體感誘發(fā)電位與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)在頸椎手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

席志鵬++++++謝林+++++康然++++++陳方慶++++++孫道喜

[摘要] 目的 探討體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)在頸椎手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 總結(jié)回顧了2011年3月～2014年3月28例接受頸椎手術(shù)患者的術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果，術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行MEP、SEP監(jiān)測(cè)，觀察手術(shù)、麻醉事件對(duì)SEP、MEP潛伏期及波幅的影響，并以術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分評(píng)估療效。 結(jié)果 3例術(shù)后波形改善，1例術(shù)中未觀察到MEP，其余24例術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后波形無(wú)明顯陽(yáng)性改變；術(shù)后患者均恢復(fù)良好，術(shù)前、術(shù)后的JOA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；麻醉深度可對(duì)SEP波形產(chǎn)生影響，肌松劑可對(duì)MEP波形產(chǎn)生影響，低血壓可使SEP、MEP波形發(fā)生改變，脊柱手術(shù)中的操作可引起SEP、MEP改變。 結(jié)論 MEP、SEP進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)具有安全性、可靠性和敏感性，可以幫助監(jiān)測(cè)和減少術(shù)中脊髓神經(jīng)損傷，因此，建議將SEP、MEP術(shù)中監(jiān)測(cè)常規(guī)運(yùn)用于頸椎手術(shù)中。

[關(guān)鍵詞] 體感誘發(fā)電位；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；頸椎手術(shù)；脊髓神經(jīng)損傷

[中圖分類號(hào)] R741.044 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）10（b）-0042-05

隨著頸椎手術(shù)的增多、手術(shù)難度及器械復(fù)雜性的上升，臨床上時(shí)有報(bào)道由手術(shù)引起醫(yī)源性脊髓損傷和神經(jīng)根損傷，頸椎手術(shù)操作過(guò)程中脊髓或神經(jīng)根損傷的發(fā)生概率雖低，但可導(dǎo)致災(zāi)難性后果，包括下肢癱瘓、四肢癱瘓，甚至死亡。為了有效預(yù)防脊髓和神經(jīng)根損傷的發(fā)生，體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）術(shù)中監(jiān)測(cè)在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣。筆者對(duì)28例行頸椎手術(shù)的患者行術(shù)中SEP、MEP監(jiān)測(cè)，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例患者選自2013年3月～2014年3月于江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院接受脊柱手術(shù)治療的患者，其中男性12例，女性16例，年齡28～65歲，平均43.0歲。頸椎病16例，行前路椎間盤(pán)摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)；頸椎骨折脫位6例，行前路椎體次全切植骨內(nèi)固定術(shù)；頸椎過(guò)伸傷3例，行前路椎間盤(pán)摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)；頸椎椎管腫瘤3例，行后路頸椎椎管腫瘤切除術(shù)。

1.2 麻醉方案

1.2.1 麻醉方法

誘導(dǎo)麻醉常規(guī)使用丙泊酚、瑞芬太尼和非除極肌松劑，麻醉維持為丙泊酚5～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.5 mg/（kg·min），但實(shí)施過(guò)程中受麻醉?xiàng)l件、患者情況、麻醉師習(xí)慣等因素限制，部分患者仍使用小劑量吸入麻醉劑（氧化亞氮）和肌松劑（順阿曲庫(kù)銨），因此，術(shù)中實(shí)施全靜脈麻醉23例，靜脈麻醉+肌松劑4例，靜吸復(fù)合麻醉1例。

1.2.2 控制性降壓

經(jīng)橈動(dòng)脈插管測(cè)定平均動(dòng)脈壓，手術(shù)過(guò)程中根據(jù)手術(shù)情況及術(shù)者要求，6例給予控制性降壓，降壓方法用輸液泵輸注烏拉地爾（100 mg烏拉地爾用生理鹽水制成50 ml），根據(jù)平均動(dòng)脈壓調(diào)節(jié)烏拉地爾的輸注速度。

1.3 監(jiān)測(cè)方法

1.3.1 監(jiān)測(cè)儀器及系統(tǒng)

應(yīng)用美國(guó)Axon System Epoch XP 16通道神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測(cè)工作站進(jìn)行術(shù)中SEP、MEP監(jiān)測(cè)。

