血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者血磷及甲狀旁腺激素的影響

崔 莉，邢國(guó)蘭，張 穎，張德英，張麗娜，姬素芳，陳素珍

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)一科 河南鄭州 450052;2.晉城市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 山西晉城 048000)

隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步，維持性血液透析(MHD)患者生存期的延長(zhǎng)，慢性腎衰竭各種并發(fā)癥的發(fā)生率隨之上升，高達(dá)50%的血液透析患者存在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)［1］。臨床資料顯示高PTH血癥的患者總死亡率和心血管疾病死亡率明顯增高［2］。同時(shí)高磷血癥是SHPT的始動(dòng)因素，是增加慢性腎臟病患者死亡率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。結(jié)合飲食控制、藥物治療，運(yùn)用血液凈化本身的方式清除血磷及血甲狀旁腺激素成為臨床醫(yī)師共同關(guān)注的問(wèn)題。本研究觀察3種不同的血液凈化方式對(duì)血磷及血甲狀旁腺激素清除的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2013年6月于晉城市人民醫(yī)院血液凈化中心接受血液透析的60例患者為研究對(duì)象，男性28例，女性32例，年齡16～72歲，透析時(shí)間2～7 a。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎43例，IgA腎病6例，糖尿病腎病4例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎3例，均采用透析液鈣離子濃度1.5 mmol/L，每周透析3次，每次透析4 h，實(shí)驗(yàn)室檢查血磷值大于1.78 mmol/L、血 iPTH 值大于 300 pg/ml，排除合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝病等疾病。將患者隨機(jī)分為三組:血液透析組(HD組)、血液透析+血液灌流組(HD+HP組)、血液透析+血液透析濾過(guò)組(HD+HDF組)，每組各20例。3組患者治療前從性別、年齡、透析時(shí)間、血紅蛋白(Hb)、血白蛋白(ALb)、血肌酐(Scr)等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 不同血液凈化方式治療前一般情況比較(±s)

表1 不同血液凈化方式治療前一般情況比較(±s)

組別 男/女 年齡/歲 透析時(shí)間/a Hb/(g/L) ALb/(g/L) Scr/(μmol/L)HD組 9/11 46.50±17.91 4.45±1.70 109.50±15.60 38.8±4.54 917.25±198.47 HD+HP組 10/10 50.10±13.85 4.20±1.61 108.95±18.23 38.7±4.81 934.75±206.43 HD+HDF組 9/11 53.14±13.36 4.24±1.79 109.90±17.01 38.6±4.77 933.62±216.53

1.2 方法

1.2.1 一般治療:所有患者均采取嚴(yán)格飲食控制，并繼續(xù)口服碳酸鈣咀嚼片、骨化三醇治療。

1.2.2 血液凈化治療:HD組:所有患者均行3次/周維持性血液透析治療，使用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的4008S型血液透析機(jī)、F7聚砜膜血液透析器，碳酸氫鹽透析液、透析液鈣離子濃度為1.5 mmol/L，并使用低分子肝素鈣抗凝，透析期間血流量240～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。HD+HP組:在血液透析治療基礎(chǔ)上每周增加1次血液灌流，行2次HD、1次HD+HP治療，常規(guī)血液透析串聯(lián)血液灌流器(麗珠公司生產(chǎn)，HA130型)，先行血液透析2 h后將灌流器接于透析器后，繼續(xù)治療至4 h，血流量200 ml/min。HD+HDF組:每周行2次HD、1次HDF治療，HDF采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的F60X血液濾過(guò)器，使用后稀釋法60～80 ml/min補(bǔ)入置換液。3組患者單次治療時(shí)間均為4 h，總療程6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療6個(gè)月時(shí)留取血標(biāo)本，檢測(cè)血鈣(Ca)、血磷(P)值，采用放免方法檢測(cè)血iPTH值，清除率=(治療前血濃度－治療后血濃度)/治療前血濃度×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，定量資料以(±s)表示，每組治療前后比較選用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較選用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者治療后血磷水平較治療前均顯著下降(P＜0.05)，HD+HDF組與HD+HP組對(duì)血磷的清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，此兩組的清除率與HD組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);HD組治療前后血iPTH水平無(wú)顯著下降(P＞0.05)，HD+HP組與HD+HDF組治療后血iPTH水平較治療前均顯著下降(P＜0.05)，且HD+HP組清除率與HD+HDF組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);3組患者治療后血鈣水平較治療前均有所升高，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 不同血液凈化方式治療前及治療6個(gè)月后血Ca、P、iPTH水平比較(±s)

