鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床研究

羅賢豐

（海南省定安縣中醫(yī)院骨外科，海南 海口 571200）

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。受傷人群多為中青年男性。因跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，加之跟骨骨折多為高能量傷，故治療困難，且后遺癥多，預(yù)后較差。跟骨骨折多因高處跌下足部著地，足跟遭受垂直擠壓所致。亦可因撕脫或扭轉(zhuǎn)外力而引起跟骨結(jié)節(jié)骨折和跟骨前緣骨折。有時可并發(fā)下肢其他骨折，如胸腰椎壓縮骨折及顱底骨折。跟骨作為內(nèi)外足弓的共同后臂，是全身重量的動態(tài)穩(wěn)定和適應(yīng)的基礎(chǔ)，以及通過小腿三頭肌作為推動步態(tài)的杠桿臂。所有這些功能在損傷中都易遭受嚴(yán)重破壞[2]。因此必須早期正確處理，以減少后遺癥。跟骨骨折的治療大體分為閉合復(fù)位與手術(shù)切開鋼板內(nèi)固定，為了探討跟骨骨折的最優(yōu)治療方法，比較經(jīng)過3年的臨床研究，取得了滿意的結(jié)果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇海南省定安縣中醫(yī)院骨外科診斷為跟骨骨折的患者100例。均經(jīng)X線確診為閉合性跟骨骨折，根據(jù)入院順序隨機分為兩組。觀察組50例中男性29例，女性21例；年齡25～68歲，平均年齡（45±5.44）歲；病程1.5 h～7 d，平均12.5 h；受傷原因：交通事故傷14例，高處墜落摔傷31例，跌倒扭傷2例，打擊傷3例。對照組50例中男性31例，女性19例；年齡23～69歲，平均年齡（44±5.72）歲；病程1.5 h～7 d，平均11.38 h；受傷原因：交通事故傷15例，高處墜落摔傷30例，跌倒扭傷3例，打擊傷2例。兩組患者在性別、年齡、受傷原因等方面無顯著性差異，可以進(jìn)一步進(jìn)行臨床對比研究（P>0.05）。

1.2 方法

入院后所有患者術(shù)前均詳細(xì)了解受傷經(jīng)過，行攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位、雙斜位X線片、踝關(guān)節(jié)CT或磁共振檢查明確骨折塊的大小、部位、移位情況及踝關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱損傷情況。全部患者給予抬高患肢，患處給予冷敷，視患者腫脹情況確定手術(shù)時間。對照組患者給予閉合復(fù)位內(nèi)固定，觀察組患者給予手術(shù)切開鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后隨訪1～2年，平均1.58年。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)AOFAS踝-足評分系統(tǒng)，參考美國足踝骨科協(xié)會的足部評分標(biāo)準(zhǔn)評分（滿分100分），顯效（90～100分），有效（75～89分），無效（50～74分）[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，評分采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用方差分析；率的比較采用卡方檢驗，以P<0.05作為檢驗標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

末次隨訪時觀察組患者的足部平均評分（85.69±5.41）分，顯著高于對照組平均（71.48±4.25）分，有顯著性差異（P<0.05）；觀察組患者的總有效率為94%，顯著高于對照組患者72%，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），具體見表1。

表1 兩組患者治療臨床療效比較表

3 討 論

跟骨為內(nèi)外弓的共同后臂，其形態(tài)和位置對足弓的形成和負(fù)重影響極大[4]。跟腱附著于跟骨后結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)因骨折而向上移位，可造成腓腸肌松弛，使距小腿關(guān)節(jié)發(fā)生過度背伸動作，從而妨礙足跟及足趾的正常功能。跟骨如骨痂形成增厚可引起站立時足跟底疼痛，足跟外翻畸形甚至可以引起痙攣性扁平足；跟距關(guān)節(jié)遭受破壞時亦可引起嚴(yán)重的后果[5]。因此，跟骨骨折必須做好早期治療，以免發(fā)生失用綜合征。

影響治療方法選擇的因素有多種，包括患者的全身情況、骨折為開放性或閉合性、是否存在并發(fā)損傷、局部軟組織損傷程度、局部腫脹程度、術(shù)中術(shù)后出血多少、發(fā)生切口并發(fā)癥的概率、骨折復(fù)位的難易程度和復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后臨床效果、患者的配合程度等[6]。具體治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)上述因素進(jìn)行綜合考慮。應(yīng)當(dāng)指出，不僅開放性骨折存在軟組織問題，絕大多數(shù)閉合性骨折也伴隨有軟組織相當(dāng)程度的損傷，部分患者還伴有足部骨筋膜室綜合征。因早期手術(shù)有時不能正確判斷其損傷情況，故對于閉合性損傷，多主張在腫脹明顯消退后再進(jìn)行手術(shù)，但通常于10 d以內(nèi)進(jìn)行，不能延遲到傷后14 d以上，因那時骨折開始出現(xiàn)硬化，復(fù)位操作和復(fù)位質(zhì)量將受到影響[7]。

保守治療包括早期功能療法、閉合復(fù)位，以及石膏、支具或其他外固定器固定等。其優(yōu)點是減少由于操作帶來的軟組織損傷，減少由于切開帶來的創(chuàng)口愈合和感染等問題的發(fā)生。但臨床實踐證明，對于有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折和部分關(guān)節(jié)外骨折，保守治療多不能達(dá)到骨折準(zhǔn)確復(fù)位和可靠固定，無法滿意地恢復(fù)跟骨的外形、后跟軸線及關(guān)節(jié)面的正常形態(tài)，常發(fā)生骨折畸形愈合，后遺癥較多，臨床結(jié)果不佳[8]。與保守治療相比，切開復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)具有顯著的優(yōu)點，能較好地滿足骨折復(fù)位和固定的要求，達(dá)到理想的效果，恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)特點，很少發(fā)生骨折畸形愈合，可滿意地恢復(fù)后足生物力學(xué)，在術(shù)后早期進(jìn)行后足關(guān)節(jié)功能鍛煉，能夠有效防止疼痛和后足關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，可取得良好的臨床療效[9]。

本臨床研究著眼于閉合性跟骨骨折的治療，比較了保守閉合復(fù)位與手術(shù)切開鋼板內(nèi)固定的優(yōu)劣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的足部平均評分（85.69±5.41）分，顯著高于對照組平均（71.48±4.25）分，有顯著性差異（P<0.05）；觀察組患者的總有效率為94%，顯著高于對照組患者72%，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），由此可見，切開復(fù)位的效果要由于閉合復(fù)位。

總之，通過臨床觀察與目前的文獻(xiàn)報道顯示，對有明顯移位的跟骨骨折特別是關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，應(yīng)給予復(fù)位固定，而手術(shù)治療是取得良好療效的較為理想的選擇。

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[9]唐三元,楊輝,付海鷹.跟骨骨折的鋼板內(nèi)固定治療[J].實用骨科雜志,2008,14(5):275.