1.3.2 監(jiān)測(cè)方法

1.3.2.1 SEP監(jiān)測(cè)方法 刺激參數(shù)：參考電極置于Fpz，鞍狀刺激電極置于雙側(cè)脛后神經(jīng)及雙側(cè)腕部正中神經(jīng)，將下肢記錄電極置于頭皮Cz′處，記錄導(dǎo)聯(lián)為Cz′-Fpz；上肢記錄電極置于Cz′點(diǎn)旁開(kāi)7 cm處，記錄導(dǎo)聯(lián)為C3′（C4′）-Fpz，接地電極置于一側(cè)臀部，輸入阻抗<5 kΩ。SEP選擇帶通范圍10～1000 Hz，刺激頻率為5 Hz，刺激強(qiáng)度20～30 mA，波寬0.2 ms，疊加次數(shù)200～500次。

1.3.2.2 MEP監(jiān)測(cè)方法 刺激參數(shù)：兩個(gè)圓盤(pán)表面電極置于C3和C4位置，互為陽(yáng)極或陰極，陽(yáng)極為刺激極。記錄電極置于雙側(cè)脛前肌、足底拇短屈肌和大魚(yú)際肌相應(yīng)部位皮下，濾波20～1000 Hz，掃描時(shí)間為10 ms、刺激強(qiáng)度由小至大，以引出MEP為標(biāo)準(zhǔn)，最大為1000 mV，單次刺激，無(wú)須疊加記錄。

1.3.3 觀察參數(shù)、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)

所有病例監(jiān)測(cè)均由同一小組人員共同操作，保持室溫、皮溫恒定。自麻醉平穩(wěn)后開(kāi)始監(jiān)測(cè)直到手術(shù)結(jié)束，主要觀察P1、N1波（上肢為N20、P22；下肢為P37、N45），所有患者均以麻醉平穩(wěn)后SEP值作為基準(zhǔn)值。術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況間斷進(jìn)行MEP監(jiān)測(cè)，主要記錄術(shù)前、術(shù)中和術(shù)終SEP、MEP潛伏期和波幅的變化。術(shù)中我們用以下3點(diǎn)作為SEP變化的報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)：①波幅下降50%；②潛伏期延長(zhǎng)10%或延長(zhǎng)2.5 ms；③以上任何兩項(xiàng)合并出現(xiàn)。對(duì)MEP監(jiān)測(cè)我們采用“全或無(wú)”標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合“波幅”標(biāo)準(zhǔn)，將潛伏期延長(zhǎng)≥l0%和（或）波幅下降≥80%，或波形消失定義為陽(yáng)性事件。

1.3.4 陽(yáng)性事件處理原則

當(dāng)發(fā)生波幅及潛伏期變化時(shí)，排除麻醉、血壓和儀器等非手術(shù)因素影響后重復(fù)或加大刺激強(qiáng)度仍記錄不到正常波形時(shí)，術(shù)者應(yīng)小心手術(shù)操作，10 min內(nèi)仍無(wú)法恢復(fù)則屬陽(yáng)性。確認(rèn)陽(yáng)性后應(yīng)采取干預(yù)措施，包括暫停手術(shù)找原因或喚醒試驗(yàn)，同時(shí)給予甲基潑尼松龍的負(fù)荷劑量30 mg/kg限制脊髓的水腫，待證實(shí)陰性后繼續(xù)手術(shù)。

1.3.5 記錄術(shù)中麻醉及手術(shù)事件

嚴(yán)格實(shí)施既定的麻醉方案，術(shù)中患者的生理參數(shù)（血壓、脈搏等）和用藥情況等均記錄在案。將可能對(duì)誘發(fā)電位產(chǎn)生影響和可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷的手術(shù)事件均加以記錄。在本研究中作為手術(shù)事件加以記錄的有：①椎弓根螺釘開(kāi)路器開(kāi)路和定位針的插入；②椎弓根螺釘置入；③椎體螺釘置入；④各種鉤的準(zhǔn)備和植入；⑤雙側(cè)棒的植入；⑥節(jié)段撐開(kāi)； ⑦椎體次全切；⑧節(jié)段血管結(jié)扎；⑨手術(shù)剝離椎管內(nèi)腫瘤；⑩電刀、磨鉆等大功率電器的使用等。

1.4 療效判定

分別于術(shù)前、術(shù)后3 d行日本矯形科學(xué)學(xué)會(huì)（JOA）脊髓功能評(píng)分[1]評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中監(jiān)測(cè)記錄

28例行脊柱外科手術(shù)并進(jìn)行SEP、MEP監(jiān)測(cè)病例中，3例術(shù)后波形改善（圖1）；1例術(shù)中未觀察到MEP；其余24例術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后波形無(wú)明顯陽(yáng)性改變。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能障礙加重情況。

