警惕光明的殺手

明月

采訪嘉賓

孔祥梅，女，眼科博士，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院副主任醫(yī)師，碩士生導師。上海市眼科學會青光眼學組成員，上海市青光眼俱樂部秘書。從事青光眼與視神經(jīng)疾病專業(yè)，擅長各類常見眼科疾病的診治，尤其是青光眼的早期診斷以及藥物、激光、手術(shù)治療。

專家門診時間：周一全天、周三全天

《科學生活》：開角型青光眼與閉角型青光眼的癥狀是否相同？該如何鑒別？

孔醫(yī)生：開角型青光眼與閉角型青光眼的癥狀有所不同。閉角型青光眼發(fā)病相對更急，可能會出現(xiàn)急性大發(fā)作，眼科急診經(jīng)常會遇到，病人表現(xiàn)為眼睛脹痛、頭疼、惡心、嘔吐等，這種就是典型的急性閉角型青光眼大發(fā)作的表現(xiàn)。像這種有癥狀、病程比較短的情況，如果及時就診，控制的效果還比較理想，不會對視神經(jīng)造成太大的影響。

有些閉角型青光眼的患者表現(xiàn)為小發(fā)作，癥狀為鼻根部酸脹，看東西有虹視。比如看燈，不再是單一的白光，而是一圈一圈的像彩虹一樣。這是因為小發(fā)作時眼睛有水腫，光線進入眼睛以后會發(fā)生折射，光線被散成彩虹那樣，發(fā)出赤橙黃綠青藍紫各色光芒，紅色在最外面。如果有上述癥狀，那么，要當心可能是青光眼小發(fā)作。

還有一類慢性的閉角型青光眼，表現(xiàn)與開角型青光眼相似，沒有什么癥狀，不易察覺，但病情在慢慢進展，對視神經(jīng)的損害也是在慢慢進行的，這種損害反而更大，等到病人發(fā)現(xiàn)視野缺損時，已經(jīng)是中晚期了，耽誤了最佳的治療時間。所以，定期的體檢還是很有必要的。

《科學生活》：哪些原因可能會誘發(fā)閉角型青光眼？

孔醫(yī)生：閉角型青光眼容易晚上發(fā)作，因為在黑暗的地方，瞳孔會散大，容易誘發(fā)閉角型青光眼的急性大發(fā)作。

另外，情緒激動也易誘發(fā)青光眼，就像激動時血壓會升高一樣，情緒激動時眼壓也會升高。臨床上經(jīng)常會碰到，有些患者就因為和家里人鬧不開心，吵了一架，結(jié)果就引發(fā)了青光眼，所以，要控制好自己的情緒。

有些人用了一些散瞳孔的藥物，這里指的不一定就是點的眼藥水，有時吃的某些藥物或者靜脈注射的某些藥物也有擴大瞳孔的作用，比如，阿托品是常見的治療胃腸道痙攣的藥物，它就有擴大瞳孔的作用，可能會誘發(fā)青光眼。這些副作用在說明書里面都有說明，所以，大家在服用藥物之前，要看一下說明書。

還有，手術(shù)時需要做的全身麻醉，也會常規(guī)使用一些會引起瞳孔放大的藥物，所以，醫(yī)生手術(shù)前也會詢問病人。需要提醒大家的是，并非所有人在以上誘發(fā)因素的作用下都會青光眼急性發(fā)作，而是針對那些有閉角型青光眼解剖因素的人，比如，遠視、小眼球等。

《科學生活》：青光眼的治療方法有哪些？

孔醫(yī)生：閉角型青光眼的治療相對比較簡單，如果病人的房角只關(guān)閉了一部分，而剩下的房角還可以代償，保持正常引流，這時眼壓不會高，像這種早期的、輕度的閉角型青光眼可以采用激光或者小手術(shù)虹膜周邊切除的方法來解決房角進一步關(guān)閉的問題，從而控制疾病的發(fā)展。除此之外，還可以滴用毛果蕓香堿藥水，通過縮瞳孔把房角拉開，增加房水流出。

對于嚴重的，已經(jīng)到了中、晚期的或者是眼壓很高的閉角型青光眼的患者，就要采取手術(shù)的方法，常規(guī)是做外濾過手術(shù)。既然產(chǎn)生的房水無法流出去，我們就通過手術(shù)的方法造一個通道，將房水引流到眼睛外面然后排掉。這也是目前最常用的青光眼手術(shù)方法。

