甕安縣5例人炭疽分析與現(xiàn)場處置

姚光海，聶 煒，王 丹，馬 青，孫 潔，祝 靜，胡啟來，鄒志霆，劉慧慧，王定明

2.貴州省疾病預防控制中心，貴陽 550004；

3.貴州省黔南州疾病預防控制中心；

4.貴州省黔南州甕安縣疾病預防控制中心

2013年6月4日貴州省甕安縣某村發(fā)生一起疑似炭疽疫情，為核實疫情，查找發(fā)生原因，分析感染途徑及來源，采取防控措施并評價疫源地消毒效果，省、黔南州和縣疾控專業(yè)人員于6月4－16日開展調查。

1 對象與方法

1.1 病例 2013年5月25日－6月4日，參加某村病死馬搬運、剖剮、洗切加工及食用后，出現(xiàn)皮膚炭疽臨床表現(xiàn)（參考炭疽診斷標準（WS283—2008））的人。

1.2 密切接觸者2013年5月25日－6月4日，凡參與某村病死馬搬運、剖剮、洗切加工及食用病死牛的人員均為密切接觸者。

1.3 現(xiàn)場調查 走訪病家，并到村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院搜集病例資料。通過與鄉(xiāng)政府、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣CDC及縣畜牧局溝通，了解該村的基本情況、村民的生活飲食習慣、畜間疫情情況等。走訪發(fā)生病死馬住戶，收集登記密切接觸者相關信息。

1.4 標本采集及檢測 采集患者炭疽癰組織液、病死馬存留馬肉和剖剮地消毒前后的土壤標本培養(yǎng)分離炭疽桿菌，由省疾控中心傳防所檢驗科檢測，鑒定方法參照炭疽診斷標準（WS283—2008）附錄A。參照文獻[1]用多位點可變數(shù)量串聯(lián)重復序列分析（MLVA－8）技術鑒別分離的炭疽芽孢桿菌菌株之間的差異及多態(tài)性，判定菌株的遺傳相似性以確定感染來源。

1.5 剖剮地消毒效果評價 根據(jù)消毒前后（間隔至少24h）土壤標本的炭疽桿菌檢測情況評價消毒效果。

1.6 資料統(tǒng)計分析 利用Excel2003進行數(shù)據(jù)錄入和分析。

2 結 果

2.1 基本情況 本次疫情發(fā)生在白沙鄉(xiāng)高坪村大沙土組，該鄉(xiāng)位于甕安縣西部，距縣城40多千米。該村組離鄉(xiāng)政府所在地約10km，與建中鎮(zhèn)果水村后司壩組比鄰，為漢族村寨，山地丘陵，交通為土路。該村轄9個自然寨，共30戶約150人，環(huán)境衛(wèi)生狀況一般，經(jīng)濟、文化較差，村民缺乏防病意識，有剖食病死牲畜習慣。該村共飼養(yǎng)大牲畜約35（牛15頭，馬20匹），均放養(yǎng)，近期未引入外地大牲畜。該村比鄰的后司壩組2009年發(fā)生疑似炭疽疫情（報告4例），兩村牲畜可同草場放養(yǎng)。該村近年來未開展畜間預防接種工作，近期無新買入牲畜。

該村有村衛(wèi)生室，村民就醫(yī)方便。

2.2 人間疫情情況

2.2.1 流行強度 本次疫情共有密切接觸者66人，發(fā)生臨床皮膚炭疽5例，罹患率7.58%，無死亡。

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2.2.2 空間分布 5例病例均居住在甕安縣白沙鄉(xiāng)高坪村大沙土組，分布于4個家庭。

2.2.3 時間分布，在5月25日參與病死馬剖剮后，3例病例在5月27日發(fā)病，2例在5月28日發(fā)病，本次疫情中炭疽的潛伏期中位數(shù)為2d（范圍：2d～3d）。