圖1 椎管內(nèi)腫瘤患者行腫瘤切除術(shù)術(shù)前術(shù)后監(jiān)測(cè)結(jié)果

下方波形為術(shù)前MEP，上方波形為術(shù)后MEP

2.2 麻醉、血壓及手術(shù)事件對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響

6例患者術(shù)中給予麻醉深度增加，SEP潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低，但未達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，深度降低后波形恢復(fù)；MEP波形未出現(xiàn)明顯改變。3例患者術(shù)中給予肌松劑后，MEP潛伏期均延長(zhǎng)、波幅降低，但均未達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)；SEP波形未出現(xiàn)明顯改變。手術(shù)過(guò)程中根據(jù)手術(shù)情況及術(shù)者要求6例給予靜脈微泵烏拉地爾后，SEP、MEP潛伏期均延長(zhǎng)、波幅降低，但未達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。本組觀察中手術(shù)操作未對(duì)波形產(chǎn)生明顯影響，植入椎弓根鉤、行椎體間撐開(kāi)、吸引器吸引、摘除椎間盤(pán)時(shí)推擠、椎弓根內(nèi)固定時(shí)牽拉、植入棒、扎節(jié)段血管等操作時(shí)，SEP表現(xiàn)為P1潛伏期逐漸后移、波幅逐漸下降，停止操作后逐漸恢復(fù)，且 SEP潛伏期延長(zhǎng)<10%、波幅下降<50%，5 min內(nèi)均能恢復(fù)。使用電凝、電刀、磨鉆會(huì)嚴(yán)重干擾SEP記錄，出現(xiàn)嚴(yán)重的干擾波，使波形雜亂難以分辨；同時(shí)未做MEP觀察。

2.3 JOA評(píng)分改善情況

術(shù)前JOA評(píng)分13～14分者16例，8～12分者12例；術(shù)后JOA評(píng)分15分以上者23例，13～14分者5例，術(shù)前、術(shù)后的JOA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），無(wú)癥狀復(fù)發(fā)或加重。

3 討論

頸椎手術(shù)發(fā)生神經(jīng)學(xué)損傷的原因主要包括對(duì)神經(jīng)元的直接或間接損傷[2]、缺血、壓迫、過(guò)牽、術(shù)中或術(shù)后低血壓[3]、出血[4]或代謝失調(diào)[5]，因此，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的運(yùn)用幫助我們?cè)谝粋€(gè)可逆的階段觀察到神經(jīng)生理學(xué)的變化，使我們可以及時(shí)采取措施預(yù)防永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生，但SEP、MEP監(jiān)測(cè)有各自的優(yōu)點(diǎn)及局限性，往往需要進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)測(cè)。

3.1 SEP術(shù)中監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)

SEP在術(shù)前、術(shù)后的使用中其穩(wěn)定性、靈敏性已被公認(rèn)。在非麻醉狀態(tài)下記錄SEP較容易，波形明顯，操作簡(jiǎn)便，且手術(shù)前、中、后采用同一種電生理檢查有助于臨床診斷、手術(shù)監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估相關(guān)數(shù)據(jù)的觀察。術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)可早期提示脊髓與神經(jīng)根的缺血性或機(jī)械性損傷，予以及時(shí)糾正，避免脊髓及神經(jīng)根發(fā)生不可逆損傷[6]。

