電灼傷的神經(jīng)系統(tǒng)損傷

吳 遠(yuǎn) 李光勤

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016

電灼傷的神經(jīng)系統(tǒng)損傷

吳 遠(yuǎn) 李光勤▲

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016

因日常生活用電越來越廣泛，電灼傷的發(fā)生率逐漸上升，具有較高的致死率和致殘率。神經(jīng)系統(tǒng)損傷是電灼傷常見的并發(fā)癥，主要包括周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷較多見，支配區(qū)出現(xiàn)無力、感覺異常、感覺缺失、神經(jīng)痛、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良癥等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括脊髓損傷和腦神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為電休克和各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。早期出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷往往能被認(rèn)識(shí)并加以治療，而晚期出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷常得不到重視。

電流；電灼傷；神經(jīng)系統(tǒng)損傷

近年來，中國的電灼傷發(fā)病率逐漸升高，特別是在西部地區(qū)［1-2］。電灼傷病程長，并發(fā)癥多，具有較高的致死率和致殘率，相對(duì)于其他熱力灼傷，其發(fā)病率較低［3］。神經(jīng)組織、淺深層肌肉、血管是電損傷的主要靶組織［4］。高達(dá)67%的電灼傷患者出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)損傷［5］，中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)均可受累。電灼傷的神經(jīng)系統(tǒng)損傷可早期或晚期出現(xiàn)，有隨訪研究顯示，電灼傷門診患者的神經(jīng)損害從5%上升到25%［6］，較重者傷后恢復(fù)多不理想。目前，對(duì)于電灼傷神經(jīng)系統(tǒng)損傷的認(rèn)識(shí)及相關(guān)研究較少，故本研究對(duì)電灼傷的分類及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損傷進(jìn)行綜述。

1 電流對(duì)人體的傷害形式

電流對(duì)人體的傷害有兩種形式：電擊和電傷。在大多數(shù)觸電事故中，兩種形式的傷害會(huì)同時(shí)存在。

1.1 電擊（electric shock）

電擊致傷的部位主要在人體內(nèi)部，而在人體外部不會(huì)留下明顯痕跡。人體觸及帶電的導(dǎo)線、漏電設(shè)備的外殼或其他帶電體以及由于雷擊或電容放電，都可能導(dǎo)致電擊。

臨床表現(xiàn)：如通過人體的電流＞50 mA，主要引起心室顫動(dòng)或心臟停搏，也可能導(dǎo)致呼吸停止。如通過人體的電流只有20～25 mA［7］，一般不會(huì)直接引起心室顫動(dòng)或心臟停搏，但如時(shí)間較長，仍可導(dǎo)致心臟停搏。這時(shí)的心室顫動(dòng)或心臟停搏，主要是由呼吸停止導(dǎo)致人體缺氧引起的。當(dāng)通過人體的電流超過數(shù)安時(shí)，由于刺激強(qiáng)烈，也可能先導(dǎo)致呼吸驟停。數(shù)安的電流流過人體，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重灼傷甚至死亡。

電擊會(huì)導(dǎo)致電休克，發(fā)生強(qiáng)烈的神經(jīng)系統(tǒng)反射，使血液循環(huán)、呼吸及其他器官新陳代謝都發(fā)生障礙，以致神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，出現(xiàn)血壓急劇下降、脈搏減弱、呼吸衰竭、神志昏迷的現(xiàn)象［8］。

1.2 電傷（electric injury）

電傷通過電流的熱效應(yīng)、化學(xué)效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)會(huì)在機(jī)體表面留下明顯的傷痕，且其傷害作用可能深入體內(nèi)。電傷的危險(xiǎn)程度取決于受傷面積、受傷深度、受傷部位等因素［9-11］。

電傷分類：電灼傷（electric burn）、電烙?。╡lectric brand）、皮膚金屬化 （electric metallization of skin）、機(jī)械損傷（mechanical injury）、電光眼（electric ophthalmia）等［12］。