2.2.4 人群分布 男性4例，女性1例，最小年齡38歲，最大年齡69歲。均為農(nóng)民。

2.2.5 病例臨床特征 經(jīng)病例搜索，全村共5例符合病例定義，臨床表現(xiàn)為手、前臂等暴露部位皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰，周圍組織腫脹、浸潤，中央壞死形成潰瘍性黑色焦痂，周圍皮膚腫脹，疼痛不顯著。炭疽癰具體發(fā)生部位為左手腕部橈側1例，右手手背及小手指1例，左上肢前臂近腕處背面1例，左上肢前臂手腕前側1例（被切引流），雙上肢前臂及左手背1例（圖1）。

2.2.6 病例診療 5位患者均在寨內自用草藥治療，無效果，至6月3日病情越發(fā)嚴重，其中2例到高坪村衛(wèi)生室就診，予以抗感染治療，效果不佳，2患者以皮膚感染收治入縣醫(yī)院，其中，1例切開引流。6月4日3例到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診，考慮為疑似皮膚炭疽，將情況報告縣CDC和鄉(xiāng)政府，縣CDC即赴現(xiàn)場調查，并報告黔南州CDC和省CDC。6月5日省、州CDC派專業(yè)人員赴現(xiàn)場調查，將病例全部轉入縣人民醫(yī)院單間隔離，經(jīng)抗菌治療后，炭疽癰水腫逐漸消退，結痂褪屑，全部痊愈。

2.3 流行因素調查

2.3.1 畜間疫情 調查發(fā)現(xiàn)，高坪村王澤友家1匹馬于2013年5月25日中午突然死亡，解剖者反映馬死后腹脹，未見口鼻和肛門流血，頸部放血不凝固，內臟情形未觀察。

2.3.3 密切接觸者的發(fā)病危險因素 對參與死馬的搬運、剖剮或洗切加工、食用者共66人開展回顧性隊列調查，分析不同暴露方式的感染風險，結果：搬運＋剖剮＋洗切加工＋食用者發(fā)病3例，罹患率100%，搬運＋剖剮＋食用者發(fā)病1例，罹患率100%，洗切加工＋食用者發(fā)病1例，罹患率7.14%，提示搬運、剖剮和洗切加工是皮膚炭疽感染的高危因素。

2.4 實驗室檢測

圖1 甕安縣白沙鄉(xiāng)2013年皮膚炭疽患者病灶Fig.1 Lesions of patients with cutaneous anthrax in Baisha Town，Wengan County，2013

2.4.1 疫情標本采集及炭疽芽孢桿菌檢出情況共采集38份樣品，5份檢出炭疽芽孢桿菌，總檢出率13.16%。其中，從4份病人皮膚病灶滲出液中的1份檢出炭疽芽孢桿菌，檢出率25%；消毒后共剖剮地土壤標本26份，4份檢出炭疽芽孢桿菌，檢出率15.38%，縣CDC采的20份消毒后剖剮地土壤標本中，2份檢出炭疽芽孢桿菌（檢出率10%），省CDC采的6份消毒后剖剮地土壤標本中，2份檢出炭疽芽孢桿菌（檢出率33%），經(jīng)檢驗，其檢出率差異無統(tǒng)計學意義（確切概率法P＝0.22）；其余樣本未檢出炭疽芽孢桿菌。

2.4.2 炭疽芽孢桿菌的同源性 本次分離的5株炭疽芽孢桿菌用多位點可變數(shù)量串聯(lián)重復序列分析（MLVA－8）技術分型鑒定，其遺傳相似度100%。

2.5 控制措施 當?shù)卣闪⑿竽?、衛(wèi)生等部門防控領導小組，制定應急方案。醫(yī)療衛(wèi)生部門調查登記并醫(yī)學觀察密切接觸者，于縣人民醫(yī)院隔離抗菌治療現(xiàn)癥病人，對病家及洗切加工場所進行了消毒，對村民進行了健康教育宣傳，嚴禁剝食不明原因病死畜；畜牧部門對疫情周邊村寨的大牲畜開展了炭疽疫苗應急接種，對病死馬圈舍及剖剮地進行了消毒，對當?shù)剞r(nóng)貿(mào)市場交易的牲畜及馬肉進行了檢疫，防止疫區(qū)病畜和疫肉流出，追查部分剖剮的病死馬馬肉和馬皮，對剖剮殘余物和追查物進行了焚燒深埋處理。經(jīng)上述處置，無后續(xù)疫情發(fā)生。

