瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的探討

楊 薏，張秀玲

(1.衛(wèi)輝市華新醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 新鄉(xiāng) 453100;2.衛(wèi)輝市疾病控制中心 門診部 河南 新鄉(xiāng) 453100)

隨著技術進步各種剖宮產(chǎn)術式逐漸得到完善，它已經(jīng)成為終止高危妊娠的重要手段，剖宮產(chǎn)率近年來明顯上升，多數(shù)報道在40%～60%，部分醫(yī)院甚至達到70%～80%［1］。高危妊娠診斷率的增加提高了剖宮產(chǎn)率，另一方面手術指征的擴大，出現(xiàn)很多非手術指征的剖宮產(chǎn)手術。隨著剖宮產(chǎn)率上升有剖宮產(chǎn)史的孕婦也隨之增多。但是瘢痕子宮再次妊娠分娩時易發(fā)生子宮破裂，威脅到母嬰的安全，因此瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式逐漸受到人們的關注［2］。本文通過回顧性分析剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮再次妊娠者的臨床資料，研究瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇對母嬰妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取衛(wèi)輝市華新醫(yī)院于2011年8月至2013年9月經(jīng)門診以及病房收治的68例有剖宮產(chǎn)史的再次妊娠孕婦作為研究對象，按照分娩方式的不同分為A 組(陰道分娩，27例)以及B 組(再次剖宮產(chǎn)，41例)。孕婦年齡為25～40 歲，平均年齡為(31.07±2.29)歲;孕2～5 次，產(chǎn)1～2 次;距上次剖宮產(chǎn)時間2～8 a年，其中5 a 以上20例，5 a 以下48例;孕周為36～42 周;最近1 次剖宮產(chǎn)術式:腹膜外剖宮產(chǎn)4例，子宮下段剖宮產(chǎn)64例;最近1 次剖宮產(chǎn)指征依次為:產(chǎn)程停滯18例，胎兒窘迫41例，前置胎盤3例，臀位5例，妊娠合并高血壓疾病1例。

1.2 納入標準 有剖宮產(chǎn)史的再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)指征:①本次無剖宮產(chǎn)手術指征;②最近1 次剖宮產(chǎn)手術的指征消失;③產(chǎn)前B 超顯示，子宮剖宮產(chǎn)部位瘢痕厚度大于3.5 mm;④孕婦自愿陰道試產(chǎn)并且知曉陰道分娩的可能風險。

1.3 治療方法 對于符合陰道試產(chǎn)指征產(chǎn)婦，在陰道試產(chǎn)的過程中采取一對一方式陪伴分娩，應用胎心監(jiān)護儀全程監(jiān)護胎兒情況。恰當?shù)夭捎弥a(chǎn)技術以盡可能將第二產(chǎn)程縮短，禁止增加腹壓。在胎盤娩出后探查宮腔以了解子宮瘢痕處是否有異常情況存在。陰道試產(chǎn)過程中一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應立即改行剖宮產(chǎn)手術。對于不符合陰道試產(chǎn)指征產(chǎn)婦均實施剖宮產(chǎn)手術。再次剖宮產(chǎn)行下腹部正中縱向或者橫向切口，將腹直肌分離，在膀胱頂下方2 cm 處將膀胱前筋膜分離至淺肌層，剪開子宮頸前筋膜，將膀胱翻轉(zhuǎn)，上推至腹膜反折，使子宮下段得到充分暴露。取出胎兒及其附屬物，將子宮肌層縫合，膀胱復位，將膀胱前筋膜固定。

1.4 觀察指標 觀察兩組產(chǎn)婦術中出血量、新生兒1 min Apgar 評分、新生兒體質(zhì)量、新生兒窒息、產(chǎn)后發(fā)熱、住院時間等指標。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦未出現(xiàn)子宮破裂病例，A 組新生兒1 min Apgar 評分高于B 組，出血量較少，住院時間比B 組短，差異均具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

3 討論

目前剖宮產(chǎn)手術技術成熟，安全性好，成為婦產(chǎn)科最重要的手術分娩方式，不僅是高危產(chǎn)婦的首選分娩方式，也是越來越多的正常產(chǎn)婦的選擇，部分醫(yī)院的剖宮產(chǎn)比例已經(jīng)高達70%［3］。雖然近年來手術水平在不斷提高，無菌技術在逐漸發(fā)展成熟，但是由于剖宮產(chǎn)比例的逐漸升高以及術后的再次妊娠率增加，瘢痕子宮分娩仍然有較高風險，分娩破裂發(fā)生率約占2.7‰～3.5‰［4］，因此，瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式選擇一直是爭論的問題之一。本研究中結(jié)果顯示再次妊娠剖宮產(chǎn)出血量明顯高于陰道分娩。有文獻報道稱再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡率是正常生產(chǎn)產(chǎn)婦的2～4 倍甚至更高，其新生兒死亡率也顯著高于后者［5］。這是因為瘢痕子宮產(chǎn)婦存在不同程度的腹腔粘連，子宮下段暴露較差，同時由于粘連使得周圍組織解剖結(jié)構(gòu)改變，增加手術難度及術中損傷，并且由于腹腔粘連和瘢痕子宮彈性差，可能造成術中胎兒抬頭困難，導致不同程度的缺氧。本研究中剖宮產(chǎn)組新生兒1 min Apgar 評分明顯低于陰道分娩組，同時剖宮產(chǎn)手術損傷大，住院時間也明顯長于陰道分娩組。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦行陰道分娩可顯著減少術中出血量，降低產(chǎn)婦和新生兒損傷，縮短住院時間，但是瘢痕子宮產(chǎn)婦選擇陰道分娩應在嚴格適應證及嚴密監(jiān)護下進行陰道分娩。

［1］ 陳廉，張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(8):594-596.

［2］ Guiheneuf A，Cabaret A S.A case of uterine rupture discovered in the postpartum period［J］.Gynecol Obstet Biol Reprod，2008，37(2):197-199.

［3］ 黃磊.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠208例分娩方式臨床分析［J］.醫(yī)學臨床研究，2008，25(3):551-552.

［4］ 張堅，李萍，謝靜燕，等.5年剖宮產(chǎn)手術指征變遷的因素分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(1):60-61.

［5］ Kolor T，Saugstad O D，Daltveit A K，et al.Planned cesarean versus planned vaginal delivery at term:Comparison of newborn infant outcomes［J］.Am J Obstet Gynecol，2011，195(6):1538-1543.