踝關節(jié)骨折手術治療及療效分析

雷 春 賀 瑞

1.利辛縣人民醫(yī)院骨科，安徽亳州 236700；2.安徽省立醫(yī)院骨科，安徽合肥 230001

踝關節(jié)是人體負重最大的關節(jié)，站立和行走時時全身重量均落到踝關節(jié)上，因此，踝關節(jié)骨折在創(chuàng)傷骨折損傷十分常見，青壯年因負重或劇烈運動較多以及中老年骨質疏松等常易發(fā)生[1]。因踝關節(jié)需有良好的穩(wěn)定性及靈活性，而踝關節(jié)骨折是關節(jié)內骨折，一旦出現(xiàn)損傷，需要進行解剖復位、內固定以及韌帶修復。若處理不當或處理不及時，晚期更容易出現(xiàn)踝關節(jié)的不穩(wěn)定及關節(jié)炎癥，最終導致踝關節(jié)的功能受損。該院2009—2013年收治77例踝關節(jié)骨折患者，收到較為滿意的療效，總結出治療經驗與同行交流學習，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料收集了該院2009—2013年收治的77例踝關節(jié)骨折患者，其中男性患者52例，女性患者25例；年齡最小18歲最大67歲，平均37.7歲；因跌倒扭致傷32例，交通事故致傷22例，體育運動損傷10例，墜落致傷7例，壓砸致傷6例；依據影像學拍片檢查發(fā)現(xiàn)閉合性骨折51例，開放性骨折26例；根據Lauge-Hansen骨折分類旋后內收型23例、旋后外旋型24例、旋前外旋型22例、旋前背屈型8例；合并有下脛腓關節(jié)分離19例，有距骨骨折12例；受傷至手術時間為4 h～8 d，平均4 d。

1.2 手術時間

對于26例開放性骨折患者，首先清理創(chuàng)口，待患處傷口情況穩(wěn)定后行關節(jié)內固定術。對于51例閉合性骨折中9例未出現(xiàn)組織腫脹的患者，經完善檢查后，于4～6 h內行急診切開復位內固定術，其余42例患者因出現(xiàn)軟組織腫脹或其他原因先給予冷敷、消炎、消腫對癥治療，并在石膏固定基礎上輔以跟骨骨牽引制動及復位，待炎癥腫脹消退后于7～10 d內行切開復位內固定手術。

1.3 手術方法

多數(shù)開放型踝關節(jié)手術中采用持續(xù)性硬膜外麻醉、少數(shù)采用神經阻滯麻醉或全麻等麻醉方式。手術切口選擇多選用內、外踝前、后緣弧形切口。對移位的內踝骨折進行切開復位內固定，而伴有骨質疏松內踝骨折用兩枚螺釘或張力帶鋼絲固定。對于踝關節(jié)以上的外踝骨折，多選用環(huán)形鋼板進行固定；對于伴有有腓骨干的骨折，先進行骨折移位整復，用窄重建鋼板固定。在外踝骨折手術中注意恢復10～15°的外翻角。對外踝以下的骨折多伴有骨質疏松者采用張力帶鋼絲固定。對于雙踝骨折，按照先內、后外踝的先后順序進行固定。對于三踝骨折按照先后踝，再外踝，最后內踝的順序進行固定。伴有脛腓聯(lián)合韌帶損傷分離的應用螺釘進行固定。對于陳舊性踝關節(jié)骨折，先進行關節(jié)整復后應用鋼板螺釘固定。

表1 采用Baird和Jacksond的療效評估

1.4 術后處理

將手術下肢應用石膏進行中立位固定并抬高患肢，固定時間為14～30 d，同時進行抗感染治療大約4～6 d。囑患者術后第2天進行主動伸腳趾和屈膝活動。術后30 d后下床進行不負重的活動，60 d后可適當負重行走，直至解除脛腓聯(lián)合的螺釘并行X線復查骨折線。