對于原發(fā)性開角型青光眼的治療原則和閉角型青光眼有所不同。開角型青光眼首選的治療方法是藥物治療，現(xiàn)在治療青光眼的藥物有很多，藥物的作用機制就是保持房水的平衡，降低眼壓。方法有兩個：一個是使房水的生成減少，就像水龍頭一樣，既然水的排出減少了，那么，就把水龍頭開得小一點，這樣就平衡了；另一個用一類藥物是促進房水的排出。房水正常生成，排出減少，那么，就增加一些排出的量，使兩者保持平衡。按照藥物的作用機制和受體的不同，可將藥物分成五大類。目前最常見、效果也最好的一類藥物是前列腺素類似物，它是1996年才發(fā)現(xiàn)的一類新藥，是一種促進房水排出的眼藥水。從藥物的機理來說，促進房水排出的藥物更符合生理狀態(tài)。而抑制房水生成的藥物在減少房水生成的同時也會部分影響眼睛營養(yǎng)的供應。

《科學生活》：前列腺素類似物這類藥在使用的過程中有沒有什么禁忌證？

孔醫(yī)生：這類藥的一大好處就是沒有一個很明顯的全身副作用。到目前為止，這類藥出現(xiàn)的不良影響主要發(fā)生在眼睛局部，使用的早期可能會出現(xiàn)眼睛的充血、發(fā)紅，或者用了一段時間以后有的人會出現(xiàn)黑眼圈、眼睫毛增長、眼眶凹陷加深等情況。這里有個小插曲，因為發(fā)現(xiàn)這個作用以后，國外的一家公司研制出一種刷睫毛的睫毛增長液筆，主要就是這種藥物成分，只要刷在睫毛根部，睫毛就會自然增長，比睫毛膏要自然得多，現(xiàn)在這種產(chǎn)品已經(jīng)上市。這是一個將藥物的副作用成功地轉(zhuǎn)換成產(chǎn)品的例子。

因為青光眼的藥物是需要終身使用的，所以，對藥物的副作用還是很受關(guān)注的，如果副作用很大也沒辦法長時間使用。尤其青光眼的病人中很多是老年人，老年人的心、肺功能都不是很好，而這類藥對心臟、肺臟都沒有影響，相對比較安全。不過，前列腺素類似物這類藥物有選擇性，主要對原發(fā)性開角型青光眼有效，而對大部分閉角型青光眼無能為力。當然閉角型青光眼中的一小部分，比如，經(jīng)過激光治療后的患者，或者一部分房角還是開放的患者，還是可以使用這類藥物的。

《科學生活》：激光治療青光眼的原理是什么？

孔醫(yī)生：激光治療里面也有很多種類，在門診就可以做，治療時間也非常短，做好就可以回家。激光治療比較簡便，也沒有切口，兩種類型的青光眼都可以選擇激光治療，但兩者的治療方法不同。對于閉角型青光眼而言，原因在于房水排不出去，這和房水產(chǎn)生的機制密切相關(guān)。房水由后房的睫狀體產(chǎn)生，經(jīng)過瞳孔到達前面的房角再排出去。但是很多時候，房水在經(jīng)過瞳孔的這條路是不通暢的，我們叫瞳孔阻滯。激光的作用就是在虹膜的邊上打個洞，讓房水直接從這個洞里流出來。這樣就可以繞過瞳孔，解決了房水排不出去的問題。這是閉角型青光眼比較常用的方法，而且效果也非常好，所以如果青光眼能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，效果是很好的，也不會對視神經(jīng)造成不可逆性的傷害。endprint

而對于開角型青光眼的激光治療，機理就不大一樣了。因為開角型青光眼問題不是出在瞳孔阻滯，而是出在小梁網(wǎng)這個地方。小梁網(wǎng)是房角的一個結(jié)構(gòu)，如果小梁網(wǎng)里面垃圾堆了很多，就像很久沒有清理的下水道，那么，房水也沒法流出去。激光治療的作用就相當于清理下水道，把阻塞和沉淀在小梁網(wǎng)里面的垃圾都清除掉，恢復小梁網(wǎng)的正常結(jié)構(gòu)。這個激光手術(shù)稱為選擇性激光小梁成形術(shù)，是一個比較新的技術(shù)，也就使用了十幾年的時間。這個手術(shù)的療效，國外報道得都很好，但是，我們和國內(nèi)幾家大的眼科中心溝通下來，覺得在我國的效果沒有國外好。當然，這可能和人種的差異有關(guān)，這個手術(shù)在我國的有效率在50%～60%，國外報道的有效率在80%～90%，差距還是很大的。因為這個激光所用的能量比較低，相應地治療作用也比較微弱，降低眼壓的幅度不是很大，持續(xù)有效的時間也不是很長久，一般也就持續(xù)1～2年之后就失效了，當然，之后還可以重復做激光。

所以，開角型青光眼首選的是藥物，因為藥物的效果還是比較好的。當然，有些人一個藥用了一段時間以后效果不好了，可以換一種藥物或者再加一個藥，如果加到三種藥物用下來眼壓控制得還不是很好的話，就要考慮手術(shù)了。

開角型青光眼的手術(shù)也是做一個濾過性手術(shù)，人工造一個通道。這是一個經(jīng)典的手術(shù)，非常成熟，已經(jīng)有五六十年的歷史。除了這個經(jīng)典的小梁切除術(shù)以外，還有一些其他的手術(shù)方式，包括引流釘植入術(shù)、減壓閥植入術(shù)等。

