腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效觀察

于青松

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效。 方法 將2012年1月～2014年1月我院應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石50例患者作為觀察組，另選擇同期應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石患者50例作為對照組，觀察比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、置入引流管時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間、置入引流管時間、住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率4.0%，明顯低于對照組并發(fā)癥的發(fā)生率20.0%，組間比較，差異具有顯著性（x2=11.237，P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效確切，可以縮短手術(shù)時間及住院時間、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；并發(fā)癥

[中圖分類號] R657.4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）21-214-03

膽石癥是普外科的常見并、多發(fā)病，且文獻報道有4%～15%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石的治療傳統(tǒng)多采取開腹取石術(shù)，但創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，部分患者由于無法耐受大的創(chuàng)傷甚至喪失手術(shù)時機。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在膽石癥中的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石在我國已經(jīng)廣泛開展起來。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊伴膽總管結(jié)石手術(shù)操作簡單，可在鏡下一次性的完成手術(shù)操作，避免了開腹手術(shù)給患者所造成的較大痛苦，且患者術(shù)后恢復(fù)快[2]。為了進一步觀察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石的臨床效果，我院2012年1月～2014年1月應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石50例，并與同期行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石50例患者進行對比分析，現(xiàn)將治療經(jīng)驗及體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年1月～2014年1月我院應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石50例患者作為觀察組，其中男29例，女21例，年齡

33～65歲，平均（43.2±8.1）歲，病程3周～5年，平均（2.5±0.8）年。另選擇同期應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石患者50例作為對照組，其中男27例，女23例，年齡 36～68歲，平均（45.3± 6.3）歲，病程2周～ 4年，平均（2.3±0.7）年，上述兩組患者的性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者的臨床表現(xiàn)主要為右上腹疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等，均無上腹部手術(shù)史、肝硬化門靜脈高壓史、肝內(nèi)和外膽道狹窄等。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，采用全麻，建立CO2氣腹。以四孔法進行腹腔鏡手術(shù)，解剖膽囊三角，結(jié)扎膽囊動脈，使膽總管充分暴露，在患者十二指腸上約1cm左右的膽總管前方縱行切開0.5～1cm，從劍突的位置下套管，置入纖維膽道鏡，探查膽總管和肝內(nèi)膽管，處理結(jié)石。對于<1cm的膽總管結(jié)石應(yīng)在膽道鏡的輔助下采用套石籃套取結(jié)石，對于>1cm的膽總管結(jié)石則應(yīng)首先在膽道鏡的輔助采用碎石儀擊碎結(jié)石，之后再采用套石籃套取結(jié)石。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)先行碎石后再將其取出。尤其是對于不能一次將結(jié)石取盡的患者，則應(yīng)保留T管，待6～8周左右，再借助纖維膽道鏡通過竇道進行徹底取出。取石結(jié)束后將膽道鏡取出，并根據(jù)患者膽道的實際擴張程度選擇適宜的引流管進行引流。對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、置入引流管時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗，以（）表示計量資料，手術(shù)時間、置入引流管時間、住院時間等計量資料組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者臨床各項手術(shù)觀察指標(biāo)比較

觀察組無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)進行順利。與對照組比較，觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)患者的手術(shù)時間、置入引流管時間、住院時間均顯著短于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。且觀察組患者術(shù)中出血量也顯著少于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2 觀察組與對照組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

與對照組相比，觀察組患者術(shù)后無一例出現(xiàn)肺部感染、切口感染、胰腺炎，其中出現(xiàn)膽汁瘺1例，經(jīng)引流后痊愈。對照組出現(xiàn)肺部感染2例、切口感染3例，經(jīng)抗感染治療后均痊愈。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率4.0%，明顯低于對照組20.0%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率較高，患者多伴有高熱、劇烈腹痛等癥狀，也可引起膽道感染、梗阻性黃疸、急性胰腺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至?xí)霈F(xiàn)休克或死亡現(xiàn)象，嚴(yán)重影響著患者的健康[3]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，易出現(xiàn)膽道出血等并發(fā)癥，從而延長患者的住院時間、增強其痛苦，影響了患者的生活質(zhì)量，且術(shù)后感染的機率大，對于高齡患者來說極易發(fā)生切口感染、切口裂開等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[4]。近年來隨著腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了較好的療效。胡三元等[5]也證實，對于膽囊合并膽總管結(jié)石的治療，現(xiàn)有微創(chuàng)治療方案已經(jīng)完全可以在微創(chuàng)的前提下達到傳統(tǒng)手術(shù)的治療效。本研究將2012年1月～2014年1月我院應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石50例患者作為觀察組，另選擇同期應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石患者50例作為對照組，觀察比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、置入引流管時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間、置入引流管時間、住院時間均顯著短于對照組，且術(shù)中出血量也顯著少于對照組[（113.67±15.22）min、（12.5±2.7）d、（6.1±1.2）d vs （142.83±32.78）min、（23.1±5.3）d、（15.2±2.3）d，P<0.05或P<0.01）]，與龍晨蒙

等[6]報道的觀點是相符的，證實腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后住院時間短等優(yōu)點。另外，該手術(shù)采用膽道鏡取石減少了對患者臟器的刺激，及減少了胰腺炎、腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。章志軍等[7]也證實，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石清除率高達92.6%～100%，療效和乳頭括約肌切開術(shù)基本一致，同時完整保持Oddis括約肌的功能，極大程度降低了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究對兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥情況進行比較，結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率4.0%，明顯低于對照組并發(fā)癥的發(fā)生率20.0%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=11.237，P<0.05），進一步證實腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石還能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的痛苦。但是，我們的手術(shù)經(jīng)驗認(rèn)為，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡這種治療方法要求技術(shù)較高，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，需在有熟練的腹腔鏡、膽道鏡操作技巧的基礎(chǔ)上開展該手術(shù)，以保證手術(shù)的成功率及降低手術(shù)并發(fā)癥[8-10]。另外，術(shù)中取石過程中注意膽道鏡要保持適度的注水壓力，以便于圖像更清晰，膽總管保持持續(xù)充盈狀態(tài)，以利于取石網(wǎng)能順利的從膽管壁和結(jié)石之間的縫隙插入。不能用鏡頭推抵結(jié)石，以免人為造成結(jié)石嵌頓，增加取石難度[11-13]。

綜上，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效確切，可以縮短手術(shù)時間及住院時間、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-07-18）