1.2.1 電灼傷 最常見的電傷。電灼傷可分為電流灼傷和電弧灼傷。電流越大、通電時(shí)間越長，電流途經(jīng)的電阻越小，則電流灼傷越嚴(yán)重。由于人體與帶電體接觸的面積一般都不大，加之皮膚電阻又比較高，使皮膚與帶電體的接觸部位產(chǎn)生較多的熱量，受到嚴(yán)重的灼傷。當(dāng)電流較大時(shí)，可能灼傷皮下組織，因?yàn)榻咏邏簬щ婓w時(shí)會(huì)發(fā)生擊穿放電，所以，電流灼傷一般發(fā)生在低壓電氣設(shè)備上，往往數(shù)百毫安的電流即可導(dǎo)致灼傷，數(shù)安的電流將造成嚴(yán)重的灼傷。

1.2.2 電烙印 電流通過人體后，在接觸部位留下瘢痕。瘢痕處皮膚硬變，失去原有的彈性和色澤，表層壞死，失去感覺。

1.2.3 皮膚金屬化 金屬微粒滲入皮膚造成的。受傷部位變得粗糙而緊張。皮膚金屬化多在弧光放電時(shí)發(fā)生，而且一般都傷在人體的裸露部位。

1.2.4 電光眼 表現(xiàn)為角膜和結(jié)膜發(fā)炎。在弧光放電時(shí)，紅外線、可見光、紫外線都可能損傷眼睛。對(duì)于短暫的照射，紫外線是引起電光眼的主要原因。

2 電擊和電傷的機(jī)制

電擊和電傷會(huì)引起人體一系列的生理反應(yīng)。電流通過人體，會(huì)引起麻感、針刺感、壓迫感、打擊感、痙攣、疼痛、呼吸困難、血壓升高、心律不齊、心室顫動(dòng)、昏迷等癥狀。電流對(duì)人體的作用主要表現(xiàn)為生物學(xué)效應(yīng)，包括復(fù)雜的理化過程［13］。電流的生物學(xué)效應(yīng)表現(xiàn)為對(duì)人體產(chǎn)生刺激和興奮行為，使人體活的組織發(fā)生變異，從一種狀態(tài)變?yōu)榱硗庖环N狀態(tài)。電流通過肌肉組織，引起肌肉收縮。電流對(duì)肌體除起直接作用外，還可能通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)間接起作用。由于電流引起細(xì)胞運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生脈沖形式的神經(jīng)興奮波，當(dāng)這種興奮波迅速地傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)即發(fā)出不同的指令，使人體各部位作出相應(yīng)的反應(yīng)，因此，當(dāng)人體觸及帶電體時(shí)，有些沒有電流通過的部分也可能受到刺激，發(fā)生強(qiáng)烈的反應(yīng)。當(dāng)中樞神經(jīng)得到的興奮波很強(qiáng)烈時(shí)，人體可能出現(xiàn)不適應(yīng)，重要器官的功能可能受到破壞。在活的肌體上，特別是肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)，有微弱的生物電存在。如果引入外部電流，微弱生物電的正常環(huán)境將被破壞，人體也將受到不同程度的傷害［14］。電流通過人體還有熱作用，電流所經(jīng)過的血管、神經(jīng)、心臟、大腦等器官，可使其熱量增加而導(dǎo)致功能障礙。電流通過人體，還會(huì)引起肌體內(nèi)液體物質(zhì)產(chǎn)生蒸氣，甚至發(fā)生剝離、斷裂等嚴(yán)重破壞［15］。

歸納起來，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的可能機(jī)制：①電流產(chǎn)生的熱能導(dǎo)致神經(jīng)熱損害；②血管損傷致血栓和出血形成；③強(qiáng)烈的肌肉痙攣致骨折或脫位而產(chǎn)生直接的機(jī)械損傷；④電流穿過組織蛋白導(dǎo)致血管的改變；⑤靜電力的增加導(dǎo)致未著地的受害者機(jī)體組織遭到強(qiáng)烈的破壞。非熱能的作用也可導(dǎo)致嚴(yán)重的組織的損傷。

