調(diào)查，肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013年《中國肝性腦病診治共識意見》[2]：是一種由于急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈一體循環(huán)分流異常所致的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 170例患者在住院當(dāng)日及第2天進(jìn)行血常規(guī)、凝血酶原時間、血生化、血氣分析、超聲檢查。根據(jù)患者的臨床資料計算肝病模型 (model for endstageliver disease,MELD)分值（MELD 分值 =3.8×loge(膽紅素 mol/L×0.058)+11.2×loge(INR)+9.6×loge(肌酐 mol/L×0.011)+6.4×(病因?qū)W:膽汁淤積型或酒精性肝硬化為0,其他原因為1)。分組:根據(jù)West－Haven肝性腦病分級標(biāo)準(zhǔn)將肝病腦病分為 0、1、2、3、4級（0級：沒有能察覺的人格或行為變化，無撲翼樣震顫；1級：輕度認(rèn)知障礙，欣快或抑郁，注意時間縮短，加法計算能力降低，可引出撲翼樣震顫；2級：倦怠或淡漠，輕度定向異常（時間和空間定向），輕微人格改變，行為錯亂，語言不清，減法計算能力異常，容易引出撲翼樣震顫；3級：嗜睡到半昏迷，但是對語言刺激有反應(yīng)，意識模糊，明顯的定向障礙，撲翼樣震顫可能無法引出；4級：昏迷，對語言和強刺激無反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析,動脈血氧分析和MELD評分分析采用Ridit法。

2 結(jié)果

2.1 不同分級肝性腦病與動脈血氧的關(guān)系

在170例肝硬化患者中，PO2>80 mmHg為69例（輕度缺氧），占40.6%；PO2<80 mmHg為101例，占59.4%，其中60 mmHg≤PO2<80 mmHg（中度缺氧） 為39例 (22.9%)，50 mmHg≤PO2<60 mmHg（重度缺氧）為 31例(18.2%)，PO2<50 mmHg（極重度）為 31例(18.2%)。2、3、4級肝性腦病患者動脈血氧分壓較0級、1級患者明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中3、4級患者動脈血氧分壓顯著低于2級患者(P=0.00)，見表1。

表1 不同分級肝性腦病與動脈血氧的關(guān)系

2.2 動脈血氧水平與MELD分值的關(guān)系

與輕度低氧血癥組相比,中度、重度、極重度組的MELD分值明顯增加(P=0.05);其中重度、極重度組MELD分值顯著高于中度組(P=0.00)，見表2。

表2 動脈血氧水平與MELD分值的關(guān)系

3 討論

在長期慢性肝病患者中，低氧血癥是非常常見的，據(jù)報道，在78%酒精性肝病、100%酒精性肝硬化患者及56%非酒精性肝病患者中，都存在不同程度的缺氧現(xiàn)象[3]。低氧血癥嚴(yán)重影響到慢性肝病患者的預(yù)后，合并低氧血癥的慢性肝病患者若未能進(jìn)行肝移植手術(shù)，5年生存率往往在23%以下[4]。慢性肝病患者低氧血癥原因考慮可能與肝細(xì)胞代謝功能低下、門體分流，機體不能將血管活性物質(zhì)(包括血管擴張因子、血管收縮因子)均衡滅活，導(dǎo)致血管活性物質(zhì)代謝紊亂。血管舒張因子（如一氧化氮、血紅素氧化酶、一氧化碳、心房利鈉肽、P物質(zhì)、胰高血糖素、血管活性腸肽、前列腺素、血管緊張素、雌激素）占據(jù)主導(dǎo)地位時，易造成肝肺綜合癥，肺部及全身血管擴張，流經(jīng)肺部的血液不能充分地氧合，而當(dāng)血管收縮因子（如內(nèi)皮素－1、血栓素A2等）占據(jù)主導(dǎo)地位，肺動脈持續(xù)收縮，導(dǎo)致肺動脈高壓，甚至肺血管閉塞，造成動脈血氧下降。

終末期肝病模型(Model for end-stage liver disease，MELD)評分是一個用來評價終末期肝病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，可對終末期肝病短期、中期死亡率進(jìn)行有效的預(yù)測。該院在研究中也發(fā)現(xiàn)，重度、極重度低氧血癥患者M(jìn)ELD分值往往大于輕度、中度低氧血癥患者，這也支持肝硬化患者的缺氧程度與慢性肝病患者預(yù)后相關(guān)。

而肝性腦病是慢性肝病患者中極其常見的并發(fā)癥之一，絕大多數(shù)肝硬化患者在病程中的某些階段會出現(xiàn)不同程度的肝性腦病。據(jù)國外資料報道，肝硬化患者伴發(fā)肝性腦病的發(fā)生率至少為30%～45%[5]；在疾病進(jìn)展期其發(fā)生率可能更高[6]。慢性肝病患者一旦發(fā)生肝性腦病，則預(yù)后不良，其1年生存率低于50%，3年生存率低于25%[7]。目前認(rèn)為肝性腦病的發(fā)生可能與以下幾個因素有關(guān)：氨中毒、細(xì)菌感染與炎癥反應(yīng)、假性神經(jīng)遞質(zhì)、錳中毒、低氧血癥等等。其中血氧在肝性腦病的發(fā)生發(fā)展中起到了重要的作用。在該院的研究中發(fā)現(xiàn)，低氧血癥與肝性腦病確實有一定相關(guān)性，中度以上低氧血癥患者肝性腦病發(fā)病率明顯高于輕度患者，3級以上肝性腦病患者多合并重度以上低氧血癥，其動脈血氧濃度往往低于1、2級肝性腦病患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示動脈血氧與肝性腦病的發(fā)生及其進(jìn)展有一定的相關(guān)性。至于血氧與大腦的關(guān)系，目前認(rèn)為可能與以下幾方面相關(guān)：①大腦是對缺血缺氧最敏感的的器官，耗氧量占到了全身總耗氧量的20%以上，當(dāng)出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥時，一方面可導(dǎo)致腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，引起“壓力被動性腦血流”，腦部血流量減少；②缺氧時腦細(xì)胞的能量代謝發(fā)生障礙，ATP生成減少，使毛細(xì)血管上的鈉泵失調(diào)，細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，引起腦細(xì)胞水腫，同時腦組織無氧酵解增加，酸性產(chǎn)物堆積，加重腦血管損傷，腦血流量進(jìn)一步減少，形成腦缺氧→腦水腫→腦缺氧的惡性循環(huán)，腦組織的損害不斷進(jìn)行性加重；③目前認(rèn)為，慢性肝病患者低氧血癥往往與體內(nèi)血管活性物質(zhì)異常有關(guān)，特別是一氧化氮明顯增加[8]，體內(nèi)一氧化氮增加之后一方面導(dǎo)致全身血管擴張，有效血容量相對不足，重要臟器如大腦供血不足，另外，大量生成的NO可致腦毛細(xì)血管的表面積增加，引起血腦屏障通透性增加，使腸源毒性物質(zhì)如氨等擴散增加，在誘發(fā)腦細(xì)胞水腫的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

綜上所述，肝硬化失代償期患者低氧血癥與肝性腦病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，較為嚴(yán)重的肝性腦病其對應(yīng)的血氧水平也較低，MELD分值也明顯上升，提示患者預(yù)后較差。因此在臨床治療中需要密切監(jiān)測患者動脈血氧水平,以便及時評價患者病情和采取相應(yīng)的治療措施。

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