胸腔鏡在胸外傷救治中的臨床效果分析

郭 華 林志明 樊睿杰 史文武 陳若為

解放軍171醫(yī)院胸心外科，江西九江 332000

胸腔鏡在胸外傷救治中的臨床效果分析

郭 華 林志明 樊睿杰 史文武 陳若為

解放軍171醫(yī)院胸心外科，江西九江 332000

目的 探討胸腔鏡在胸外傷救治中的臨床效果。 方法 回顧性分析2010年1月～2013年6月本院救治的胸外傷患者65例行胸腔鏡修復(fù)手術(shù)的臨床資料，所有患者均行電視胸腔鏡內(nèi)探查、胸腔內(nèi)止血、肺裂口修補(bǔ)術(shù)、凝固性血胸清除術(shù)等。 結(jié)果 65例患者均順利進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)死亡病例，其中3例由于肺大血管損傷而中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時間（78.6±24.9）min，平均術(shù)中出血量（84.5±10.6）ml，平均術(shù)后胸腔引流量（146.8± 31.4）ml，平均胸腔引流管拔除時間1.6 d，術(shù)后隨訪12個月，均無明顯并發(fā)癥。 結(jié)論 胸腔鏡是胸外傷的有效診斷及治療手段，其具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

胸腔鏡；胸外傷；血胸；療效

隨著社會經(jīng)濟(jì)建設(shè)不斷發(fā)展，交通業(yè)、建筑業(yè)不斷繁榮，交通及工傷事故不斷增多且傷情復(fù)雜嚴(yán)重。嚴(yán)重胸外傷的病例需及時手術(shù)治療。常規(guī)開胸手術(shù)本身損傷較大，造成患者恢復(fù)延長。合理選擇應(yīng)用胸腔鏡探查、處理胸內(nèi)傷情，由于手術(shù)本身創(chuàng)傷小，可以使患者康復(fù)更快。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2010年1月～2013年6月進(jìn)行胸腔鏡探查、手術(shù)共65例胸外傷患者作為研究對象，65例患者中男44例，女21例，年齡18～42歲，平均（32.21± 6.82）歲，致傷原因依次為車禍、墜落、擠壓、銳器等。受傷后即送本院的25例，由他其醫(yī)院轉(zhuǎn)往本院的40例，受傷時間1 h～4 d?；颊呷朐簳r均存在呼吸困難，呼吸急促，部分伴有咯血或血性痰，嚴(yán)重缺氧等癥狀。65例患者中肋骨骨折38例，多跟多處肋骨骨折33例；并發(fā)胸骨骨折3例，膈肌破裂5例，脾破裂15例，腎挫裂傷5例，顱腦損傷5例，腹部損傷4例，肝破裂3例，胃腸破裂3例，骨盆骨折5例，骨盆骨折合并泌尿系損傷2例。

1.2 方法

本院胸腔鏡的型號：Rudolf TC850（德國Rudolf von Scheven GmbH）。胸腔鏡檢查及手術(shù)在全麻下進(jìn)行，雙腔氣管插管，側(cè)臥位。術(shù)中行動脈血壓、心電、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。顯示器位于可移動車上，便于隨時調(diào)整達(dá)到最佳觀察位置。探查側(cè)肺自然萎陷。根據(jù)傷情選擇第一探查切口。置入胸腔鏡后吸盡胸內(nèi)積血，盡可能詳細(xì)探查傷情，發(fā)現(xiàn)受傷部位后，經(jīng)仔細(xì)檢查，判斷可以滿意行胸腔鏡修復(fù)，即選擇易于處理傷情的第二、三切口，置入胸腔鏡器械，進(jìn)行傷情修復(fù)。若傷情較重，用胸腔鏡修復(fù)難以達(dá)到滿意，即轉(zhuǎn)為開胸修復(fù)。肋間血管或肺表面出血可以鈦夾夾閉及電凝，肺傷道出血可以用Endo-GIA順傷道將最薄處肺組織切開顯露損傷之血管，小的血管、支氣管可直接縫合或夾閉，大的血管、支氣管損傷應(yīng)予以修復(fù)。膈肌損傷予以縫合，后再次進(jìn)行腹部探查及處理。