3 討 論

炭疽是由炭疽芽孢桿菌（Bacillusanthracis）引起的人獸共患的急性傳染病，對農(nóng)業(yè)和人類健康的危害嚴重[2]。炭疽芽胞桿菌能夠在極端生存狀態(tài)下形成芽孢，因此，炭疽全球性存在，不可消除[3]。炭疽芽胞桿菌可導致人類和家畜嚴重疾病，多以散發(fā)病例和局部暴發(fā)為主[4]，常為一種地方性傳染病[5]。本次調查發(fā)現(xiàn)，該疫情為一起聚集性人間皮膚炭疽疫情，感染直接原因是村民搬運、剖剮及洗切加工病死馬引起。另外，死馬疫情未能及時發(fā)現(xiàn)上報和預警；村民就醫(yī)意識不強，未及時就醫(yī)，延誤了疫情發(fā)現(xiàn)和上報；風險溝通不到位，村民對該病的危害嚴重性缺乏科學認識，加之經(jīng)濟欠發(fā)達，村民不舍得丟棄病死畜，也不知道如何正確處置病死畜，這些因素促使了該起疫情的發(fā)生。文獻報告與之類似[4，6－8]。因此，要加強宣傳教育，告訴村民“不宰殺不剖剮不食用病死牲畜”，發(fā)現(xiàn)不明原因死亡的病死牲畜要立即報告當?shù)匦竽敛块T，強化提高村民防病意識和能力。

從1例病人的皮膚病灶滲出液中檢出炭疽芽孢桿菌，屬我省近十年分離的第1株人源菌株，經(jīng)分析，其檢出與該病例的炭疽癰被皮膚科醫(yī)生切開引流，所采組織液量大且為組織深部等因素有關，提示對皮膚炭疽癰病例可在規(guī)避形成瘺管的前提下穿刺采集較深的組織液開展培養(yǎng)明確診斷。

炭疽芽孢對外界抵抗力強，可在土壤中長期存活[9]。因此在炭疽疫情處置時，對疫點的消毒是非常重要的工作，衛(wèi)生部發(fā)行的《炭疽防治手冊》和農(nóng)業(yè)部《炭疽防治技術規(guī)范》（2008年）中均明確規(guī)定了對疫點的消毒方法。但是本次疫情中調查組發(fā)現(xiàn)消毒后的剖剮地土壤未能被20%漂白粉上清液完全滲透，采集的土壤標本中仍能分離出炭疽桿菌，提示當?shù)貙ζ蕜幍叵静坏轿坏膯栴}。如果被污染土壤中的炭疽芽孢未被徹底殺滅，則為日后炭疽疫情的發(fā)生留下隱患。因此，建議疾控機構和動物疫病防治機構應嚴格執(zhí)行有關技術規(guī)范，做好疫點的終末消毒，分別消毒病人和病死畜污染環(huán)境，做好炭疽動物的無害化處理，并對消毒效果進行實驗室評價，經(jīng)動物防疫監(jiān)督機構審驗合格后方可解除疫點／疫區(qū)。

本調查不足之處，消毒前所采土樣和1份存放的馬肉均未檢出炭疽芽孢桿菌，分析原因可能與采樣點部位、土壤量、馬肉保存時間較長及病死馬體內炭疽菌的分布等影響因素有關。暴露方式調查時因事件發(fā)現(xiàn)時間較晚，暴露者回憶不起暴露部位是否有傷口。另外，鑒于放馬的場地寬泛，其生境無特異指征，所以未進一步采放馬地的土壤追溯病死馬的感染來源。（感謝州、縣疾控的其余參與者及李世軍博士對MLVA分析的幫助）

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