3 電灼傷的分類

電灼傷為最常見的職業(yè)傷，男性多見。死亡率達(dá)3%～15%［17-20］。

3.1 按電伏（volt）分類

電灼傷可以分為兩種類型，高電壓和低電壓。電接觸損傷常發(fā)生于高電壓，電流損傷常發(fā)生于低電壓［6］。

3.1.1 高電壓（≥1000 V）高電壓損傷造成大量組織壞死，最后常常需要截肢。高電壓灼傷時(shí)，往往有暫時(shí)性中樞神經(jīng)功能失調(diào)，如昏迷、定向障礙、偏癱、言語困難等。若電流通過的方向是從一側(cè)上肢到另一側(cè)上肢，則常損害頸部及胸部的脊髓神經(jīng)，甚至可以發(fā)生橫斷性脊髓損害。上肢周圍神經(jīng)也常有損害，較常見于尺、橈神經(jīng)［16］。

3.1.2 低電壓 （＜1000 V）低電壓損傷可以導(dǎo)致心律失常（如房顫）、白內(nèi)障及呼吸功能受損等。最常見的還是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)生率＞70%。常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括大腦損害（意識(shí)喪失、癲癇發(fā)作、記憶力減退、情感障礙、學(xué)習(xí)能力下降、頭痛等）或者周圍神經(jīng)損害［運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙、灼痛、神經(jīng)痛、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良癥等。

低電壓電流造成的外周神經(jīng)損傷不常見［21］。神經(jīng)損傷的部位與電流進(jìn)入身體的地方相隔很遠(yuǎn)，比如，電流從一只手掌傳到另一只手掌，會(huì)導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷。從手掌到腳掌的電流通過，出現(xiàn)沿胸椎的身體同側(cè)的神經(jīng)病變，其神經(jīng)損傷可全部或大部分恢復(fù)，但隨后可能會(huì)出現(xiàn)反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良癥的并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)證明，低電壓電流不斷增加，出現(xiàn)受損部位的肢體麻痹和神經(jīng)功能異常持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)周，或永久存在。麻痹持續(xù)2～3周，可能與脫髓鞘有關(guān)，隨著髓鞘再生，肌力逐漸恢復(fù)。如軸索破壞則導(dǎo)致永久的麻痹［21］。

低壓交流電可致肌肉強(qiáng)直收縮，導(dǎo)致接觸電源的時(shí)間更長，可致電休克。高壓電路通常是由電弧完成的，高壓電使受害者大量肌肉收縮，從而將受害者拋離電源，因此，低壓交流電比高壓直流電對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷更大，但是，高壓電產(chǎn)生的并發(fā)癥更加嚴(yán)重［15］。

3.2 按接觸形式分類

電灼傷有3種形式。第1種高電壓電流通常以非接觸的方式電傷受害者，這種電壓能獲得接近4000℃的高溫，導(dǎo)致嚴(yán)重的灼傷，與第2種形式為閃電造成的灼傷情況相似。第3種形式的灼傷是當(dāng)受害者成為電路中的一部分時(shí)才會(huì)發(fā)生，電流穿過人體到達(dá)地面。電流會(huì)在人體上標(biāo)記入口和出口。這種“接觸式的灼傷”往往引起更加嚴(yán)重的后果，常常會(huì)累及神經(jīng)。人體被電流穿過的神經(jīng)組織部位（如神經(jīng)、脊髓、大腦）對(duì)患者當(dāng)前表現(xiàn)和后遺癥都有直接的影響。

4 神經(jīng)系統(tǒng)損傷

電擊傷和電流傷可以產(chǎn)生外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，損傷的程度與電流量的大小密切相關(guān)［5］。小量電流損傷可能只造成功能的錯(cuò)亂，臨床表現(xiàn)的改變也是短暫的。大量電流造成的結(jié)構(gòu)性損傷可以是可逆的或者是不可逆的，神經(jīng)系統(tǒng)方面的缺失可以是永久的，或需要長時(shí)間才能恢復(fù)［22-23］。

4.1 神經(jīng)系統(tǒng)損傷按神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀發(fā)生的時(shí)間先后的分類

按神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀發(fā)生的時(shí)間先后，神經(jīng)系統(tǒng)損傷可分為3類：即刻損傷、延后損傷、遲發(fā)損傷［5］。