3.2 SEP術(shù)中監(jiān)測(cè)的影響因素

SEP在手術(shù)監(jiān)測(cè)中的穩(wěn)定性受到諸多因素影響。引起SEP變化的因素有很多，許多物理、生理及電學(xué)因素均可能影響術(shù)中信號(hào)的可靠性及精確性，如年齡、身高、溫度、血壓、麻醉、電干擾、刺激頻率、刺激強(qiáng)度及手術(shù)因素等。體溫對(duì)SEP有明顯影響，體溫在28～38℃時(shí)，每升高或降低1℃，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity，NCV）相應(yīng)增減5%[7]。脊柱手術(shù)中常采用控制性低壓以減少出血量，低血壓可使波幅和潛伏期有一定程度的降低。有學(xué)者研究[8]，血壓<48.75～60/30～41.25 mm Hg，SEP有明顯變異，波幅下降；中心動(dòng)脈壓回升至52.5～78.75 mm Hg時(shí)，SEP自動(dòng)恢復(fù)。一般認(rèn)為常規(guī)劑量術(shù)前用藥對(duì)SEP幾乎沒(méi)有影響，有的還可增加信噪比，利于信號(hào)的記錄。肌松劑對(duì)SEP無(wú)抑制作用，適當(dāng)使用可排除頭部肌電干擾，有利于SEP的記錄。術(shù)中麻醉藥物會(huì)引起SEP波幅下降，潛伏期延長(zhǎng)，大部分麻醉藥物降低神經(jīng)元的傳導(dǎo)和突觸傳遞，麻醉藥物對(duì)神經(jīng)電生理的影響并不總是與劑量一致，有時(shí)低劑量也可能發(fā)生影響；此外麻醉的影響作用也是因人而異的，在監(jiān)測(cè)關(guān)鍵期，麻醉水平的穩(wěn)定非常重要。本研究中，3例患者術(shù)中給予麻醉深度增加，SEP出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低。使用電凝、電刀、磨鉆會(huì)嚴(yán)重干擾SEP記錄，出現(xiàn)嚴(yán)重的干擾波，使波形雜亂難以分辨。刺激頻率及刺激強(qiáng)度的變化與波幅、潛伏期的變化成正比。本研究中與SEP陽(yáng)性改變相關(guān)的手術(shù)因素有植入椎弓根鉤、行椎體間撐開(kāi)、吸引器吸引、摘除椎間盤(pán)時(shí)推擠、椎弓根內(nèi)固定時(shí)牽拉、植入棒、結(jié)扎節(jié)段血管等，幾乎均表現(xiàn)為SEP波幅的降低，對(duì)潛伏期影響不大，而且維持時(shí)間較短，最長(zhǎng)不超過(guò)5 min，說(shuō)明對(duì)SEP波幅的改變較潛伏期的延長(zhǎng)對(duì)脊髓損傷更為敏感。本研究中術(shù)中盡可能維持室溫及患者體溫恒定，盡可能控制患者的血壓及麻醉深度與手術(shù)過(guò)程中保持一致，刺激的技術(shù)參數(shù)在采取基線前一旦選定，應(yīng)始終保持不變直至監(jiān)測(cè)結(jié)束。

3.3 SEP術(shù)中監(jiān)測(cè)的局限性

由于SEP的影響因素較多，存在一定的假陽(yáng)性和假陰性，假陽(yáng)性多于假陰性[9]。當(dāng)監(jiān)測(cè)前存在脊髓損害時(shí)，如脊髓病或急性脊髓損傷，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，由脊髓前動(dòng)脈供應(yīng)的脊髓前面和側(cè)面的血管易受低血壓引起局部損傷，這種損傷可能不會(huì)被SEP監(jiān)測(cè)到，或在關(guān)鍵時(shí)刻需要早期的干預(yù)阻止來(lái)減少神經(jīng)損傷[10]。從SEP的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)可知，SEP是刺激體表混合神經(jīng)獲得的，雖然脊髓前后柱的功能緊密相連，但對(duì)前柱運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束功能障礙的判斷是依靠感覺(jué)間接判斷的，這就會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束損傷而SEP正常的情況，對(duì)單個(gè)神經(jīng)根的特異性不強(qiáng)，有可能發(fā)生單神經(jīng)根損傷而記錄不到異常信號(hào)，這就決定了在SEP監(jiān)測(cè)中假陰性結(jié)果存在的必然性[11]。除了缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路檢測(cè)的特異性外，由于平均技術(shù)限制，SEP檢測(cè)還存在一個(gè)10～40 s的分析時(shí)間問(wèn)題，這一時(shí)間延遲可能影響術(shù)中監(jiān)測(cè)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)效能，延長(zhǎng)了報(bào)警時(shí)間，使手術(shù)出現(xiàn)不可逆損傷。

3.4 MEP術(shù)中監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)

MEP監(jiān)測(cè)整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（從皮質(zhì)層到神經(jīng)肌肉聯(lián)結(jié)）；MEP可以對(duì)單側(cè)肢體進(jìn)行評(píng)估；MEP可以對(duì)上下肢多組肌肉同時(shí)監(jiān)測(cè)，本研究中可同時(shí)監(jiān)測(cè)4組8塊肌肉；MEP具有較SEP更大的振幅，因此不需要進(jìn)行波形的疊加與平均，具有及時(shí)性；MEP可以監(jiān)測(cè)SEP無(wú)法監(jiān)測(cè)或波形不佳的情況，從而可以對(duì)更廣泛的患者進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)；MEP監(jiān)測(cè)的電刺激與記錄電極安置均較簡(jiǎn)單，一次性安裝連接且不影響手術(shù)操作，單次刺激即可記錄，波形恒定、清晰，重復(fù)性好，真正實(shí)現(xiàn)了SEP無(wú)法做到的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，更能直接監(jiān)測(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能[12]。

