右美托咪定復合瑞芬太尼用于困難氣道患者纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻清醒氣管插管中的臨床研究

賀峰

(陜西省榆林市第二醫(yī)院 麻醉科，陜西 榆林 719000)

困難氣道是指經(jīng)過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和(或)氣道插管時遇到了困難的臨床情形，難以實現(xiàn)有效麻醉的情況，如不能及時有效解決，將會影響到患者的預后［1-3］。纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻清醒氣管插管的操作不僅需要高超的操作技術，還要求實現(xiàn)足夠的麻醉深度，在保留患者自主呼吸的情況下有效抑制強烈的應激性插管反應，必要時可使用藥物右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚等［4-5］。探討右美托咪定復合瑞芬太尼用于困難氣道患者纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻清醒氣管插管中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 資料 選取陜西榆林市第二醫(yī)院2011年10月～2013年10月收治的困難氣道患者74例，年齡為(16～71)歲，平均(43.9±11.8)歲，體質量為(49.8～75.7)kg，平均(58.6±6.2)kg，其中男性48例，女性26例。病癥分析如下:下頜骨骨折張口受限57例、喉癌術后2例、小頜畸形7例、舌部血管瘤2例、上門齒前耙喉結過高6例。排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、血液病、免疫性疾病、腫瘤疾病、精神疾病、感染性疾病、手術禁忌癥、藥物過敏史的患者。根據(jù)用藥情況分為2組，37例患者使用丙泊酚復合瑞芬太尼，為對照組，年齡(17～70)歲，平均(43.6±11.4)歲，體質量(49.8～75.2)kg，平均(58.8±6.1)kg，其中男性24例，女性13例。病癥分析如下:下頜骨骨折張口受限28例、喉癌術后1例、小頜畸形4例、舌部血管瘤1例、上門齒前耙喉結過高3例。37例患者使用右美托咪定復合瑞芬太尼，為觀察組，年齡(16～71)歲，平均(44.1±10.4)歲，體質量(50.2～75.7)kg，平均(58.4±6.0)kg，其中男性24例，女性13例。病癥分析如下:下頜骨骨折張口受限29例、喉癌術后1例、小頜畸形3例、舌部血管瘤1例、上門齒前耙喉結過高3例。2組患者的基礎資料(性別、年齡、體重、病癥等)差異均無統(tǒng)計學意義。此次研究已取得患者及家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 方法 指導患者術前禁食10 h，進入手術室后，給予鼻導管吸氧，設定氧氣流量為3 L/min，給予患者局麻后實施左橈動脈穿刺置管測壓術，監(jiān)測患者的心電圖、心率、呼吸頻率、平均動脈壓、血氧飽和度等指標，使用1%丁卡因行鼻部和口咽部的表面麻醉，使用呋麻滴鼻液進行滴鼻，等環(huán)甲膜穿刺成功后，給予患者2%利多卡因3mL。觀察組使用右美托咪定復合瑞芬太尼，將右美托咪定用生理鹽水稀釋為4μg/mL，設定1μg/kg的定量標準進行靜脈泵入，控制時間在15 min，將瑞芬太尼用生理鹽水稀釋為20μg/mL，設定0.5μg/kg的定量標準進行靜脈泵入，控制時間在3 min，結束后實施纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻清醒氣管插管。對照組使用丙泊酚復合瑞芬太尼，將丙泊酚1.5mg/kg經(jīng)靜脈推注，控制時間在3 min，同時將瑞芬太尼用生理鹽水稀釋為20μg/mL，設定0.5μg/kg的定量標準進行靜脈泵入，控制時間在3 min，結束后實施纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻清醒氣管插管。2組患者的纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻清醒氣管插管均為同一醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標 困難氣道患者的觀察指標如下:入室時、給藥前、給藥后10 min、給藥結束時、插管前、插管時、插管完成時、插管完成后1 min、插管完成后5 min 9個時間點的心率、血氧飽和度、呼吸頻率、平均動脈壓，插管成功情況(一次插管成功、2次及以上插管成功)，誘導反應情況(低血壓、心動過緩)和插管反應情況(嗆咳、躁動、套囊充氣反應)。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS16.0進行數(shù)據(jù)處理和分析，正態(tài)計量資料使用“±s”表示，組間比較使用t檢驗，計數(shù)資料均使用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者在不同時間點相關指標的改變情況比較 時間點選擇如下:入室時(T0)、給藥前(T1)、給藥后10 min(T2)、給藥結束時(T3)、插管前(T4)、插管時(T5)、插管完成時(T6)、插管完成后1 min(T7)、插管完成后5 min(T8)。2組患者在不同時間點相關指標的改變情況結果如下。2組患者的心率在給藥后明顯減緩，在插管后也明顯減緩。觀察組患者在T2、T3、T4、T7、T8時心率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者心率的波動范圍大于對照組(見表1)。2組患者在不同時間點血氧飽和度的差異不顯著，但觀察組患者血氧飽和度的波動范圍小于對照組(見表2)。觀察組患者在不同時間點呼吸頻率的變化很小，而對照組患者在T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8時呼吸頻率明顯低于觀察組，差異顯著(P＜0.05)。觀察組患者呼吸頻率的波動范圍小于對照組(見表3)。2組患者的平均動脈壓在給藥后明顯降低，在插管后也明顯降低。對照組患者在T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8時平均動脈壓明顯低于觀察組，差異顯著(P＜0.05)。觀察組患者平均動脈壓的波動范圍小于對照組(見表4)。

表1 2組患者在不同時間點心率的改變情況比較(次/min)Tab.1 Comparison of heart rate changes at different time points in 2 groups(times/min)