2 結(jié)果

本組39例患者進(jìn)行血胸探查止血術(shù)，13例進(jìn)行凝固性血胸廓清手術(shù)，5例進(jìn)行頑固氣胸修復(fù)術(shù)，3例進(jìn)行膿胸清理手術(shù)，2例進(jìn)行膈肌修補(bǔ)，3例中轉(zhuǎn)開胸（2例為肺門大血管損傷，1例為膈肌大范圍破裂）。腹腔臟器大量疝入胸腔，鏡下無法回納。合并其他傷情的患者另外?？铺幚?。所有患者手術(shù)時間為40～120 min，平均（78.6±24.9）min，術(shù)中出血量60～110 ml，平均（84.5±10.6）ml，術(shù)后胸腔引流量120～169 ml，平均（146.8±31.4）ml，術(shù)后胸腔引流管拔除時間1～3 d，平均1.6 d，術(shù)后住院時間9～22 d，平均（16.4±5.7）d。所有患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪，隨訪時間為12個月，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

胸外傷救治最常用的手段是開胸探查、閉式胸腔引流。開胸手術(shù)會造成患者痛苦，住院時間長，出現(xiàn)傷后遺留疼痛等并發(fā)癥［1-2］，因此部分靠近傳統(tǒng)開胸手術(shù)指征邊緣的患者容易讓醫(yī)者猶疑［1］。隨著醫(yī)療科技技術(shù)的進(jìn)展，胸腔鏡技術(shù)日趨完善，有相當(dāng)部分胸外科手術(shù)通過微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)救治，獲得了較早期確定性治療，取得了滿意的效果［3-6］。

考慮應(yīng)用胸腔鏡探查的手術(shù)初步指征［2，6］：①胸外傷患者胸腔引流量較多，血壓穩(wěn)定，不需要緊急開胸止血者，但胸腔閉式引流未停止，首次排出胸內(nèi)積血后仍持續(xù)引流量連續(xù)3 h以上達(dá)到150 ml/h。②影像學(xué)檢查包括胸部X線片，CT提示胸腔內(nèi)有包裹性積液、積氣，經(jīng)閉式引流難以達(dá)到效果者；頑固性氣胸患者。③傷后亞急性膿胸的患者。④無明顯臟器穿透傷、膈肌裂傷腹腔臟器進(jìn)入胸腔的征象存在，但高度懷疑有膈肌破裂的可能者。⑤患者既往無胸腔手術(shù)史。

胸部穿透傷、胸腹聯(lián)合傷的患者是否存在膈肌損傷，依靠胸部X線片、胸部CT、診斷性腹腔灌洗等，均不是最理想手段。約有30%的患者傷情未能及時發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)傷情是在開胸或開腹術(shù)中發(fā)現(xiàn)，甚至有些小傷口在腹腔探查中未能及時發(fā)現(xiàn)［2，6］。據(jù)Lang-Lazdunski等［3］的臨床經(jīng)驗(yàn)，胸前壁第4～6肋間、側(cè)胸部5～7肋間、胸后壁7～9肋間的穿透性胸外傷，均采用胸腔鏡探查膈肌，可避免50%的開胸、開腹手術(shù)。同時其亦指出胸腔鏡適于1～3 cm膈肌裂傷的處理，較大范圍的膈肌損傷仍需開胸手術(shù)修補(bǔ)。