3.5 MEP術(shù)中監(jiān)測(cè)的影響因素

影響MEP的影響因素主要有麻醉方式、體溫、血壓、手術(shù)體位、電刺激強(qiáng)度等。很多常用的麻醉藥在達(dá)到充分麻醉水平時(shí)，可抑制電反應(yīng)，特別是一些強(qiáng)力吸入麻醉藥，可使單脈沖刺激MEP波形消失。當(dāng)吸入麻醉藥濃度<0.6%時(shí)，MEP可出現(xiàn)明顯波幅下降；當(dāng)超過(guò)此水平時(shí)波形消失[13]。肌松劑與肌源性MEP有顯著相關(guān)性[14]。本研究中，3例患者術(shù)中給予肌松劑后，MEP潛伏期均延長(zhǎng)、波幅均降低。1例患者未監(jiān)測(cè)到MEP，考慮為麻醉誘導(dǎo)時(shí)肌松劑濃度較高引起。Langeloo等[15]在對(duì)145位患者的MEP觀察中，7例患者因低血壓引起波幅降低80%或以上。與SEP相似，刺激頻率及刺激強(qiáng)度的變化與MEP波幅、潛伏期的變化成正比。

3.6 MEP術(shù)中監(jiān)測(cè)的局限性及注意事項(xiàng)

雖然MEP已成為監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)神經(jīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但MEP仍然存在以下缺陷：①最常見(jiàn)的不足是無(wú)法持續(xù)進(jìn)行MEP術(shù)中監(jiān)測(cè)，只能在術(shù)中間斷獲??；②MEP的導(dǎo)出需要一定強(qiáng)度的刺激電壓，這種刺激強(qiáng)度可引起患者的身體顫動(dòng)，因此需要在每次測(cè)試前，手術(shù)醫(yī)生停下手術(shù)操作；③波形的導(dǎo)出受麻醉劑和肌松劑的影響，需要麻醉醫(yī)生、監(jiān)測(cè)人員、手術(shù)者的配合，選擇適合于MEP監(jiān)測(cè)的協(xié)定麻醉方案：④肌力明顯低于3級(jí)者，監(jiān)測(cè)效果往往受到影響；⑤經(jīng)顱刺激MEP的禁忌證：低癲癇閾值癇史者及癲癇患者、頭部外傷、顱骨缺損、移植機(jī)械性或電儀器（起搏器、動(dòng)脈瘤夾、彈碎片、骨片、耳蝸植入、深部腦刺激等）患者；⑥最重要的一點(diǎn)是，同樣也是SEP監(jiān)測(cè)的不足，由于受倫理學(xué)及相關(guān)法律的限制，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從而無(wú)法評(píng)定其真正效果。本研究中無(wú)一例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，但尚無(wú)研究證明其在所有年齡組患者的應(yīng)用均是安全的[16]。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是舌咬傷，主要是由面部肌肉過(guò)度牽拉引起[17]，因此可以在氣管插管后，在患者上下牙齒之間的兩側(cè)塞入紗條隔離；其次為皮膚燒灼傷，因此刺激強(qiáng)度應(yīng)由小到大，能引出MEP即可，避免皮膚燒灼傷的發(fā)生；其他并發(fā)癥還包括頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作等[18]。