2 結果

經過對77例患者出院后均進行的平均為期15個月的隨訪，X線復查顯示骨折愈合時間多在90～120 d，平均為 103 d；患者手術傷口均為Ⅰ期縫合且Ⅰ期愈合，未發(fā)生感染、骨不連、骨折畸形愈合等并發(fā)癥。療效的評估采用Baird和Jackson評分標準，總的優(yōu)良率達到了93.50%，見表1。

3 討論

踝關節(jié)在人體中發(fā)揮著不可替代的功能，此處骨折將會造成腓骨縮短、畸形，或者距骨傾斜或移位，影響人的活動。

治療踝關節(jié)骨折的關鍵，不僅要恢復踝部踝穴的完整性，而且應正確而及時的處理踝關節(jié)周圍損傷的韌帶，盡量減少因關節(jié)不穩(wěn)定造成的創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥[3]。該組統(tǒng)計中的患者在對其移位的內踝骨折進行切開復位內固定：7例伴有骨質疏松內踝骨折用兩枚螺釘或張力帶鋼絲固定；對于16踝關節(jié)以上的外踝骨折，用環(huán)形鋼板進行固定；對于7例伴有有腓骨干的骨折，先進行骨折移位整復，用窄重建鋼板固定，在外踝骨折手術中注意恢復10～15°的外翻角；對23例外踝以下的骨折多伴有骨質疏松者采用張力帶鋼絲固定；對于15例雙踝骨折，按照先內、后外踝的先后順序進行固定；對于三踝骨折按照先后踝，再外踝，最后內踝的順序進行固定；對7例伴有脛腓聯(lián)合韌帶損傷分離的應用螺釘進行固定；對于2例陳舊性踝關節(jié)骨折，先進行關節(jié)整復后應用鋼板螺釘固定。

在該組統(tǒng)計中，有5例患者外踝復位不佳，導致了關節(jié)炎癥的出現(xiàn)。此時早期進行解剖復位，處理腓骨遠端骨折，同時處理好腓骨與外踝軸線有10～15°的夾角的問題，對踝關節(jié)功能的恢復和預防炎癥是至關重要。對少數(shù)踝關節(jié)骨折伴發(fā)脛腓下聯(lián)合分離的的情況，當重視脛腓下聯(lián)合分離的治療，因其往往會影響到踝關節(jié)的穩(wěn)定性，負重時尤為明顯。

國際醫(yī)學上認為內、外踝固定后的脛腓聯(lián)合仍然不穩(wěn)定就必須進行脛腓下聯(lián)合固定，且對固定脛腓下聯(lián)合時踝關節(jié)的具體位置持有不同的見解，筆者經過該組實驗證實了若踝關節(jié)處于的跖屈角度增加1°，會使踝關節(jié)喪失背伸角度，最多喪失11°，所以在踝關節(jié)骨折手術上固定下脛腓聯(lián)合韌帶時，踝關節(jié)應是完全背伸的姿勢。對該次統(tǒng)計中的6例脛腓韌帶的損傷患在術中進行了及時的修復。

患者踝關節(jié)復位固定術后的功能鍛煉要適宜。有研究認為骨折修復早期就應該進行無保護的負重，無保護能使腿部較早的活動，與石膏固定制動相比早期的功能鍛煉在住院時間、疼痛程度、功能評分等方面兩者并無顯著差異。早期活動可以獲得較早的功能恢復，但6個月后與早期制動組比較兩者無明顯差別，且傷口并發(fā)癥高于后者，因此主張早期活動要按患者情況適量進行。該研究主張根據患者骨折的粉碎程度的情況判斷開始早期功能鍛煉的時間，確保在骨折穩(wěn)定的條件下進行鍛煉，幫助其回恢復關節(jié)的功能，但要依據早下地、晚負重的原則。

綜上所述，踝關節(jié)發(fā)生骨折的患者必須及時就醫(yī)，正確判斷出骨折的類型，選擇好手術的時機，以及合適的固定方法，進行科學、高質量的復位，同時在手術完成后因時制宜的功能鍛煉，只有這樣才能幫助患者盡快恢復病痛踝關節(jié)。

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