PCT與Child-Pugh評分對乙肝相關慢加急性肝衰竭預后的評估價值

宋晨源，吳武佳，呂元君，郭智賢，余祖江

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院感染科 河南鄭州 450052;2.鄭州大學第二附屬醫(yī)院檢驗科 河南鄭州 450014)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)指在原有的慢性肝病的基礎上由多因素共同作用導致短時間內(nèi)(1～4周)肝臟排泄、解毒及合成等功能發(fā)生急劇惡化的一組癥候群［1］。在我國引起肝功能衰竭最主要的原因是乙肝病毒(HBV)感染，肝衰竭進展快，合并癥多、死亡率高，臨床救治十分困難，而早期評估病情及預后對確定患者治療方案十分重要。Child-Pugh評分是當前應用最為廣泛的肝功能評價指標，可以比較準確地反映出慢性肝病患者的病情及預后。血清降鈣素原(PCT)是反映體內(nèi)內(nèi)毒素感染的指標，可提示肝衰竭患者體內(nèi)內(nèi)毒素水平，但對肝衰竭的預后研究方面鮮有報道。本文通過對二者預后評估的能力進行比較，以期找到更為精準的預測預后的方法。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集鄭州大學第一附屬醫(yī)院感染科2011年6月至2014年6月期間住院并診斷為乙肝相關慢加急性肝衰竭的患者資料共113例，其中男性78例，女性35例;根據(jù)治療效果分為好轉(zhuǎn)組(84例)及無效死亡組(29例)。

1.2 診斷標準 所有入選患者的診斷均符合2006年《肝衰竭診療指南》［2］中制定的慢加急性肝衰竭的診斷標準，并滿足以下條件:①血清相關免疫學檢測證實HBsAg陽性、HBsAb陰性、HBeAg陽性或陰性;②排除肝細胞癌;③排除藥物導致肝衰竭;④排除自身免疫性肝病;⑤排除原有嚴重的心、腦、腎、肺等重要器官病變者;⑥排除酒精性肝病或非酒精性脂肪性肝病;⑦排除合并有甲狀腺功能亢進癥、結(jié)核病、腫瘤等慢性或代謝性疾病。

1.3 研究方法 對113例入選患者的生存率進行回顧性分析。所有患者入院后均給予規(guī)范的內(nèi)科治療方案(包括保肝、降血氨治療［3］、輸注白蛋白及血漿等對癥支持治療以及抗感染、抗病毒治療)。所有患者均記錄入院當日的生化學檢驗指標，根據(jù)檢查結(jié)果計算Child-Pugh評分，并統(tǒng)計血清PCT值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)處理，定量料用(±s)表示。好轉(zhuǎn)組與無效死亡組之間的臨床及生化指標的比較用t檢驗，Child-Pugh評分與PCT之間的相關性用Spearman等級相關檢驗，繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，以曲線下面積來比較各指標對生存及死亡的預測能力，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PCT與Child-Pugh評分 與好轉(zhuǎn)組相比較，無效死亡組PCT水平及Child-Pugh評分顯著升高(P＜0.01)，見表1。

表1 PCT與Child-Pugh評分比較(±s)

表1 PCT與Child-Pugh評分比較(±s)

注:與好轉(zhuǎn)組比較，※P＜0.01。

評分無效死亡組 29 1.37±0.69※ 11.05±2.92組別 n PCT Child-Pugh※好轉(zhuǎn)組 84 1.08±0.46 8.92±1.57 t 3.383 4.706 P 0.000 0.000

2.2 Child-Pugh評分與PCT相關性分析 通過相關性分析可得出Child-Pugh評分與PCT呈顯著相關(r=0.64，P＜0.01)。

2.3 PCT與Child-Pugh評分對乙肝相關慢加急性肝衰竭患者預后預測的比較 PCT與Child-Pugh評分對乙肝相關慢加急性肝衰竭患者預后預測的ROC曲線下面積分別為0.647(95%置信區(qū)間 0.573～0.713)、0.805(95%置信區(qū)間0.718～0.793)，兩組間相比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見圖1。根據(jù)ROC曲線 Child-Pugh評分截斷值為11.00，敏感度69%，特異性73%;降鈣素原截斷值為2.66，對預后判斷的敏感度為58%，特異性為67%;二者聯(lián)合應用則敏感度及特異性可分別提高至89%和77%。