本研究中，兩組數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，術(shù)后的JOA評(píng)分明顯改善（P<0.01），說(shuō)明手術(shù)效果良好，能明顯緩解患者的神經(jīng)脊髓癥狀，改善神經(jīng)脊髓功能。本研究中無(wú)一例發(fā)生MEP消失和SEP惡化，一旦發(fā)生應(yīng)積極采取措施。術(shù)中較有效地促進(jìn)肌源性MEP消失和SEP惡化恢復(fù)的因素主要有以下幾個(gè)方面。①時(shí)間：術(shù)中監(jiān)測(cè)可以提供即時(shí)性的數(shù)據(jù)，可以對(duì)脊髓情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，并可借此判斷是否可以進(jìn)行進(jìn)一步操作，因此，手術(shù)時(shí)間是最重要的影響手術(shù)結(jié)果的變量之一。②沖洗：用溫鹽水對(duì)手術(shù)視野進(jìn)行沖洗，可以將積聚在細(xì)胞外具有阻礙傳導(dǎo)作用的鉀離子清除。另外，沖洗還以清除一些代謝產(chǎn)物[19]。③可以局部應(yīng)用罌粟堿并提高平均動(dòng)脈壓[20]。這一步可以增加局部組織的滲透性，從而消除局部缺血。在最近的一些研究中發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性低血壓的恢復(fù)伴隨著誘發(fā)電位惡化的恢復(fù)。④激素：甲基潑尼松龍具有抑制脂質(zhì)過(guò)氧化的作用，抑制脂質(zhì)水解和二十四碳四烯酸的形成，維持組織血流，維持需氧的能量代謝，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子的蓄積，減少水解絲退化，增強(qiáng)神經(jīng)的興奮性和突觸的傳遞[21]。本研究中，在可能存在脊髓干擾操作過(guò)程中常采用靜脈推注5～10 mg地塞米松的方法。若發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)，則可15 min內(nèi)靜脈快速推注甲基潑尼松龍的負(fù)荷劑量30 mg/kg，暫停45 min，23 h靜脈維持滴注5.4 mg/（kg·h），限制脊髓的水腫。⑤高壓氧：高壓氧窗治療可有效降低脊髓損傷的致殘率，加快脊髓功能的恢復(fù)，補(bǔ)充脊髓微循環(huán)損害所致的氧供不足[22]。

SEP、MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)是一種安全、可靠、敏感度高的監(jiān)測(cè)和預(yù)防脊髓神經(jīng)損傷的方法，可以獨(dú)立、同時(shí)地對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路進(jìn)行監(jiān)測(cè)，減少假陰性的發(fā)生，因而推薦采用SEP、MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)?？偟膩?lái)說(shuō)，SEP、MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)于預(yù)防頸椎手術(shù)中脊髓神經(jīng)損傷的發(fā)生具有良好的效果，術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)為手術(shù)者手術(shù)操作增加了信心。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Japanese Orthopaedic Association.Scoring system for cervical myelopathy[J].J Jpn Orthop Assoc，1994，68：490-503.

[2] Zielke K，Pellin B.The neurological risk of Harrington procedures （author′s transl）[J].Archiv fur orthopadische und Unfall-Chirurgie，1975，83（3）：311-322.

[3] Kling TF Jr，F(xiàn)ergusson NV，Leach AB，et al.The influence of induced hypotension and spine distraction on canine spinal cord blood flow[J].Spine（Phila Pa 1976），1985，10（10）：878-883.

[4] Mineiro J，Weinstein S L.Delayed postoperative paraparesis in scoliosis surgery.A case report[J].Spine（Phila Pa 1976），1997，22（14）：1668-1672.

[5] Kluba T，Giehl JP.A surprising cause of paresis following scoliosis correction[J].Eur Spine J，2001，10（6）：495-497.

[6] 楊淳彭，胡珺，馮世慶.體感誘發(fā)電位術(shù)中監(jiān)護(hù)在脊柱外科的應(yīng)用[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，15（4）：616-618.

[7] 倪春鴻，李明，侯鐵勝，等.脊柱側(cè)凸矯形術(shù)中體感誘發(fā)電位的監(jiān)測(cè)及其臨床意義[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004， 25（3）：307-310.

[8] Loughnan BA，F(xiàn)ennelly ME，Henley M，et al.The effects of differing concentrations of bupivacaine on the epidural somatosensory evoked potential after posterior tibial nerve stimulation[J].Anesth Analg，1995，81（1）：147-151.

[9] 陳裕光，李佛保.CSEP 在脊柱手術(shù)監(jiān)護(hù)中假陽(yáng)性，假陰性原因分析[J].中國(guó)骨傷，2000，13（3）：136-138.

[10] Ben-David B，Haller G，Taylor P.Anterior spinal fusion complicated by paraplegia.A case report of a false-negative somatosensory-evoked potential[J].Spine（Phila Pa 1976），1987，12（6）：536-539.

[11] Ecker ML，Dormans JP，Schwartz DM，et al.Efficacy of spinal cord monitoring in scoliosis surgery in patients with cerebral palsy[J].J Spinal Disord，1996，9（2）：159-164.

[12] 陳裕光，萬(wàn)勇，楊軍林，等.脊柱手術(shù)中經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)的應(yīng)用探討[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2009， 2（1）：12-17.

[13] 李天棟，白紅民，王偉民.術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的研究進(jìn)展[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，8（6）：283-286.

