顱腦手術(shù)后昏迷患者便秘的護(hù)理進(jìn)展

張愛陽

廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西梧州 543002

顱腦手術(shù)后昏迷患者便秘的護(hù)理進(jìn)展

張愛陽

廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西梧州 543002

便秘是顱腦手術(shù)后昏迷患者最常見的臨床并發(fā)癥之一。由于長期臥床不能自主活動和禁食，使腸蠕動慢從而引起便秘。臨床護(hù)理患者過程中為保持大便通暢使用了各種各樣的辦法：傳統(tǒng)灌腸法、外貼敷、按摩等。本文就顱腦手術(shù)后昏迷患者便秘給予各種干預(yù)的相關(guān)護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

綜合干預(yù)；顱腦手術(shù)；昏迷；便秘；護(hù)理

近幾年來，隨著中國社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們生活水平的提高，中國老齡化人口明顯增加，各種原因引起重型顱腦損傷［1］、高血壓腦出血術(shù)后由于各種原因?qū)е禄颊呋杳圆恍训囊裁黠@增多。由于顱腦手術(shù)致使腦組織、細(xì)胞受到損傷而功能紊亂，不能有效、規(guī)律地引起排便反射而出現(xiàn)便秘［2］。在臨床上對于各種原因引起的重型顱腦損傷、高血壓腦出血、腦部惡性腫瘤等都常規(guī)使用20%甘露醇來降低顱內(nèi)壓，以降低腦水腫和顱內(nèi)壓的同時減輕腦細(xì)胞的損傷程度，但應(yīng)用甘露醇可引起便秘［3］。因?yàn)轱B腦手術(shù)后昏迷患者長期禁食、臥床不能自主活動，使腸蠕動慢從而引起便秘，便秘可使糞便在腸腔內(nèi)堆積，導(dǎo)致腸道內(nèi)大量細(xì)菌易位、各種菌群紊亂從而導(dǎo)致胃道功能紊亂，大量的毒素被重吸收增加，同時顱腦手術(shù)后腦組織細(xì)胞進(jìn)一步受到損傷，患者機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下免疫力下降，各種病菌、耐藥菌如：克雷伯士菌、金黃色葡萄球菌等可透過黏膜屏障進(jìn)入人體，從而引起全身感染［4］。便秘也是許多疾病發(fā)生與加重的誘因［5］。保持顱腦手術(shù)后昏迷患者大便通暢是預(yù)防各種并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)之一。本文根據(jù)顱腦手術(shù)后昏迷患者便秘給予的各種干預(yù)研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 顱腦手術(shù)后昏迷患者便秘綜合干預(yù)的臨床意義

便秘是指排便困難，排便次數(shù)減少（每周少于3次），且糞便干硬，便后無舒暢感等生理現(xiàn)象［6］。便秘可致腹脹、腹內(nèi)壓逐漸增高，同時因人體頭部靜脈壁薄而無瓣膜［7］，由于便秘使腸道內(nèi)糞便滯留，腸源性內(nèi)毒素被吸收，從而加劇腦循環(huán)障礙［8］。顱腦手術(shù)后極易并發(fā)腦水腫，從而導(dǎo)致患者死亡［9］。曾有報道，便秘可導(dǎo)致顱腦損傷患者死亡［10］。

2 顱腦手術(shù)后昏迷患者便秘綜合干預(yù)的研究現(xiàn)狀

2.1 灌腸法

解決患者便秘，傳統(tǒng)的方法是灌腸法（如肥皂液），但由于灌腸時灌腸液較多，肛管插入深度不夠，進(jìn)液快同時灌腸液對腸道刺激性大。而顱腦手術(shù)后昏迷患者的便秘一次灌腸基本沒有排出大便，所以有時需多次、大量不保留灌腸。護(hù)理人員在操作過程中一定要密切注意觀察患者的神志變化，患者如出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)冷、呼吸加快等不適，應(yīng)暫停灌［11］。灌腸法會給患者帶來諸多不良反應(yīng)，糞便不能完全排出影響疾病恢復(fù)，療效欠佳［12］。同時灌腸法不能充分軟化糞便，99%的患者發(fā)生多次排便，也可能引起大便失禁，增加患者不適也增加護(hù)理工作量。臨床上也在用開塞露入肛通便，每次使用2枚開塞露入肛，開塞露主要成分是甘油，甘油作用溫和，給患者帶來不適的影響比較小，但對于顱腦手術(shù)后昏迷長期便秘患者其通便效果不太理想。

2.2 外貼敷

外貼敷神厥穴，喬鴻濡等［13］認(rèn)為用生大黃糊劑貼敷神厥穴，生大黃味道微苦寒瀉下，可以蕩滌腸胃，通利水谷，生大黃所含的結(jié)合性大黃酸類物質(zhì)，不僅能刺激大腸壁使腸管收縮、消化分泌增多，促進(jìn)大腸內(nèi)容物蠕動使大便易于排出，從而達(dá)到瀉下通便作用。外貼敷法能促進(jìn)大腸內(nèi)容物蠕動使大便易于排出。但由于顱腦手術(shù)后昏迷患者長期便秘大便干硬，干硬大便很難通過外貼敷神厥穴排出體外。因?yàn)轱B腦手術(shù)后昏迷患者長期臥床，胃腸蠕動弱，吸收慢。而禁食也會造成胃腸功能減退，長期禁食后患者留置胃管給予鼻飼流質(zhì)較易引起便秘。因此吞咽困難、意識障礙、不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，根據(jù)病情盡早安置胃管給予鼻飼［14］。保證充足水分?jǐn)z入［15］，每天攝入的水加上食物含水至少保證2000 ml左右,以潤滑腸道，促進(jìn)胃腸蠕動有利于大便排出。

