41例住院處方點評及其不合理用藥分析

葛鵬程，任天舒，趙慶春，史國兵

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，沈陽 110840

胸外科主要治療疾病有氣胸、肺大泡、支氣管擴張、肺癌、食管癌等，通過外科手段干預(yù)達到治療目的。肺癌、食管癌的患病率逐年升高，死亡率亦高，對于此類患者手術(shù)前后合理用藥顯得十分重要。為總結(jié)我院胸外科臨床用藥的常見問題，促進合理用藥，對2年間入住我院胸外科治療的患者的臨床資料作回顧性分析，藉此與同仁交流。

1 資料與方法

以藥品說明書、疾病相關(guān)指南、《處方管理辦法》、《臨床用藥須知》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等權(quán)威資料為評價標(biāo)準(zhǔn)進行處方點評[1]，采用2011年6月至2013年6月入住我院胸外科治療的712例患者的臨床資料進行回顧性分析。

2 結(jié) 果

胸外科712例患者中出現(xiàn)臨床用藥問題共41例，占比5.76%，用藥問題中占前三位的分別是：抗菌藥物使用不合理l5例 （2.11%）；重復(fù)用藥9例（1.26%）；給藥劑量不當(dāng) 5 例（0.84%）。 典型不合理用藥歸類見表1。

3 不合理用藥問題分析

3.1 圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理

3.1.1 抗菌藥物預(yù)防療程過長胸外科主要以 2類切口手術(shù)為主，術(shù)后常規(guī)留置胸腔導(dǎo)管，因其能更好地改善胸腔負壓，促進肺復(fù)張、預(yù)防縱膈移位及肺受壓，因此有些病例抗菌藥物使用至患者拔出胸腔導(dǎo)管甚至用到出院；而整個住院期間患者的體溫、血象、臨床狀態(tài)均未達到感染的指標(biāo)，最長連續(xù)使用抗菌藥物預(yù)防20余天。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，一般情況抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用為24小時，個別可延長到48小時[2]。根據(jù)《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南》[3]，避免在插管前或留置導(dǎo)管期間，常規(guī)使用全身抗菌藥物預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，因此應(yīng)減少抗菌藥物預(yù)防使用療程，同時與感染控制科加強配合。

表1 2年間胸外科問題處方41例點評結(jié)果

3.1.2 抗菌藥物品種選擇不當(dāng)一些胸外科患者存在青霉素、頭孢類過敏史，對于這類患者，個別會選擇給予左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類藥物進行圍手術(shù)期預(yù)防，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，喹諾酮類由于在國內(nèi)的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有效，目前只推薦用于泌尿外科相關(guān)手術(shù)，宜用克林霉素或氨曲南進行替代預(yù)防使用。

3.1.3 抗菌藥物使用時機不當(dāng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，給藥時機應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h，或麻醉開始時給藥，如手術(shù)超過3小時，或失血量大于1500 mL，可術(shù)中給予第2劑；但醫(yī)囑顯示的是術(shù)中用，未明確具體給藥時間，在評點過程中存在爭議，建議醫(yī)囑備注中提示為術(shù)前0.5 h給藥，或在麻醉記錄單上標(biāo)明具體給藥時間。

3.2 劑量過大

一些患者術(shù)后需進行輔助化療，個別使用帕洛諾司瓊進行常規(guī)預(yù)防止吐，該藥為5-HT3受體抑制劑，血漿半衰期長達40小時，約80%代謝物在144小時內(nèi)經(jīng)腎排泄[4]，推薦在7日內(nèi)無需重復(fù)給藥；而一些病例使用該藥劑量過大，最長連續(xù)使用7天，極易引起藥物蓄積導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生。建議改為1周用1次或相隔4天用1次。

3.3 重復(fù)用藥

一些患者在術(shù)后需大量使用化痰藥物，為加強痰液引流，促進肺部傷口愈合，多采用氨溴索注射液聯(lián)合溴己新葡萄糖注射液。氨溴索是溴己新在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，兩者在體內(nèi)發(fā)揮著共同的藥理作用，此例屬于重復(fù)用藥，建議改為使用1種或與其他不同作用機制的藥物聯(lián)合使用。

3.4 無指征用藥

一些患者在術(shù)后可能出現(xiàn)輕微肝功能異常，部分病例使用復(fù)方二氯醋酸二異丙胺進行預(yù)防保肝。目前認為只有在患者化療、抗結(jié)核治療情況下可預(yù)防性地使用保肝治療，其他情況可根據(jù)肝功能檢測指標(biāo)變化進行對癥治療。上述情況屬于無指征用藥。

3.5 溶媒使用不當(dāng)

一些術(shù)后出現(xiàn)房顫的患者，臨床上給予胺碘酮注射液進行對癥治療，而對于合并糖尿病的患者常選擇木糖醇作為溶媒。因為胺碘酮易發(fā)生氧化還原反應(yīng)，故說明書規(guī)定使用5%的葡萄糖注射液作為溶媒（5%的葡萄糖pH值為3.2～5.5）。胺碘酮的pH值為2.5～4.0，而木糖醇與生理鹽水的pH為4.5～7.0，因此在配伍時容易出現(xiàn)藥物失活、微粒倍增，甚至發(fā)生沉淀等情況，因此不建議使用。對于此類情況臨床上可選用5%果糖或5%葡萄糖作為溶媒，而針對血糖波動可臨時選用胰島素進行對癥處置。

4 討 論

臨床藥師歸納不合理用藥原因及解決對策：一是醫(yī)師對于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》了解不夠深入，可以通過定期開辦抗感染藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)班、定期督查抗菌藥物使用情況進行干預(yù)。二是部分醫(yī)師在藥物選擇方面缺乏針對性及經(jīng)濟性，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用不僅無確切的治療作用，反而潛在更多的藥物不良反應(yīng)，因此須對患者的藥物治療過程進行分析和監(jiān)護，避免無指征用藥、重復(fù)用藥，減少藥物副作用、減輕患者的醫(yī)療負擔(dān)。三是臨床的合理用藥需要醫(yī)師在治療過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗，與藥師及護師相互配合，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通，減少臨床群體不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。四是借助醫(yī)院質(zhì)量管理部門行政干預(yù)，實施相應(yīng)的獎懲制度。

[1]《中國國家處方集》編委會.中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

[2]中華共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285 號，2004.

[3]馬 堅，胡必杰.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南2011 年版本 [J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（12）：2648-50.

[4]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：70.