11例肺動(dòng)脈栓塞的診治體會(huì)

肖桂華

【摘要】 目的 提高臨床醫(yī)生對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的認(rèn)識(shí)及診斷、治療水平。減少漏診率、誤診率， 降低病死率和致殘率。方法 分析11例肺動(dòng)脈栓塞患者的基礎(chǔ)疾病、癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查在診斷中的價(jià)值， 早期應(yīng)用低分子肝素及華法林抗凝治療效果。結(jié)果 11例患者只有1例因慢性阻塞性肺疾病加重死于Ⅱ型呼吸衰竭， 其余10例均癥狀好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性， 螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）檢查，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈栓塞， 盡早抗凝劑治療， 療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 肺動(dòng)脈栓塞；螺旋CT肺動(dòng)脈造影；抗凝

肺動(dòng)脈栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱， 包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等， 肺血栓栓塞為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病， 以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征， 是肺動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)的類型[1]。本文所稱的肺動(dòng)脈栓塞即指肺血栓栓塞。因其是一種嚴(yán)重的肺血管疾病， 且漏診率、誤診率、病死率均很高， 所以早期診斷、及時(shí)治療可改善患者的預(yù)后?，F(xiàn)將本院近4年來(lái)收治的11例肺動(dòng)脈栓塞診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2010年6月～2014年5月，本院呼吸科收治11例肺動(dòng)脈栓塞患者， 其中男5例， 女6例， 年齡25～70歲。其中經(jīng)下肢血管彩超檢查伴有下肢深靜脈血栓形成2例， 伴下肢靜脈曲張2例， 伴骨折臥床2例， 伴手術(shù)史1例， 伴慢性阻塞性肺疾病1例， 無(wú)基礎(chǔ)疾病3例。

1. 2 臨床表現(xiàn) 呼吸困難3例；咳嗽5例；胸悶、氣短5例；胸痛5例；咯血3例；暈厥2例；頸靜脈充盈3例；不對(duì)稱下肢腫脹3例。

1. 3 輔助檢查

1. 3. 1 實(shí)驗(yàn)室檢查 11例患者均行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)， 其中PaO2<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）3例（提示Ⅰ型呼吸衰竭）， PaO2：60～70 mm Hg 2例， PaO2：70～80 mm Hg 3例， PaO2>80 mm Hg 3例。11例患者治療前均行血D-二聚體檢查， 10例患者血D-二聚體增高， 只有1例正常。

1. 3. 2 心電圖檢查 正常心電圖的4例， 異常心電圖的7例（其中呈動(dòng)態(tài)SIQⅢTⅢ改變者2例；竇性心動(dòng)過(guò)速者2例， 非特異性T波下移或T波倒置的2例， 完全右束支傳導(dǎo)阻滯1例。

1. 3. 3 影像學(xué)檢查 11例患者均接受普通16排CT肺部檢查， 9例有異常表現(xiàn)（其中表現(xiàn)為典型胸膜下楔形陰影， 其底在胸膜， 尖端指向肺門(mén)者2例；表現(xiàn)為肺部片狀影、胸腔積液者2例；表現(xiàn)為肺動(dòng)脈增寬者5例）， 雙肺未見(jiàn)明顯異常2例。11例患者中接受螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查10例， 另有1例行增強(qiáng)CT檢查。其中雙側(cè)肺動(dòng)脈主干不完全栓塞4例；右肺動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端及右下肺動(dòng)脈栓塞4例；右上肺動(dòng)脈栓塞2例， 左上肺動(dòng)脈充盈缺損1例。

1. 4 診斷情況 11例患者中有3例以肺栓塞由門(mén)、急診收入；有2例因呼吸困難、胸痛分別由骨科及婦科轉(zhuǎn)入；有6例因其他疾病收入， 其中肺炎2例， 慢性阻塞性肺疾病急性加重期并左下肢靜脈血栓1例， 胸腔積液1例， 胸痛原因待查2例。

1. 5 治療方法 3例患者給予外周靜脈溶栓、抗凝及對(duì)癥治療， 其余8例均單純抗凝及對(duì)癥治療。外周靜脈溶栓用藥為尿激酶20萬(wàn)單位， 1次/d 患肢靜脈滴注；抗凝藥物給予低分子肝素鈣4000～6000單位， 皮下注射， 每12小時(shí)1次， 療程5～7 d， 最長(zhǎng)10 d。在用低分子肝素鈣同時(shí)口服華法林鈉片， 初始劑量2.5 mg/d， 于低分子肝素鈣至少重疊應(yīng)用4～5 d， 當(dāng)連續(xù)2 d測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到2.0～3.0時(shí)， 或PT延長(zhǎng)至1.5～2.5倍時(shí)， 停止使用肝素鈣， 單獨(dú)口服華法林治療， 根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林劑量， 療程至少3～6個(gè)月。

