靜脈留置針臨床應(yīng)用的護(hù)理新進(jìn)展

羅艷梅

廣西壯族自治區(qū)田陽縣人民醫(yī)院五官科，廣西田陽 533600

靜脈留置針臨床應(yīng)用的護(hù)理新進(jìn)展

羅艷梅

廣西壯族自治區(qū)田陽縣人民醫(yī)院五官科，廣西田陽 533600

靜脈留置針是一項(xiàng)新發(fā)展的護(hù)理操作，因其能減少體液外滲，保護(hù)血管，并減輕由于反復(fù)穿刺而給患者造成的痛苦，還能保證合理用藥時間，并能減少護(hù)士的工作量，因而在臨床上被廣泛應(yīng)用并得到進(jìn)一步發(fā)展。本文介紹靜脈留置針的使用方法，通過做穿刺前準(zhǔn)備、穿刺方法的選擇、穿刺后的固定等總結(jié)靜脈留置針的正確使用方法，以減少靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、體液滲漏、皮下血腫、靜血脈栓和靜脈痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的痛苦，從而提高護(hù)理工作效率及質(zhì)量。

靜脈留置針；臨床應(yīng)用；護(hù)理

靜脈留置針又稱套管針，其導(dǎo)管柔軟，管徑粗，易操作及固定，當(dāng)患者躁動或更換體位時，套管針不易滑脫和損傷血管[1]，特別是危重患者、新生兒患者、老年患者、休克患者，病情復(fù)雜、變化快，可隨時打開靜脈通道及時用藥，提高搶救成功率。靜脈留置針由先進(jìn)的生物性材料制成，近年來在我國被廣泛應(yīng)用，深受醫(yī)護(hù)人員和患者歡迎。

1 穿刺前的準(zhǔn)備

1.1操作者洗手

使用醫(yī)用滅菌洗手液和流動的水按七步洗手法正確洗手。正確的洗手可以減少和預(yù)防外源性污染，減少感染的機(jī)會。

1.2評估輸液治療方案[2]

了解輸液的目的、藥物性質(zhì)、醫(yī)囑要求。

1.3評估患者情況

患者病情、年齡、皮膚、活動、血管情況、配合程度等。

2 靜脈留置針的穿刺方法

2.1靜脈的選擇

優(yōu)選健康、粗直、富有彈性、血流豐富無靜脈瓣，避開關(guān)節(jié)且易固定的血管。黎燕清等[3]總結(jié)了不同年齡患者需做不同的選擇：成人首先上肢靜脈；4歲以下患兒選用頭皮靜脈；老年人血管彈性差，脆性大，選擇直徑≥3 mm的血管；乳腺癌術(shù)后患者選用健側(cè)上肢靜脈輸液。王惠仙等[4]建議，晚期腫瘤靜脈穿刺困難者，可選用胸腹壁靜脈穿刺[5]。一般來說，能扎上肢，不扎下肢，能扎健側(cè)，不扎患側(cè)，因下肢靜脈瓣多，遠(yuǎn)端血液回流緩慢及局部血液循環(huán)不良易導(dǎo)致靜脈炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2留置針型號的選擇

成人一般使用18～20G留置針，兒童一般使用22～24G留置針。在不影響輸液速度的提前下，盡量選擇能滿足輸液要求的最小型號留置針，因相對小號的留置針進(jìn)入機(jī)體血管后飄浮在血管中，減少機(jī)械摩擦及血管內(nèi)壁損傷，從而降低機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生，可相對延長留置針時間[6]?？傊?，所選血管的粗細(xì)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑治療要求，與穿刺針的內(nèi)徑規(guī)格及長度相匹配。靜脈穿刺前必須檢查留置針是否完好、有無漏氣，是否在有效期內(nèi)，套管是否存在開叉及破裂現(xiàn)象[7]。