[14] Kalkman CJ，Drummond JC，Ribberink AA，et al.Effects of propofol，etomidate，midazolam，and fentanyl on motor evoked responses to transcranial electrical or magnetic stimulation in humans[J].Anesthesiology，1992，76（4）：502-509.

[15] Langeloo DD，Lelivelt A，Louis Journée H，et al.Transcranial electrical motor-evoked potential monitoring during surgery for spinal deformity： a study of 145 patients[J].Spine （Phila Pa 1976），2003，28（10）：1043-1050.

[16] Scheufler KM，Zentner J.Total intravenous anesthesia for intraoperative monitoring of the motor pathways：an integral view combining clinical and experimental data[J].J Neurosurg，2002，96（3）：571-579.

[17] Macdonald DB.Intraoperative motor evoked potential monitoring：overview and update[J].J Clin Monit Comput，2006， 20（5）：347-377.

[18] 周琪琪，張小鋒.神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床手術(shù)中的應(yīng)用[M].北京：中國(guó)社會(huì)出版社，2005：180-192.

[19] Young W，Koreh I.Potassium and calcium changes in injured spinal cords[J].Brain Res，1986，365（1）：42-53.

[20] Deletis V，Sala F.Intraoperative neurophysiological monitoring of the spinal cord during spinal cord and spine surgery：a review focus on the corticospinal tracts[J].Clin Neurophysiol，2008，119（2）：248-264.

[21] Leypold BG，F(xiàn)landers AE，Schwartz ED，et al.The impact of methylprednisolone on lesion severity following spinal cord injury[J].Spine，2007，32（3）：379-381.

[22] 臧謀圣，方健，吳健，等.高壓氧早期治療頸脊髓不完全損傷療效觀察[J].頸腰痛雜志，2006，26（6）：451-452.

（收稿日期：2014-08-11 本文編輯：許俊琴）

[5] Kluba T，Giehl JP.A surprising cause of paresis following scoliosis correction[J].Eur Spine J，2001，10（6）：495-497.

[6] 楊淳彭，胡珺，馮世慶.體感誘發(fā)電位術(shù)中監(jiān)護(hù)在脊柱外科的應(yīng)用[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，15（4）：616-618.

[7] 倪春鴻，李明，侯鐵勝，等.脊柱側(cè)凸矯形術(shù)中體感誘發(fā)電位的監(jiān)測(cè)及其臨床意義[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004， 25（3）：307-310.

[8] Loughnan BA，F(xiàn)ennelly ME，Henley M，et al.The effects of differing concentrations of bupivacaine on the epidural somatosensory evoked potential after posterior tibial nerve stimulation[J].Anesth Analg，1995，81（1）：147-151.

[9] 陳裕光，李佛保.CSEP 在脊柱手術(shù)監(jiān)護(hù)中假陽(yáng)性，假陰性原因分析[J].中國(guó)骨傷，2000，13（3）：136-138.

[10] Ben-David B，Haller G，Taylor P.Anterior spinal fusion complicated by paraplegia.A case report of a false-negative somatosensory-evoked potential[J].Spine（Phila Pa 1976），1987，12（6）：536-539.

[11] Ecker ML，Dormans JP，Schwartz DM，et al.Efficacy of spinal cord monitoring in scoliosis surgery in patients with cerebral palsy[J].J Spinal Disord，1996，9（2）：159-164.

[12] 陳裕光，萬(wàn)勇，楊軍林，等.脊柱手術(shù)中經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)的應(yīng)用探討[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2009， 2（1）：12-17.

[13] 李天棟，白紅民，王偉民.術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的研究進(jìn)展[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，8（6）：283-286.

[14] Kalkman CJ，Drummond JC，Ribberink AA，et al.Effects of propofol，etomidate，midazolam，and fentanyl on motor evoked responses to transcranial electrical or magnetic stimulation in humans[J].Anesthesiology，1992，76（4）：502-509.

[15] Langeloo DD，Lelivelt A，Louis Journée H，et al.Transcranial electrical motor-evoked potential monitoring during surgery for spinal deformity： a study of 145 patients[J].Spine （Phila Pa 1976），2003，28（10）：1043-1050.

[16] Scheufler KM，Zentner J.Total intravenous anesthesia for intraoperative monitoring of the motor pathways：an integral view combining clinical and experimental data[J].J Neurosurg，2002，96（3）：571-579.

[17] Macdonald DB.Intraoperative motor evoked potential monitoring：overview and update[J].J Clin Monit Comput，2006， 20（5）：347-377.

[18] 周琪琪，張小鋒.神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床手術(shù)中的應(yīng)用[M].北京：中國(guó)社會(huì)出版社，2005：180-192.