2 結(jié)果

11例患者只有1例因慢性阻塞性肺疾病加重死于Ⅱ型呼吸衰竭， 其余10例均癥狀好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣， 致死性肺動(dòng)脈栓塞， 多為大面積肺栓塞， 來(lái)勢(shì)兇猛， 多于院外突發(fā)呼吸衰竭死亡。而具有典型胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)癥的患者， 不到發(fā)病總數(shù)的1/3[2]， 上述報(bào)告的11例病例中2例有典型三聯(lián)癥。由于肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病和臨床表現(xiàn)具有隱匿性和復(fù)雜性， 故漏診率和誤診率較高， 國(guó)內(nèi)報(bào)告誤診率達(dá)79.9%[3]。近年來(lái)隨著對(duì)肺動(dòng)脈栓塞認(rèn)識(shí)的不斷提高， 誤診率有明顯下降趨勢(shì)。認(rèn)真詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查， 綜合分析心電圖、血?dú)夥治?、D-二聚體及影像學(xué)檢查， 可提高肺動(dòng)脈栓塞的診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)于臨床癥狀不典型的高危人群， 如下肢靜脈血栓病史、外傷史、長(zhǎng)期臥床等， 出現(xiàn)呼吸困難時(shí)， 應(yīng)考慮肺動(dòng)脈栓塞， 可進(jìn)行上述相關(guān)檢查。越來(lái)越多的證據(jù)表明：血D-二聚體檢測(cè)在排除肺動(dòng)脈栓塞診斷方面起重要作用， 本組肺動(dòng)脈栓塞患者中， 只有1例D-二聚體不高；動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查， 常表現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓下降， 本組11例患者只有3例PaO2>80 mm Hg， 而本組患者年齡最高為70歲， PaO2均應(yīng)≥80 mm Hg， 可見(jiàn)動(dòng)脈氧分壓對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞診斷起著重要作用；螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查的應(yīng)用具有普遍性及無(wú)創(chuàng)性， 對(duì)于段以上肺動(dòng)脈栓塞診斷的敏感性、特異性均較高（直接征象為：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損， 或者完全充盈缺損， 遠(yuǎn)端血管不顯影）， 已代替有創(chuàng)性的金標(biāo)準(zhǔn)檢查技術(shù)-碘油肺動(dòng)脈造影檢查。

臨床醫(yī)生一旦高度懷疑肺動(dòng)脈栓塞， 無(wú)抗凝禁忌者， 在等待診斷性檢查結(jié)果的同時(shí)， 即開(kāi)始抗凝治療。對(duì)于診斷明確的非大面積肺栓塞， 急性期使用皮下注射低分子肝素鈣或靜脈注射普通肝素治療；不推薦使用全身性溶栓藥物治療肺動(dòng)脈栓塞。在應(yīng)用肝素的同時(shí)， 口服抗凝劑華法林治療， 效果滿意。肺動(dòng)脈栓塞的抗凝治療應(yīng)個(gè)體化。華法林至少應(yīng)用3～6個(gè)月， 之后抗凝治療的選擇， 可根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素能否消除、首次發(fā)作還是復(fù)發(fā)， 是否合并其他疾病等， 如首次發(fā)作且危險(xiǎn)因素可以改變的患者療程可以3個(gè)月；沒(méi)有明確危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作患者， 療程至少6個(gè)月；危險(xiǎn)因素不可改變者、合并肺心病者尤其是易栓塞癥者等療程需要延長(zhǎng)， 甚至終生抗凝。

總之， 臨床醫(yī)生只要提高對(duì)肺動(dòng)脈栓塞患者， 特別是不典型肺動(dòng)脈栓塞患者的認(rèn)識(shí)， 早期完善相關(guān)檢查， 高度懷疑肺動(dòng)脈栓塞者， 在病情早期應(yīng)用抗凝劑安全有效。

參考文獻(xiàn)

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[2] 程顯聲.肺動(dòng)脈栓塞癥診斷和治療的進(jìn)展//胡大一.心臟病學(xué)實(shí)踐.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：29-36.

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[收稿日期：2014-07-01]endprint