表2 不同血液凈化方式治療前及治療6個(gè)月后血Ca、P、iPTH水平比較(±s)

注:與治療前比較，△P＜0.05;與HD組比較，*P＜0.05;與HD+HDF組比較，#P＜0.05。

組別 血Ca/(mmol/L)血Ca上升率/%血P/(mmol/L)血iPTH/(pg/ml)±0.09 HD+HP組 2.05±0.15 2.17±0.17△ 0.07±0.04 2.14±0.28 1.77±0.27△ 0.17±0.08*626.44±270.41 284.38±94.73△ 0.51±0.17*#HD+HDF組 2.04±0.18 2.18±0.17△ 0.07±0.05 2.21±0.23 1.76±0.32△ 0.20±0.13*523.26±184.46 298.17±110.00△ 0.41±0.15/%HD組 2.04±0.14 2.17±0.17△ 0.08±0.06 2.23±0.35 1.95±0.15△ 0.10±0.09 492.38±158.81 476.44±129.34 0.02治療前 治療后 治療前 治療后血P清除率/%治療前 治療后血P清除率*

3 討論

腎臟是機(jī)體排泄各種代謝產(chǎn)物的重要器官之一，人體的磷大多數(shù)通過(guò)腎臟排除，慢性腎臟病(CKD)患者進(jìn)入腎衰竭期，隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，腎臟排磷減少，使得磷在體內(nèi)蓄積，引起高磷血癥;同時(shí)腎臟1 a羥化酶產(chǎn)生不足，引起1，25(OH)2D3合成減少，導(dǎo)致低鈣血癥。高血磷可以直接刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生，且與低血鈣通過(guò)負(fù)反饋?zhàn)饔?，共同促進(jìn)PTH分泌，最終導(dǎo)致SHPT。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［4］。SHPT可使機(jī)體發(fā)生異位鈣化及鈣化防御，引起骨骼系統(tǒng)破壞，神經(jīng)系統(tǒng)及心腦血管疾病發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［5］。腎臟疾病患者生存質(zhì)量指南(K/DOQI)建議慢性腎衰竭引起的SHPT治療靶目標(biāo)值為血全段甲狀旁腺素(iPTH)150～300 ng/L，血磷 1.13～1.78 mmol/L(3.5～5.5 mg/dl)，鈣磷乘積＜55 mg2/dl2;對(duì)于透析患者要求血iPTH應(yīng)在150～300 ng/L，且無(wú)轉(zhuǎn)移性鈣化和骨骼癥狀［6］。

通過(guò)各種基礎(chǔ)治療的方法，多數(shù)MHD患者的血磷和血PTH得到了理想控制，但少數(shù)患者仍不能達(dá)標(biāo)，因此采用血液凈化的方式清除血磷和血PTH具有重要的意義。磷雖然屬于小分子物質(zhì)，在血液中被水分子包裹環(huán)繞，類似于中分子物質(zhì)，且血磷的清除與透析器膜面積和溶質(zhì)清除率相關(guān)，而與超濾系數(shù)無(wú)相關(guān)性，清除機(jī)制類似于中分子物質(zhì)，所以普通透析對(duì)磷的清除有限［7］。血iPTH分子量為9 225，為中大分子毒素，普通透析采用彌散的方式無(wú)法清除;HP是通過(guò)灌流器中的吸附劑非特異性的吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法與手段［8］;HDF則是結(jié)合彌散和對(duì)流原理清除毒素。因此HP、HDF兩種方式均可以清除體內(nèi)中大分子毒素，從而使血PTH得到有效的清除，并能更好的清除血磷。

本研究經(jīng)過(guò)6個(gè)月的觀察顯示:3種常用血液凈化治療方式均可有效清除血磷，且HD+HP和HD+HDF清除血磷的效果明顯優(yōu)于HD;HD+HP和HD+HDF治療后血iPTH明顯下降，而HD不能清除血iPTH。因此MHD患者在行HD治療基礎(chǔ)上，結(jié)合HP及HDF治療可以有效清除血PTH，更好的清除血磷，改善鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，降低多器官的損害和心血管疾病的發(fā)生率，延長(zhǎng)患者的生存期，改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。

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