腹腔鏡治療胃十二指腸穿孔的療效觀察

徐 宙，陸寶華，寇玉彬

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院寶山分院，上海201901)

臨床上消化道潰瘍最常見的發(fā)病部位是胃和十二指腸，隨著經濟社會的發(fā)展，人們飲食習慣的改變以及生活工作壓力的增加，胃十二指腸潰瘍的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢［1］，已經成為了消化內科臨床的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率高達10%［2］。胃十二指腸穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的并發(fā)癥之一［3］，由于穿孔導致胃酸、食物殘渣等進入腹腔中，可以出現(xiàn)劇烈腹痛、彌漫性腹膜炎以及嚴重感染，如果不及時處理，患者可以迅速出現(xiàn)休克甚至死亡。對于胃十二指腸穿孔，臨床上主要采用手術進行治療。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，腹腔鏡技術逐漸廣泛應用于各個手術領域。筆者采用腹腔鏡下胃十二指腸修補術對胃十二指腸穿孔患者進行治療，取得令人滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2010年10月—2012年10月胃腸外科收治的胃十二指腸穿孔患者64例，均出現(xiàn)輕重不一的腹部疼痛癥狀，可伴有發(fā)熱、嘔吐等癥狀，查體腹部廣泛、明顯的壓痛、反跳痛。多數(shù)患者既往有消化道潰瘍病史，予查立位腹部X光片發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體，確定診斷為消化道穿孔的患者。同時結合既往病史、腫瘤標志物等相關檢查，排除明顯為消化道惡性腫瘤導致的胃十二指腸穿孔的患者。根據(jù)手術治療方案分為腹腔鏡組和開腹組各32例。腹腔鏡組男19例，女13例;年齡21～76(51．28±6．74)歲;發(fā)病到接受手術治療時間7～21(12．16±3．28)h;原發(fā)病為胃潰瘍11例，十二指腸潰瘍21例。開腹組男21例，女11例;年齡23～77(52.53±6．19)歲;發(fā)病到接受手術治療時間6～23(12．59±3.17)h;原發(fā)病為胃潰瘍12例，十二指腸潰瘍20例。2組患者上述一般資料比較無顯著性差異(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡組 腹腔鏡組患者采用腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術進行治療?；颊咝g前予完善必要的檢查，排除手術禁忌證后，給予留置經鼻胃管以及導尿管。手術在氣管插管靜脈全身麻醉下進行，患者取頭高腳底的體位進行手術。現(xiàn)在患者的肚臍下緣切開一個長約10 mm的弧形小切口，以此孔為觀察孔，將10 mm的Trocar送入其中。建立人工二氧化碳氣腹，壓力大約為8～12 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，將30°腹腔鏡送入觀察孔，然后在腹腔鏡的直視下進行腹腔探查。探明穿孔部位后，在患者左腋前線與左肋下緣的交點處送入5 mm的Trocar，作為主操作孔，在患者左鎖骨中線與臍水平線的交點處，送入5 mm Trocar作為輔助孔。兩者之間的距離為10 cm左右。采用吸引器將腹腔內的滲出液、膿性液體吸出并沖洗干凈。找到消化道穿孔的部位，如果是胃潰瘍的患者則取少量病變組織送快速病理檢查，如果是十二指腸潰瘍患者，則不需要行病理檢查。待病理結果回報，排除因惡性腫瘤所致的穿孔后，采用持針器，夾持帶縫合線的針，根據(jù)患者消化道穿孔的情況進行縫合，如果穿孔的面積較小，則可采用“8”字縫合法沿著胃的縱軸線進行縫合，將大網膜牽拉至穿孔位置并固定。如果穿孔的面積較大，則行全層縫合，但不結扎。將游離的大網膜牽拉至穿孔處進行填塞。閉合穿孔部位后，將生物蛋白膠涂于其上。修補完畢后，應用大量的0．9%氯化鈉注射液對腹腔進行徹底的沖洗，沖洗完畢后，吸出沖洗液，放置腹腔引流管并解除二氧化碳氣腹，縫合手術切口，手術完畢。術后給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、經驗性使用抗生素抗感染、注意維持患者水電解質以及酸堿平衡、給予腸外營養(yǎng)支持以及制酸等治療。

1.2.2 開腹組 開腹組的患者采用常規(guī)的開腹胃十二指腸穿孔修補術進行治療，術后同樣給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、經驗性的使用抗生素抗感染、注意維持患者水電解質以及酸堿平衡、給予腸外營養(yǎng)支持以及制酸等治療。

1.3 觀察指標 觀察并比較2組患者的手術時間、術中出血情況、術后胃腸道功能恢復情況、術后住院時間及術后鎮(zhèn)痛等情況，同時記錄2組患者術后的并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 對所收集的資料采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17．0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)包進行分析，計量資料應用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組手術相關情況比較 2組手術時間相當(P＞0.05)，腹腔鏡組術中出血量、術后首次肛門排氣時間以及術后住院時間均明顯少于開腹組(P均＜0．05)。見表1。腹腔鏡組術后有2例(6%)患者需要鎮(zhèn)痛，開腹組17例(53%)，2組比較有顯著性差異(P＜0．05)。