《科學生活》：青光眼手術(shù)后需要注意哪些問題？

孔醫(yī)生：其實，青光眼手術(shù)本身并不難，但是術(shù)后的護理十分重要。需要維持一個功能很好的濾過道。因為眼睛在開刀以后，需要愈合，所以，早期需要用一些抗炎藥物，幫助傷口減輕炎癥、防治感染、抵抗疤痕的形成。手術(shù)后病人要飲食清淡，很多病人會陷入誤區(qū)，以為開了刀就需要大補，肉湯、魚湯輪番上陣，這對于青光眼的病人來說就是錯誤的。因為大補會促進傷口很快愈合，我們好不容易幫助病人建了房水流出的通道，很快就長好了、堵住了，房水又流不出來了，那通道不是白建了嗎？所以，術(shù)后3個月要飲食清淡，3個月之后，濾過道也基本形成了，那時，再恢復正常飲食就沒關(guān)系了。

《科學生活》：青光眼患者的日常飲食應該注意什么？

孔醫(yī)生：對青光眼患者平時的飲食也沒有特別的要求，正常的飲食就可以了，但是建議不要食用那些會收縮血管、減少血供的食物，比如，濃茶、濃咖啡等。因為血管收縮以后會減少血供，一方面視神經(jīng)受著高壓的壓迫；另一方面供血減少，營養(yǎng)也減少，相當于降低了抵抗力，那么，對視神經(jīng)的損害就更大了。

同時，建議青光眼的患者要保持樂觀的心態(tài)?；记喙庋鄣娜巳捍蠖加小扒喙庋坌愿瘛?。那么，什么樣的人容易得青光眼呢？研究發(fā)現(xiàn)，那些特別焦慮、抑郁的人患青光眼的比例比較高。我在臨床上也會碰到這樣的病人，在得了青光眼以后就會特別焦慮，特別擔心自己的病，其實這種焦慮的情緒對疾病是沒有好處的。我們提倡青光眼的患者要“在戰(zhàn)略上藐視敵人，在戰(zhàn)術(shù)上重視敵人”，就是說不要太把青光眼當回事，得了青光眼就要去接受它，然后學會去積極治療、控制好病情。不能因為得了青光眼連班也不上了，在家里面成天坐臥不安。同時，戰(zhàn)術(shù)上又不能馬虎，要及時就醫(yī)、治療，一定要按時用藥、定期回訪。一定要認真遵從醫(yī)囑，醫(yī)生開的藥水，每天滴幾次，什么時候滴，一定要嚴格執(zhí)行，就像得了高血壓、糖尿病必須按時服藥、注射胰島素一樣不能馬虎。

定期隨訪也很重要，主要是看青光眼的病情有沒有什么變化。比如，使用同樣的藥，但有些病人使用一段時間以后，病情并沒有控制好，可能就需要對藥物進行調(diào)整，或者換一種藥，或者加一種藥，建議那些病情比較穩(wěn)定的青光眼患者一兩個月來復診一次，如果是剛開始治療的患者兩三周就要來復診一次。

青光眼的病人一定要定期測視野。在青光眼的短期治療時，病人每次來，醫(yī)生都會給他們測眼壓，眼壓當然是一個很重要的指標，控制眼壓的根本目的是為了把視神經(jīng)控制好，讓視神經(jīng)不要再進一步惡化。因為對視野的測試可以反映出很多信息，可以詳細區(qū)分視神經(jīng)是穩(wěn)定的、還是病情也在發(fā)展。而單純憑借醫(yī)生查看眼底，得出的數(shù)據(jù)就沒有那么準確。這里面視野的檢測也是通過機器進行的。建議青光眼的患者每半年到一年查一次視野。

《科學生活》：青光眼患者的預后情況怎么樣？

孔醫(yī)生：大部分青光眼患者的預后都是不錯的，大家要有信心。以前國外統(tǒng)計過，青光眼導致的失明占到10%，當然，隨著人們對疾病的重視程度的提高，如果在很早期就能發(fā)現(xiàn)，加上積極配合治療，那么，失明的概率會更低。那些嚴格遵從醫(yī)囑的患者，如果控制得好，病情穩(wěn)定。往往就是那些不重視的患者，醫(yī)生開了藥以后也不按時滴，這樣對控制病情就很不利。

在平時的運動中，要避免做那些需要屏氣、會增加眼球壓力的運動，比如，舉重、潛水。另外，生活要有規(guī)律，不要熬夜，這對眼睛也不好。對于閉角型青光眼的患者，不大適合到黑暗的地方去，比如，電影院等，因為在黑暗的狀態(tài)下，瞳孔會散大，虹膜堆積會把房角堵住。當然，開角型青光眼的患者就不需要注意這個問題。

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