4.1.1 即刻損傷 電傷后立即出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，通常24 h內(nèi)消失。即刻損傷表現(xiàn)為：①意識(shí)喪失、煩躁、思維混亂、記憶缺失、頭痛、抽搐、耳鳴、耳聾、視力模糊、閃光暗點(diǎn)；②運(yùn)動(dòng)障礙：呼吸肌麻痹、呼吸無規(guī)律、乏力、肌肉抽搐、癱瘓（暫時(shí)的）；③感覺障礙：感覺倒錯(cuò)和感覺減退。延后損傷表現(xiàn)為：短暫乏力，頭痛，軀干及四肢疼痛，自主神經(jīng)紊亂（水腫、發(fā)紺、外周動(dòng)脈痙攣、瞳孔異常和畏光）。

意識(shí)喪失是最常見的即刻神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)?；颊咴跀?shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)蘇醒。蘇醒后可能出現(xiàn)煩躁、逆行性遺忘、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐發(fā)作，但都可以完全恢復(fù)正常。一些患者因倒地或者閃電球產(chǎn)生的柱面壓力波而出現(xiàn)腦震蕩，胸廓肌肉組織的強(qiáng)烈收縮或無力可導(dǎo)致短暫的心臟停搏或通氣障礙。短暫的意識(shí)喪失預(yù)后良好。＞10 min的意識(shí)喪失可能會(huì)損傷大腦，遺留后遺癥［24］。

4.1.2 延后損傷 延后損傷在電擊后5 d內(nèi)出現(xiàn)，癥狀往往很快消失。

4.1.3 遲發(fā)損傷 遲發(fā)損傷通常在5 d后出現(xiàn)，可出現(xiàn)中樞、外周、自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)，如基底神經(jīng)節(jié)損傷癥狀，顱神經(jīng)損傷癥狀，腦干損傷癥狀，外周神經(jīng)損傷癥狀，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（發(fā)紺、淡漠、大汗、廣泛疼痛不適），功能障礙（癔癥性失語、陽痿、創(chuàng)傷后精神障礙）［25］。

4.2 神經(jīng)系統(tǒng)損傷按損傷神經(jīng)解剖部位的分類

按損傷神經(jīng)解剖部位分類，神經(jīng)系統(tǒng)損傷可分為：周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

4.2.1 周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷 急性損害常出現(xiàn)無力、感覺減退、感覺異常、疼痛，延遲性損害出現(xiàn)肌無力、感覺缺失、感覺異常、神經(jīng)性灼痛。慢性疼痛是最普遍的長期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［26］。周圍神經(jīng)的接觸性灼傷可以損傷神經(jīng)軸突和神經(jīng)血管束。周圍神經(jīng)病變的發(fā)生還可能是由于組織的水腫和凝固壞死。筋膜室綜合征致血管受壓導(dǎo)致組織缺血性壞死，也包括神經(jīng)。由于周圍神經(jīng)壞死組織的脫落和纖維化，往往使神經(jīng)再生受阻［27］。

4.2.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括脊髓損傷和腦神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為電休克和各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。脊髓損傷不常見，發(fā)生率為2%～5%［28］，可分為急性電損傷和繼發(fā)性電損傷，繼發(fā)性電損傷由脊髓營養(yǎng)血管血栓形成引起，傷后恢復(fù)較慢，且恢復(fù)不理想。幾乎所有患者都有錐體束征的表現(xiàn)：下肢或四肢痙攣性肌張力增高、反射亢進(jìn)、Babinski征陽性，部分有肌肉萎縮。感覺缺失較少見，而且比較短暫。肢體位置覺和振動(dòng)覺較疼痛、溫度覺更易受影響。尸檢發(fā)現(xiàn)，白質(zhì)較灰質(zhì)更易受影響，脊髓側(cè)索和脊髓后索易受影響。脊髓損傷的患者預(yù)后不良。電灼傷后延遲出現(xiàn)的脊髓病變類似于萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥 （ALS），有上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷表現(xiàn)，但是沒有感覺和括約肌功能障礙表現(xiàn)。