表2 2組患者在不同時間點血氧飽和度的改變情況比較(%)Tab.2 Comparison of oxygen saturation changes at different time points in 2 groups(%)

表3 2組患者在不同時間點呼吸頻率的改變情況比較(次/min)Tab.3 Comparison of respiratory frequency changes at different time points in 2 groups(times/min)

表4 2組患者在不同時間點平均動脈壓的改變情況比較(mmHg)Tab.4 Comparison of mean arterial pressure changes at different time points in 2 groups(mmHg)

2.2 2組患者的插管成功情況比較 觀察組患者一次插管成功率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(見表5)。

表5 2組患者的插管成功情況比較［n(%)］Tab.5 Comparison of intubation conditions in 2 groups［n(%)］

2.3 2組患者的誘導反應情況比較 觀察組患者誘導反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表6)。

表6 2組患者的誘導反應情況比較［n(%)］Tab.6 Comparison of induced reaction in 2 groups［n(%)］

2.4 2組患者的插管反應情況比較 觀察組患者插管反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表7)。

表7 2組患者的插管反應情況比較［n(%)］Tab.7 Comparison of intubation reaction in 2 groups［n(%)］

3 討論

困難氣道是臨床常見病癥，直接影響患者后續(xù)的治療效果，影響患者的預后［5-7］。而困難氣道的氣管插管也是麻醉醫(yī)師們的治療難題，如果對患者進行反復插管，會對機體造成明顯創(chuàng)傷，使得鼻腔、咽喉和氣道的黏膜發(fā)生損傷和水腫，嚴重時可誘發(fā)喉痙攣、缺氧、心律失常、心跳驟停等嚴重并發(fā)癥。因而在術前給予患者有效的氣道評估和處置預案是改善患者預后的關鍵。

目前臨床用于困難氣道處理的手段有多種，常見的方法為喉罩、纖維支氣管鏡、氣管切開、光棒、逆行導絲等，不同的處置方法，取得的效果也是不同的。要根據(jù)患者的具體情況，實施有效的處理方法。原則要保證患者的自主呼吸，還要在患者清醒狀況下實現(xiàn)氣管插管，這樣可防止困難氣道轉變?yōu)榧卑Y氣道。由于氣管插管的操作會造成患者出現(xiàn)明顯的生理應激反應，在纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻清醒氣管插管的難度很大，傳統(tǒng)的表面麻醉和鎮(zhèn)靜基礎麻醉，雖然可以在一定程度上減輕患者的不適感覺和疼痛感，但仍然會發(fā)生嗆咳和心理應激反應，影響到手術的治療效果。因而可在預先使用局麻藥物的情況下通過減輕患者敏感性減少患者在氣管插管時發(fā)生的生理應激反應。

右美托咪定是臨床常用的一種 α2-腎上腺素受體激動劑［8-9］，對α2-腎上腺素受體具有高度的選擇性，作用于機體后，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，還可保證機體內(nèi)血流動力學的穩(wěn)定，也不會引發(fā)呼吸抑制等嚴重并發(fā)癥，具有良好的臨床效果，對于改善患者的預后具有重要的臨床價值［10-12］。右美托咪定的作用機制為強效抑制機體交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，可顯著減少患者氣管插管的生理應激反應。右美托咪定的給藥劑量和給藥速度會直接影響到患者血流動力學指標的改變情況，大劑量的快速輸注容易造成血壓升高和心率減慢，因而一定要控制輸注的速度和用量。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑［13-15］，在組織和血液中可迅速水解，因而該藥起效快，維持時間短，且有強效鎮(zhèn)痛作用，主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，清除的速度也很快，不會依賴于機體的肝臟和腎臟，且不良反應較少，是臨床上常用的超短效阿片類藥物。停止輸注10 min后，患者就可恢復自主呼吸，不會影響患者術后的蘇醒狀況，右美托咪定與瑞芬太尼的聯(lián)合使用，可通過各自的途徑發(fā)揮功效。

2組患者的心率在給藥后明顯減緩，在插管后也明顯減緩，觀察組患者心率的波動范圍大于對照組，說明右美托咪定復合瑞芬太尼可讓患者盡早恢復到平靜狀態(tài)，有助于保證治療的順利進行。本次研究結果表明:2組患者在不同時間點血氧飽和度的差異不顯著，但觀察組患者血氧飽和度的波動范圍小于對照組，說明右美托咪定復合瑞芬太尼可保證患者血氧飽和度的穩(wěn)定性。觀察組患者在不同時間點呼吸頻率的變化很小，而對照組患者在T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8時呼吸頻率明顯低于觀察組，觀察組患者呼吸頻率的波動范圍小于對照組，這也說明右美托咪定復合瑞芬太尼可保證患者呼吸頻率的穩(wěn)定性。2組患者的平均動脈壓在給藥后明顯降低，在插管后也明顯降低，觀察組患者平均動脈壓的波動范圍小于對照組，說明右美托咪定復合瑞芬太尼可保證患者平均動脈壓的穩(wěn)定性。觀察組患者一次插管成功率高于對照組，但差異不顯著，說明右美托咪定復合瑞芬太尼與丙泊酚復合瑞芬太尼均是有效方法。觀察組患者誘導反應發(fā)生率、插管反應發(fā)生率均明顯低于對照組(P＜0.05)，說明右美托咪定復合瑞芬太尼是安全有效的，不會引發(fā)過多的不良反應，有助于控制患者的生理應激反應。綜上所述，困難氣道患者行纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻清醒氣管插管時，右美托咪定復合瑞芬太尼是安全有效的，患者的血流動力學指標變化很小，不良反應少且安全性高。

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