[19] Young W，Koreh I.Potassium and calcium changes in injured spinal cords[J].Brain Res，1986，365（1）：42-53.

[20] Deletis V，Sala F.Intraoperative neurophysiological monitoring of the spinal cord during spinal cord and spine surgery：a review focus on the corticospinal tracts[J].Clin Neurophysiol，2008，119（2）：248-264.

[21] Leypold BG，F(xiàn)landers AE，Schwartz ED，et al.The impact of methylprednisolone on lesion severity following spinal cord injury[J].Spine，2007，32（3）：379-381.

[22] 臧謀圣，方健，吳健，等.高壓氧早期治療頸脊髓不完全損傷療效觀察[J].頸腰痛雜志，2006，26（6）：451-452.

（收稿日期：2014-08-11 本文編輯：許俊琴）

[5] Kluba T，Giehl JP.A surprising cause of paresis following scoliosis correction[J].Eur Spine J，2001，10（6）：495-497.

[6] 楊淳彭，胡珺，馮世慶.體感誘發(fā)電位術(shù)中監(jiān)護(hù)在脊柱外科的應(yīng)用[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，15（4）：616-618.

[7] 倪春鴻，李明，侯鐵勝，等.脊柱側(cè)凸矯形術(shù)中體感誘發(fā)電位的監(jiān)測(cè)及其臨床意義[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004， 25（3）：307-310.

[8] Loughnan BA，F(xiàn)ennelly ME，Henley M，et al.The effects of differing concentrations of bupivacaine on the epidural somatosensory evoked potential after posterior tibial nerve stimulation[J].Anesth Analg，1995，81（1）：147-151.

[9] 陳裕光，李佛保.CSEP 在脊柱手術(shù)監(jiān)護(hù)中假陽(yáng)性，假陰性原因分析[J].中國(guó)骨傷，2000，13（3）：136-138.

[10] Ben-David B，Haller G，Taylor P.Anterior spinal fusion complicated by paraplegia.A case report of a false-negative somatosensory-evoked potential[J].Spine（Phila Pa 1976），1987，12（6）：536-539.

[11] Ecker ML，Dormans JP，Schwartz DM，et al.Efficacy of spinal cord monitoring in scoliosis surgery in patients with cerebral palsy[J].J Spinal Disord，1996，9（2）：159-164.

[12] 陳裕光，萬(wàn)勇，楊軍林，等.脊柱手術(shù)中經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)的應(yīng)用探討[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2009， 2（1）：12-17.

[13] 李天棟，白紅民，王偉民.術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的研究進(jìn)展[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，8（6）：283-286.

[14] Kalkman CJ，Drummond JC，Ribberink AA，et al.Effects of propofol，etomidate，midazolam，and fentanyl on motor evoked responses to transcranial electrical or magnetic stimulation in humans[J].Anesthesiology，1992，76（4）：502-509.

[15] Langeloo DD，Lelivelt A，Louis Journée H，et al.Transcranial electrical motor-evoked potential monitoring during surgery for spinal deformity： a study of 145 patients[J].Spine （Phila Pa 1976），2003，28（10）：1043-1050.

[16] Scheufler KM，Zentner J.Total intravenous anesthesia for intraoperative monitoring of the motor pathways：an integral view combining clinical and experimental data[J].J Neurosurg，2002，96（3）：571-579.

[17] Macdonald DB.Intraoperative motor evoked potential monitoring：overview and update[J].J Clin Monit Comput，2006， 20（5）：347-377.

[18] 周琪琪，張小鋒.神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床手術(shù)中的應(yīng)用[M].北京：中國(guó)社會(huì)出版社，2005：180-192.

[19] Young W，Koreh I.Potassium and calcium changes in injured spinal cords[J].Brain Res，1986，365（1）：42-53.

[20] Deletis V，Sala F.Intraoperative neurophysiological monitoring of the spinal cord during spinal cord and spine surgery：a review focus on the corticospinal tracts[J].Clin Neurophysiol，2008，119（2）：248-264.

[21] Leypold BG，F(xiàn)landers AE，Schwartz ED，et al.The impact of methylprednisolone on lesion severity following spinal cord injury[J].Spine，2007，32（3）：379-381.

[22] 臧謀圣，方健，吳健，等.高壓氧早期治療頸脊髓不完全損傷療效觀察[J].頸腰痛雜志，2006，26（6）：451-452.

（收稿日期：2014-08-11 本文編輯：許俊琴）