3 討論

乙肝相關慢加急性肝衰竭是在發(fā)生HBV慢性感染的基礎上，通過某些因素的共同作用［4］，短時間內(nèi)出現(xiàn)膽紅素急劇升高、肝性腦病、凝血功能障礙、腹水等臨床表現(xiàn)。肝衰竭在急性發(fā)作時，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶會明顯升高，肝細胞大量變性或壞死，從而導致毒素等物質(zhì)在肝臟內(nèi)儲積，而肝衰竭時肝細胞的再生速度減慢，且能力變差，治療上難度較大，病死率高。

圖1 Child-Pugh評分與PCT對肝衰竭患者預后判斷的ROC曲線

Child-Pugh評分系統(tǒng)由Child和Turcotte于1964年首先提出，后經(jīng)Pugh修改完善而形成，該系統(tǒng)能夠比較準確的評估肝病患者的肝臟儲備功能及對預后做出判斷，并有助于手術危險性的估測，是目前最常用的肝臟功能評價系統(tǒng)。研究表明Child-Pugh評分在肝硬化患者預后評估中有著較高的靈敏度和特異性［5］。本實驗的結(jié)果表明Child-Pugh評分也可對乙肝相關肝衰竭患者的預后做出相對準確的評估，這與文獻報道一致。

降鈣素原(PCT)一般是由甲狀腺C細胞分泌產(chǎn)生的降鈣素前肽物質(zhì)，正常人體血清中PCT水平較低，在細菌感染等情況下，各種器官(例如肝)的單個核細胞、巨噬細胞對炎癥的反應可使PCT升高，炎癥反應釋放的PCT也可以被細菌毒素(如內(nèi)毒素)直接誘導。近年來PCT作為內(nèi)毒素檢測的一項靈敏度較高的新興指標在早期診斷重癥感染、評價病情活動情況以及判斷預后等方面均有重要價值［6］。既往研究表明，HBV相關慢加急肝衰竭患者外周血PCT水平顯著高于慢乙肝患者，提示內(nèi)毒素參與慢性乙型肝炎重癥化機制，其靈敏度遠遠高于外周血白細胞及中性粒細胞計數(shù)，對于乙肝相關性慢加急性肝衰竭患者的治療有較大的臨床意義［7］。本實驗的研究表明PCT在預測肝衰竭患者預后方面也有著較為積極的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)死亡組患者的Child-Pugh評分及PCT水平顯著高于好轉(zhuǎn)組，相關性分析表明Child-Pugh評分與PCT呈正相關，進一步說明內(nèi)毒素引起的肝臟炎癥越重，肝臟功能越差。ROC曲線分析結(jié)果表明Child-Pugh評分與PCT均能夠有效地評價乙肝相關慢加急性肝衰竭患者的預后情況，Child-Pugh評分的預測能力在數(shù)值上要優(yōu)于PCT，但二者相比較差異無統(tǒng)計學意義。而將二者綜合分析發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)用可提高對乙肝相關慢加急性肝衰竭患者預后預測的準確度。需要指出的是肝衰竭患者的預后受諸多因素影響，對預后做出準確評估需要多中心、大樣本的研究，本結(jié)果對該病的預后評估具有一定的指導意義，值得臨床推廣。

［1］Lee W M，Squires R H，Nyberg S L，et al.Acute liver failure:Sum，mary of a workshop［J］.Hepatol，2008，47(4):1401-1415.

［2］中華醫(yī)學會感染學會肝衰竭與人工肝學組，中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工學組.肝衰竭診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2006，14(9):643-646.

［3］劉翠萍，余祖江.全程門冬氨酸鳥氨酸治療延緩乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭的進展［J］.中華肝臟病雜志，2011，19(1):63-64.

［4］陳艷玲，余祖江.乙型肝炎慢加急性肝衰竭預后的影響因素分析［J］.河南醫(yī)學研究，2014，23(1):96-98.

［5］何益，熊伍軍.天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比值和Child-Pugh評分對肝硬化預后的評估［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2005，13(1):28-30.

［6］張曉霞，艾可柏爾.降鈣素原對危重患者感染早期診斷的臨床分析［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38(19):4072-4073.

［7］高曉娟，余祖江.乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭患者外周血降鈣素原的動態(tài)變化研究［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2013，40(11):2177-2179.