2.3 鼻飼

鼻飼各種軟化大便的藥物也是臨床常用方法之一，如鼻飼果導(dǎo)片、乳果糖。乳果糖是一種合成的雙糖，口服后能完整地通過胃腸道而到達(dá)結(jié)腸，可促進(jìn)結(jié)腸蠕動增加；分解之后的短鏈脂肪酸能使腸道內(nèi)滲透壓增高，促進(jìn)了腸蠕動，促進(jìn)了大便的蠕動從而迅速排空大便。患者常規(guī)每次劑量為30 ml，3次/d，適合應(yīng)用于恢復(fù)期、后遺癥期便秘的患者。盧麗瓊等［16］認(rèn)為，西醫(yī)治療多以緩瀉藥為主，患者會出現(xiàn)3 d以上不排便或排便效果不通暢。臨床應(yīng)用各種緩瀉劑，對一部分患者雖短期內(nèi)能緩解癥狀，顱腦損傷后便秘療效均不明顯，為治標(biāo)之計。朱建英等［17］認(rèn)為，早期鼻飼生大黃粉預(yù)防重型顱腦損傷后便秘療效顯著，觀察組52例，有效例數(shù)45例，有效率為86.54%，對照組有效率為55.88%。臨床應(yīng)用表明，大黃具有抗菌、健腎利膽等多種作用［18］。大黃酸恩同能刺激腸黏膜，使腸蠕動加強(qiáng)，促使排出稀便［19］。因此，大黃是一種治療、預(yù)防便秘較為理想的輔助藥物，但應(yīng)用時要按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用藥物劑量，應(yīng)用小量時反而引起便秘［19］。

2.4 腹部按摩

腹部按摩操作方法［20］：每天晚上睡覺前與早上起床前各一次，8～11 d為1個療程。研究組80例3 d內(nèi)排便73例，＞3 d排便7例，有效率為91.2%。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腹部按摩療法是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)內(nèi)病外治原理的具體應(yīng)用，通過腹部按摩，依大腸的解剖位置自上而下按摩，開通、可以疏通經(jīng)絡(luò)、通達(dá)氣血，使人體氣機(jī)順暢［21］。同時按摩腹部的機(jī)械摩擦，能改善腸道血液循環(huán)，使腸道黏膜神經(jīng)營養(yǎng)增加，提高神經(jīng)末梢感受器的敏感性和黏膜的應(yīng)急能力［22］。腹部按摩是預(yù)防便秘常用且有效的方法，值得臨床推廣使用。

2.5 鼻飼蜂蜜+腹部按摩+石蠟油灌腸+刺激肛門［23］

鼻飼蜂蜜+腹部按摩+石蠟油灌腸+刺激肛門，操作方法是：每天早餐前30min給予鼻飼溫開水250ml+蜂蜜30ml，并抬高床頭30°～45°；每天晚上睡覺前順時針方向按摩腹部60～100次，次日上午用50 ml注射器吸入石蠟油50 ml后連接一次性吸痰管排氣，用石蠟油潤滑吸痰管前端后插入肛門10～15 cm注入石蠟油，再用帶有乳膠手套的食指（用石蠟油潤滑）在肛門內(nèi)輕輕轉(zhuǎn)動，以刺激肛門括約肌收縮使腸蠕動促進(jìn)排便。觀察組20例3 d內(nèi)排便率為100%。國內(nèi)報道［24］，蜂蜜成分含有的果糖具有促進(jìn)小腸蠕動的作用，促進(jìn)大便排出。石蠟油具有潤滑腸壁的作用，對腸壁無刺激性［25］。以上方法通過臨床實(shí)踐應(yīng)用，用于顱腦手術(shù)后昏迷便秘患者，患者基本每天排一次成形便，很少出現(xiàn)每天3次以上排便，且患者排出的大便都是成形便。此法用于預(yù)防和治療顱腦手術(shù)后昏迷患者便秘的效果優(yōu)于單一腹部按摩法。

綜上所述，臨床護(hù)理對昏迷患者便秘越來越重視，認(rèn)識到大便通暢對昏迷患者的重要性，早期預(yù)防便秘的發(fā)生比便秘后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)更有效果和意義，但尚無足夠高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為臨床護(hù)理實(shí)踐提供指導(dǎo)，有待更多的臨床隨機(jī)研究對照來確定昏迷患者便秘處理方案（包括鼻飼藥物，中醫(yī)推拿，灌腸等），使便秘患者及時得到綜合有效、有針對性的干預(yù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，降低住院費(fèi)用，提高生活質(zhì)量。

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Nursing progress of constipation in patients with coma after cranio cerebral operation

ZHANG Ai-yang
Critical Care Medicine of Wuzhou Red Cross Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Wuzhou 543002,China

Constipation is one of the most common clinical complications in patients with coma after cranio cerebral operation.Due to the long bed autonomic activities can not and fasting,the slow peristalsis can cause constipation.To maintain smooth stool using a variety of methods in clinical nursing process:traditional enema,and sticking,massage. Nursing progress in cranio cerebral operation for coma patients with constipation given various intervention are reviewed.

Comprehensive intervention;Cranio cerebral operation;Coma;Constipation;Nursing

R473.6

A

1674-4721（2014）10（c）-0187-03

2014-07-22本文編輯：郭靜娟）

張愛陽（1972-），女，廣西梧州市人，本科，主管護(hù)師，主要從事ICU護(hù)理工作