2.3止血帶的應(yīng)用

全身及肢體浮腫患者，肉眼多不能看清靜脈，較難穿刺，注射前在穿刺點(diǎn)的上方約6 cm處扎上止血帶，拇指沿著靜脈方向向前推壓，使用組織間隙的水腫液排開，靜脈即可顯露，然后再穿刺；肥胖患者，皮下脂肪組織豐滿，血管較深，靜脈也難顯露，但是血管彈性好，活動度小，先在穿刺點(diǎn)上方10 cm處扎上止血帶，再用左手食指循靜脈方向在表皮上觸到彈性，右手持針朝此方向探索進(jìn)針，即可穿刺成功；在禁食、創(chuàng)傷、失血、疼痛、環(huán)境溫度低，個體循環(huán)不良等造成的皮下靜脈癟陷，看不清靜脈時，可先采用局部熱敷，間斷扎上止血帶，通過以上方法靜脈還不能顯示清楚時，可用棉簽蘸取75%乙醇或1%硝酸甘油或2%山莨菪堿，再外涂局部靜脈，局部靜脈能很快恢復(fù)充盈，臨床實(shí)踐表明，75%乙醇，1%硝酸甘油，2%山莨菪堿能迅速擴(kuò)張小靜脈，當(dāng)靜脈恢復(fù)充盈后再扎止血帶，然后再消毒、穿刺，這樣可以明顯提高穿刺成功率[8]。

2.4穿刺置管方法與技巧

操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，留置針肝素帽連接輸液管的頭皮針，并排好氣，松動針芯，根據(jù)所選血管，協(xié)助取坐位或仰臥位。在穿刺點(diǎn)上方10 cm處扎止血帶，消毒穿刺部位2次，范圍直徑＞10 cm，待干后，患者不需握拳，自然放松，操作者左手繃緊穿刺部位皮膚，右手持留置針在血管上方15°～30°緩慢進(jìn)針，見回血后降低角度呈2°～5°，有效繃緊穿刺部位皮膚，平刺2 mm后拔出針芯，將全部外套管送入血管內(nèi)，松開止血帶，打開調(diào)節(jié)器，再次消毒穿刺部位，待干，用3M無菌透明敷貼固定，注明置管者及日期，固定留置針及輸液器。傳統(tǒng)的穿刺方法是雙手穿刺邊退針芯邊送外套管法，近年來，經(jīng)過臨床實(shí)踐表明，此法的缺點(diǎn)是送外套管時不繃緊皮膚，易引起皮膚皺折，送管時易穿破血管，特別是血管脆性高的人群，從而降低穿刺成功率[9]。

3 敷貼的應(yīng)用及固定

穿刺后固定留置針方法不佳，易引起過敏性皮炎，留置針?biāo)擅摚绊懥糁脮r間等現(xiàn)象。目前臨床多采用6 cm×7 cm 的3M無菌透明敷貼固定留置針，正確使用無菌透明敷貼，是固定留置針牢靠的保證。頭皮靜脈穿刺前備皮面積應(yīng)寬于敷貼范圍，消毒面積也應(yīng)寬于敷貼范圍，穿刺置管成功后再次消毒穿刺局部，待干后，再進(jìn)行粘貼透明貼。對于一些特殊人群，如新生兒、意識障礙者、休克患者，因手腳亂蹬，亂抓，且易出汗，敷貼易現(xiàn)出潮濕、積氣、邊緣皺褶卷起等，這些都使靜脈留置針處于松脫的危險中。為避免留置針?biāo)擅?，敷貼固定前應(yīng)用無菌小針頭（藥物皮試專用）在敷貼的背面扎無數(shù)小孔，敷貼固定后再用透明膠布在敷貼上下兩端（避開穿刺點(diǎn)）纏繞2周，通過以上方法，還不能固定者，還可加用彈力繃帶進(jìn)行加固，這樣可大大提高固定的有效率，避免過敏性皮炎的發(fā)生，延長留置針的留置時間。近年來許多學(xué)者研究不少在敷貼和醫(yī)用膠布固定的基礎(chǔ)上采用彈力繃帶加固的方法[10]。有學(xué)者采取了雙重封管固定法，這些方法都可以被借鑒于臨床，以進(jìn)一步保護(hù)留置針，延長留置時間[11]。

4 留置時間

一般靜脈留置針可以保留3～5 d，最好不超過7 d。對留置針的留置時間各位專家各有說法。根據(jù)美國輸液學(xué)靜脈留置針留置時間規(guī)定為3 d，按照BD公司的建議留置時間為3～5 d。不超過1周[1]。趙改婷等[12]認(rèn)為靜脈留置針應(yīng)保留3～4 d。戚紅[13]則認(rèn)為，在注意保持穿刺部位的相對無菌和周圍皮膚清潔的情況下，只要沒有發(fā)生堵管和滲漏，留置7 d是完全可行的。靜脈留置針留置期間，做好床頭交接班，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，特別是體溫的監(jiān)測，做好全面護(hù)理，超過7 d者一律予更換部位穿刺，留置針的并發(fā)癥明顯減少。