高壓電損傷者和頭部出入路者更易出現(xiàn)腦神經(jīng)損傷，多數(shù)病例可在傷后恢復(fù)。閃電打擊時(shí)，腦神經(jīng)損傷較周圍神經(jīng)損傷更多見，可能是由于閃電常常涉及頭部。腦神經(jīng)損傷有兩個(gè)特點(diǎn)：①通常是可逆的，可能是由于電流越過了受害者，灼傷僅僅在表面；②癥狀往往發(fā)生在數(shù)天之后。臨床表現(xiàn)有視神經(jīng)病，眼肌麻痹，Horner綜合征，面神經(jīng)、聽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)損傷，耳聾特別常見。通常是由于耳蝸螺旋器的毛細(xì)胞損傷，部分患者是因?yàn)闊釗p傷直接造成鼓膜或鼓室的破裂導(dǎo)致傳導(dǎo)性耳聾［29］。帕金森病和偏癱也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

電流或閃電打擊下也會(huì)造成腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血［12］，可能是由于血管肌層和內(nèi)皮的凝固性壞死，缺少內(nèi)膜和中膜的營養(yǎng)供應(yīng)，附壁血栓形成，或血管擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成，最后破裂出血。電壓打擊可誘發(fā)急性高血壓（血壓可高達(dá)400 mm Hg），也可致顱內(nèi)出血。

電流在體內(nèi)長時(shí)間和高強(qiáng)度的作用可導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺氧，也可直接損傷腦血管，造成小血管栓塞或痙攣，導(dǎo)致腦水腫和組織軟化，如有呼吸心跳驟停，腦缺氧和腦水腫改變則更為嚴(yán)重［24］。

5 治療及預(yù)防

對(duì)于電灼傷，急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷往往可得到重視而給予針對(duì)性治療，但晚期或延遲的神經(jīng)系統(tǒng)損傷在臨床上常常重視不夠，因此對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及患者的教育及知識(shí)普及很重要?；颊吒鱾€(gè)系統(tǒng)都會(huì)出現(xiàn)損傷癥狀，如果其知道傷后可能出現(xiàn)哪些癥狀，便會(huì)更加警惕已經(jīng)出現(xiàn)的異常情況及反應(yīng)，馬上尋求相應(yīng)的治療［26，28，30］。緩解患者的焦慮情緒很重要，應(yīng)向患者及其看護(hù)詳細(xì)地解釋出現(xiàn)延遲脊髓損傷表現(xiàn)的可能性。灼傷后初期，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確、定期的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，高電壓灼傷所致的脊髓延遲性損傷是不可能完全恢復(fù)的。此外，傷后初期應(yīng)全身性使用大劑量激素，盡可能減少后遺癥的發(fā)生。早期使用前列腺素E1及皮質(zhì)類固醇有助于改善炎癥及水腫。另外，建立完整的隨訪系統(tǒng)，對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，并對(duì)相關(guān)癥狀的進(jìn)展進(jìn)行干預(yù)，可能會(huì)促進(jìn)患者身體、精神及心理的恢復(fù)［5］。

綜上所述，電灼傷發(fā)病急驟，致殘率及致死率較高，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生率較高，中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)均可受累。早期出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，往往能被認(rèn)識(shí)并加以治療，而晚期出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷常得不到重視，因此加深對(duì)電灼傷及其神經(jīng)系統(tǒng)損傷的研究和認(rèn)識(shí)尤為重要。

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Nervous system injury of electrical burn

WU Yuan LI Guang-qin▲
Depanment of Neurology,the First Hospital AffiIiated to Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China

With more use of electricity in daily life,the incidence rate of electrical burn is rising gradually,and electrical burn has higher mortality and disability.Nervous system injury is the common complication of electric burn and mainly includes the peripheral nervous system injury and central nervous system injury.The peripheral nervous system injury is more common,and it appears weakness,paresthesia,loss of sensation,neuralgia,reflex sympathetic dystrophy in control area and so on;the central nervous system injury mainly includes the brain and spinal cord injury,mainly for electrical shock and a variety of neurologic sequelae.The early emergence of nervous system injury can often be recognized and treated,the late emergence of nervous system injury can often be neglected.

Electric current;Electrical burn;Nervous system injury

R644

A

1674-4721（2014）10（c）-0194-04

2014-08-07本文編輯：許俊琴）

國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（衛(wèi)辦醫(yī)改函［2012］649號(hào)）

吳遠(yuǎn)（1987-），女，籍貫：四川，2012級(jí)在讀碩士研究生；研究方向：腦血管病

▲通訊作者