表1 2組患者手術相關情況對比(±s)

表1 2組患者手術相關情況對比(±s)

注:①與開腹組比較，P ＜0．05。

/d腹腔鏡組 32 71．17±11．21 21．38±13．69① 36．81±7．47① 6．45 ±1．49組別 n 手術時間/min 術中出血量/mL術后首次肛門排氣時間/h術后住院時間①開腹組 32 69．59±12．37 54．37±23．47 63．17 ±11．93 10．61±3．37

2.2 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有腹腔鏡組的患者均成功接受腹腔鏡手術治療，均不需要中轉行開腹手術。腹腔鏡組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率9%，開腹組28%，2組比較有顯著性差異(P＜0．05)。見表2。

表2 2組患者術后并發(fā)癥的情況 例(%)

3 討 論

胃十二指腸穿孔多是在既往慢性消化道潰瘍病史的基礎上，突發(fā)腹部劇烈疼痛，患者可伴有發(fā)熱、嘔吐等臨床癥狀。隨著病情的進展，患者可以因為胃腸道內容物的化學性刺激以及各種消化道細菌的感染而迅速出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、中毒性休克等。如果病情不能得到有效控制，患者可以因為嚴重的循環(huán)衰竭、嚴重的感染而出現(xiàn)死亡［4］。本病臨床上常需要采用急診手術進行治療，以往的手術方式主要是開腹胃十二指腸修補術進行治療，但是開腹胃十二指腸修補術手術的創(chuàng)傷較大，術后患者恢復較慢，同時由于手術對胃腸道的干擾較大，患者術后胃腸道的恢復較慢。以上這些弊端均會增加手術的風險，對于體質虛弱的患者或者是老年患者的風險性更大［5－7］。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術逐漸應用于各種手術中，采用腹腔鏡下胃十二指腸修補術治療胃十二指腸穿孔正越來越廣泛地運用于臨床中。由于微創(chuàng)手術的手術創(chuàng)傷較小，術中對胃腸道的干擾較少，患者術后身體恢復往往較快［8－9］，因此能夠有效縮短患者的術后住院時間，減輕患者的痛苦，減少患者的經濟負擔。當然，微創(chuàng)手術也有一定的不足，例如微創(chuàng)手術的術野沒有開腹手術開闊;同時，如果患者不能耐受人工氣腹或者是其腹腔內臟器嚴重粘連，難以用器械分離的，則需中轉行開腹手術［10－11］。本文結合具體操作過程，術中注意問題總結如下:①患者胃十二指腸球部潰瘍穿孔漏出物在患者體內會產生刺激作用，導致患者發(fā)生腹脹，因此，腹腔鏡手術中，在將發(fā)第1個Trocar放置于患者腹腔內時，一定要注意避免對患者的腸管造成損傷。②腹腔鏡手術要求手術操作者具備熟練的操作技術，能夠熟練進行打結及縫合。③手術中，在給予患者縫合處理時，進針處應該選擇患者的潰瘍穿孔稍遠處，從患者的穿孔處出針，然后再將對側縫合，但是避免將患者的胃后壁縫合，給予患者打結時，避免動作粗魯，要輕柔，避免對患者的組織造成切割損傷。④如果患者后壁穿孔直徑超過1．5 cm，并且并發(fā)消化道出血，還有合并心腦血管等會對腹腔鏡手術效果產生嚴重影響的疾病，就要考慮給予患者傳統(tǒng)開腹手術治療［7］。本研究腹腔鏡組患者術中出血量、術后康復時間以及術后疼痛均明顯優(yōu)于開腹組的患者。

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，手術操作者如果具有熟練的手術技巧，能夠有效減少患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率。對于胃十二指腸穿孔患者，臨床上要詳細檢查患者的潰瘍是否出現(xiàn)惡變，還是因為胃癌導致穿孔，手術中，要注意給予患者術中活檢，避免漏診胃癌［12］。另外，手術過程中要控制好氣腹壓力，盡量維持在10～15 mmHg，避免由于氣腹壓力過高導致患者出現(xiàn)高碳酸血癥;另外，手術盡量采取開放式，將因為盲穿導致發(fā)生的腸管損傷現(xiàn)象減少。手術完成后，必須給予患者正規(guī)的內科治療，同時還要給予患者合理的抗酸藥治療，并且，還要給予患者能夠將幽門螺桿菌根除的藥物配合治療，有效促進患者的潰瘍愈合，將術后復發(fā)率有效降低［10］。本研究術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于開腹組。

綜上所述，腹腔鏡下胃十二指腸修補術治療胃十二指腸穿孔具有手術創(chuàng)傷小、患者恢復快、術后疼痛輕以及術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得在有條件的醫(yī)院進一步推廣應用。

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