5 封管

5.1封管液的選擇

5.1.1肝素鈉稀釋液 常用肝素鹽水25～100 U/ml，用量5～10 ml，保留時間可持續(xù)12 h。有研究根據(jù)不同年齡段和疾病選擇濃度與劑量。血液黏度增加者用75 U/ml肝素液封管效果好；腦血栓患者用30 U/ml肝素液封管為適合，肝硬化患者用肝素液封管對其PT、APTT、血小板及出血傾向均無影響，牟園芬[14]表明肝素液封管對ITP患兒的凝血功能及血小板無影響，且留置針保留時間長于生理鹽水封管。采用以上濃度與劑量封管后無一例患者發(fā)生出血現(xiàn)象。

5.1.2生理鹽水 不具有抗凝作用，但能維持細(xì)胞外生理鹽水封管液容量和滲透壓，與體內(nèi)鹽水平衡，與血液循環(huán)密切相關(guān)，生理鹽水封管可以防止血栓形成。生理鹽水封管操作簡便，不需要用溶媒稀釋，避免了稀釋過程中的污染，也不用放置冰箱內(nèi)，且價格便宜，符合人體需求。生理鹽水封管劑量，使用10～20 ml，成人20 ml，兒童10 ml，劑量＜10 ml易發(fā)生堵管[4]。對肝、腎功能不全和凝血機(jī)制障礙及其他不能使用肝素的患者可選用生理鹽水[15]。

5.1.3原液 臨床實(shí)踐表明采用原液封管能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和減少感染機(jī)會，減輕護(hù)理人員的工作量，封管原液一般采用5%葡萄糖溶液或生理鹽水或平衡液，且不加任何藥物。張靜華等[16]研究表明，運(yùn)用輸液原液進(jìn)行封管效果不受影響。董紅巖等[17]認(rèn)為使用輸液原液封管，能提高護(hù)理人員的工作效率，同時減少醫(yī)療消耗。

5.2封管方法

封管方法有輸液器封管法、注射器直接封管法，在此提倡第二種，即輸液完畢關(guān)閉輸液管調(diào)節(jié)器，將抽好封管液的注射器接上輸液針頭（插在肝素帽上的頭皮針），緩慢推注封管液，當(dāng)推注到封管液余1/2時，將針頭往外拔，針頭斜面拔至肝素帽內(nèi)最末端時，再將封管液注入，當(dāng)封管液余下0.5 ml時，將延長管上的小夾子盡量往針頭側(cè)延長管移動，然后卡住延長管上的小夾子，繼續(xù)推注，推不進(jìn)即停，再將輸液頭皮針拔掉。這樣可徹底地沖走管壁內(nèi)腔附著的藥液。封管的目的是沖凈套管及局部血管內(nèi)的藥液。沖管速度不宜過快過猛，封管液注入速度過快，用力過猛，使血管內(nèi)壓急劇增加，血管壁通透性增強(qiáng)，可致局部血管炎性改變、發(fā)硬、紅腫[8，18-19]。

6 并發(fā)癥及護(hù)理

6.1靜脈炎

靜脈炎是靜脈留置針常見并發(fā)癥[20-21]。靜脈炎按原因不同分為化學(xué)性和感染性兩種，由于長期輸入濃度較高；刺激性較強(qiáng)的藥物；靜脈內(nèi)放置刺激性較強(qiáng)的輸液導(dǎo)管較長；輸液中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則均可出現(xiàn)靜脈炎，在靜脈留置期間，要嚴(yán)格觀察穿刺部位血管有無紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性等，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥狀，及時給予50%硫酸鎂或75%乙醇或馬鈴薯和蘆薈濕敷，可減輕患者血管的損傷和痛苦，對刺激性較強(qiáng)、濃度較高的藥物充分稀釋后再輸入，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，并按要求調(diào)節(jié)輸液速度，避免過快，增加對血管刺激，以減少靜脈炎的發(fā)生。