外傷后正確凝固性血胸的處理是胸外科醫(yī)生的難題之一。盡管采用胸腔閉式引流，部分患者的胸腔血凝塊仍不能有效吸收，使呼吸功能受到影響，有些產(chǎn)生感染、機(jī)化，甚至需要纖維板剝脫術(shù)［1，3，6］。早期使用胸腔鏡清除胸內(nèi)血凝塊可獲得很好的臨床效果［6］。一般傷后十余天，凝固性血胸機(jī)化，在胸膜腔內(nèi)形成較廣泛的粘連，形成較致密的纖維板，往往需要開胸手術(shù)。Lang-Lazdunski等［3］報(bào)道有10例凝固性血胸形成10 d左右，使用胸腔鏡在胸腔內(nèi)廣泛清理，無一例需要再次開胸手術(shù)或胸腔纖維板剝離手術(shù)，其指出在一些嚴(yán)重復(fù)合傷的患者，往往需要骨科、神經(jīng)外科、腹部外科手術(shù)處理?；颊叨冗^急性期，仍然很虛弱，此時行微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)處理胸內(nèi)凝固性血胸，改善肺功能，比常規(guī)開胸手術(shù)，使患者更能良好恢復(fù)。在傷后感染肺炎、膿胸形成的患者，可以用胸腔鏡清理膿性積液，有效防止胸腔內(nèi)纖維板機(jī)化，阻止膿胸病程進(jìn)展［6］。

大多數(shù)胸外傷血?dú)庑鼗颊哂行У姆椒ㄊ沁M(jìn)行胸腔閉式引流，觀察引流量和生命體征。相當(dāng)一部分患者仍需手術(shù)治療，特別是出血量較大者［1］。Lang-Lazdunski等［3］提出，使用胸腔鏡可以用電凝和鈦夾有效控制胸壁出血，而動脈特別是大血管出血需及時開胸手術(shù)，盡早胸腔鏡探查，清理血凝塊，弄清傷情，避免延誤治療［2］。在首次引流后，胸內(nèi)持續(xù)出血，引流量100～150 ml/h，可能造成引流不完全的患者應(yīng)用胸腔鏡診斷或處理傷情對患者康復(fù)是有益的［3-5］。

胸外傷后氣胸亦是常見的并發(fā)癥［3，7-9］，常規(guī)放置胸腔閉式引流后，受傷肺組織亦會數(shù)日內(nèi)持續(xù)漏氣，在傷后需要呼吸機(jī)輔助呼吸特別是需要PEEP的患者這個問題尤為重要。采用胸腔鏡處理傷肺組織，終止漏氣，可使患者獲得更快的康復(fù)。

綜上所述，胸腔鏡用于胸外傷的處理是有效的診斷、治療手段，且伴隨手術(shù)器械的不斷改善，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷總結(jié)，胸腔鏡手術(shù)在胸外傷的診治中被廣泛應(yīng)用。

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Clinical efficacy analysis of VATS in the treatment of thoracic trauma

GUO Hua LIN Zhi-ming FAN Rui-jie SHI Wen-wu CHEN Ruo-wei
Department of Cardiothoracic Surgery,171 Hospital of PLA,Jiujiang 332000,China

ObjectiveTo investigate clinical efficacy of VATS in the treatment of thoracic trauma.MethodsThe clinical data of 65 patients with chest trauma underwent VATS surgery in our hospital from January 2010 to June 2013 were retrospectively analysed.Video-assisted thoracoscopic thoracic inner exploration,intrathoracic bleeding,lung gap repair, coagulated hemothorax dissection and so on were used in all patients.Results65 patients were successfully performed laparoscopic surgery.There was no deaths occurred.Three patients treated with laparotomy due to pulmonary vascular injury.The mean operative time was(78.6±24.9)min,the average blood loss was(84.5±10.6)ml,the mean postoperative chest drainage was(146.8±31.4)ml,and the average removal time of chest tube was 1.6 d.All patients without significant complications after followed up 12 months.ConclusionVATS is an effective mathod in diagnosis and treatment of chest trauma,which has minimally invasive,faster recovery,fewer complication and other advantages.

VATS;Chest trauma;Hemothorax;Efficacy

R616.2

B

1674-4721（2014）10（c）-0182-03

2014-08-26本文編輯：李亞聰）

郭華（1972-），男，江西人，本科，副主任醫(yī)師，胸心外科主任