6.2導(dǎo)管堵塞

造成導(dǎo)管堵塞的原因很多，常見有輸液完畢時未及時更換液體或封管，輸液種類、用量和推注速度選擇不當(dāng)，患者凝血異常，因此，每次輸完液后要及時更換液體或封管、正確封管，要根據(jù)患者具體情況選擇合適的封管液及用量，推注速度不宜過快過猛。

6.3液體滲漏

患者躁動不安，操作者選擇血管不當(dāng)，進(jìn)針角度不適宜，固定不牢，外套管末完全進(jìn)入血管內(nèi)，套管與血管壁接觸面積太大等原因均可導(dǎo)致液體滲漏。發(fā)生液體滲漏時，局部皮膚發(fā)白、發(fā)亮，腫脹，變硬伴有疼痛，重者可出現(xiàn)組織壞死。為避免液體滲漏，護(hù)士應(yīng)具備過硬的穿刺技術(shù)，還要掌握妥善固定導(dǎo)管方法。同時加強(qiáng)患者對留置針留置的健康教育，指導(dǎo)患者抬高有留置針的肢體；不要自行調(diào)節(jié)輸液速度；避免在留置針側(cè)肢體測量血壓及扎止血帶，避免穿刺側(cè)肢體過度活動，肢體下垂等導(dǎo)致血液反流，避免碰撞置管局部或用手按柔局部。注意觀察局部反應(yīng)，穿刺部位若有紅、腫、熱、痛等不適，需立即報告護(hù)士。發(fā)生液體滲漏時立即拔出導(dǎo)管重新選擇靜脈穿刺。

6.4皮下血腫

操作者心理素質(zhì)及技術(shù)不過硬，導(dǎo)致穿刺時留置針刺破血管壁形成皮下血腫[22]，因此，護(hù)理人員應(yīng)具備良好心理素質(zhì)及過硬的穿刺技術(shù)，提高穿刺成功率，能有效避免皮下血腫的發(fā)生。用土豆片或乙醇濕敷可減輕皮下血腫[23]。

6.5靜脈血栓形成

優(yōu)選上肢靜脈，避免同一部位反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，促進(jìn)血栓形成。肝素帽使用時盡量第一次插入中心，沿肝素帽縱軸平行刺入，以減少反復(fù)穿刺肝素帽造成的微粒污染。推注封管液時遇到阻力不要強(qiáng)行推注，以免將凝固血栓注入血管內(nèi)。對于下肢穿刺的患者要嚴(yán)密觀察局部反應(yīng)，嚴(yán)格控制留置時間，給予穿刺肢體的主動、被動運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)。

6.6靜脈痙攣

臨床表現(xiàn)為液體滴入不暢，加壓可推入。局部拍打、濕熱敷或液體加溫后液體滴入通暢。發(fā)生原因可能是某些藥物刺激，氣溫低或操作不慎，將酒精帶入血管，引起反應(yīng)性痙攣。輸液時根據(jù)藥物性質(zhì)選擇適宜靜脈穿刺，并注意局部保暖，可以預(yù)防靜脈痙攣的發(fā)生。

綜上所述，護(hù)理學(xué)者和從業(yè)者對靜脈留置針的臨床應(yīng)用進(jìn)行了多方面的研究[24]，總結(jié)靜脈留置針正確使用及并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，提高留置針使用的有效性，使其能真正減少患者的痛苦及費(fèi)用，提高護(hù)理工作效率及質(zhì)量。

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Nursing new progress on clinical application of venous indwelling trocar

LUO Yan-mei
Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology,People′s Hospital of Tianyang County in Guangxi Zhuang Autonnmous Region,Tianyang 533600,China

Venous indwelling trocar is a new development of nursing operation.Because it can reduce fluid extravasation,protect blood vessels,reduce due to repeated puncture and the suffering caused to patients,also can guarantee the rational drug use,and can reduce the workload of the nurse,so it is widely used in clinical and get further development. This paper introduces the use method of venous indwelling needle.By doing puncture preparation,the choice of the puncture method,fixed etc,venous indwelling needle puncture after the correct way of using in order to reduce phlebitis,catheter blockage,fluid leakage,subcutaneous hematoma,static blood bolt and complication,such as convulsion of vein would reduce the pain of the patients,so as to improve the efficiency and quality of nursing work.

Venous indwelling trocar;Cinical application;Nursing

R472

A

1674-4721（2014）10（b）-0187-04

2014-07-03本文編輯：李亞聰）