超選擇子宮動(dòng)脈化療栓塞治療中晚期宮頸癌

王金林 王義平

[摘要] 目的 探討超選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞治療中晚期宮頸癌的臨床療效。方法 經(jīng)病理證實(shí)的98例宮頸癌患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注化療藥加碘油乳劑和明膠海綿栓塞。14例介入治療后行手術(shù)根治術(shù)。結(jié)果 98例造影顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、扭曲、病灶異常染色、血供豐富。總有效率93.9%，14例介入后2～3周手術(shù)根治術(shù)，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中1例輸尿管不全梗阻。主要不良反應(yīng)為白細(xì)胞下降、惡心、嘔吐、下腹墜脹痛。結(jié)論 超選擇子宮動(dòng)脈灌注化療加栓塞是中晚期宮頸癌理想的綜合治療措施之一，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低。

[關(guān)鍵詞] 中晚期宮頸癌；化療栓塞；經(jīng)子宮動(dòng)脈

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）05（c）-0017-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical therapeutic effect of super-selective bilateral uterine arterial chemoembolization therapy in the treatment of advanced cervical cancer. Methods Intra-arterial chemotherapy of bilateral uterine arteries and embolization of uterine arteries with iodine emulsion and gelfoam particles were performed in 98 patients with pathologically-proved cervical cancer. Radical hysterectomy was performed in 14 patients after interventional treatment. Results The angiography conducted during the procedure revealed markedly dilated and distorted uterine arteries， abnormal tumor staining and spiral tumor-feeding arteries in all cases. The total effective rate was up to 93.9%. 14 patients received radical hysterectomy 2～3 weeks after arterial chemoembolization. And the blood loss during the operation was much less than usual and the surgery procedure took shorter time. Ureter obstruction was found in 1 case during the operation. The main adverse effects included leukocytopenia， nausea， vomiting and abdominal pain. Conclusion Super-selective uterine arterial chemoembolization is one of the ideal comprehensive treatment measures for advanced uterine cervical cancer with smaller trauma and fewer complications.

[Key words] Advanced cervical cancer； Chemoembolization； Intra-uterine arterial

宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的一種疾病，也是最多見的惡性腫瘤之一，是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見的惡性腫瘤，居我國女性生殖道惡性腫瘤的首位。早期宮頸癌以手術(shù)為主，而中晚期宮頸癌多綜合治療，經(jīng)超選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注化療加栓塞治療宮頸癌已作為手術(shù)或放療前的一個(gè)重要治療手段。為探討超選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞治療中晚期宮頸癌的臨床療效。該院自2004年9月—2013年4月共治療了98例中晚期宮頸癌，取得了理想的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組98例，均已婚已育。年齡23～71歲，平均42歲。介入治療前均經(jīng)婦科醫(yī)生檢查，陰道鏡并取病理確診，CT，超聲或MRI檢查，血常規(guī)、生化、血凝五項(xiàng)，心電圖等檢查，老年患者或有心臟病史者心臟彩超、肺功能檢查。病理結(jié)果：鱗癌85例，腺癌13例。臨床癥狀有陰道流血81例，白帶增多66例，下腹或腰骶疼痛15例。婦科檢查：左側(cè)宮旁軟組織增厚、質(zhì)韌17例，質(zhì)硬2例，右側(cè)宮旁軟組織增厚、質(zhì)韌18例，質(zhì)硬3例。

1.2 方法

1.2.1 介入方法 采用Seldinger改良法右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，置入5F動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘插入5FCobra導(dǎo)管，在黑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下先將導(dǎo)管頭插至左側(cè)子宮動(dòng)脈，DSA了解左半病灶血供，判斷是優(yōu)勢還是劣勢血供，優(yōu)勢血供灌注2/3量化療藥，劣勢側(cè)則灌注1/3量化療藥，化療藥選用順鉑60～80 mg、氟尿嘧啶0.75～1.0 mg、平陽霉素8 mg、絲裂霉素10～20 mg、羥基喜樹堿20～40 mg、表阿霉素或吡柔比星20～40 mg，一般選用其中3種，灌注化療藥后，緩慢推注超液化碘油3～8 mL+一種化療藥混合乳劑栓塞，栓塞量依據(jù)電油在病灶內(nèi)聚集及血供被阻斷而定，再注射明膠海綿顆?；驐l若干至DSA確定左側(cè)栓塞完全后，利用成袢技術(shù)超選擇插管右側(cè)子宮動(dòng)脈，同左側(cè)方法灌注化療藥和栓塞劑。若5-F導(dǎo)管插管困難可利用同軸技術(shù)引入微導(dǎo)管插管治療。治療1次83例，2次15例，間隔時(shí)間4周左右。

1.2.2 療效觀察評定標(biāo)準(zhǔn) 介入后2～4周復(fù)查CT、超聲，婦科有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生檢查原發(fā)灶、附件、宮旁等的治療前后變化，參照WHO實(shí)體瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）：腫塊完全消失；明顯緩解（PR）：腫塊縮小>50%，且無新病灶出現(xiàn)；穩(wěn)定（NC）：腫塊縮小<50%或增大<25%；進(jìn)展（PD）：病灶增大>25%或出現(xiàn)新的病灶。由婦科醫(yī)生、介入醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生根據(jù)病變轉(zhuǎn)歸或發(fā)展情況共同評價(jià)，選擇手術(shù)、再介入或放化結(jié)合治療等。

2 結(jié)果

2.1 DSA表現(xiàn)

98例中，97例均插管雙側(cè)子宮動(dòng)脈成功，1例因右側(cè)子宮動(dòng)脈起始部異常變細(xì)、扭曲走行，第1次介入未插入而行該側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈越過臀上分支后化療再以明膠海綿顆粒栓塞，而該病例第2次介入治療時(shí)利用微導(dǎo)管反復(fù)探尋成功進(jìn)入右側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞。所有病例均為富血供型，雙側(cè)子宮動(dòng)脈均參與供血，其中單側(cè)為主血供型41例，雙側(cè)血供相當(dāng)型57例。子宮動(dòng)脈均有不同程度增粗、扭曲、腫瘤區(qū)域毛細(xì)血管網(wǎng)豐富、實(shí)質(zhì)染色期明顯異常染色血管湖形成（圖1），所有病例栓塞后血流均被成功阻斷，再DSA示病變基本無血供，無異常染色（圖2）。

2.2 結(jié)果

81例陰道流血（其中4例大出血）患者介入術(shù)后1～4 d出血停止，特別是活動(dòng)性大出血病例，栓塞后當(dāng)天出血量即顯著減少，至2～4 d后漸停止。婦科?？茩z查：40例宮旁軟組織增厚、質(zhì)韌或質(zhì)硬者，介入后2～4周病灶縮小或變軟，14例介入后2～3周手術(shù)根治術(shù)，術(shù)中出血量減少，手術(shù)時(shí)間縮短，腫瘤邊界清楚，術(shù)后病理切緣未見癌殘留，腫瘤病變組織見大量壞死。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn) 側(cè)輸尿管不全梗阻，給予保留輸尿管導(dǎo)管引流。介入后評定療效，98例中，有效率（CR+PR）93.9%（92/98）；穩(wěn)定6.1%（6/98）。15例患者再評估仍無手術(shù)指針而行第2療程介入治療，后又行放療。

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

按WHO化療藥物毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為輕度的胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、下腹墜脹痛及腰骶部疼痛、白細(xì)胞下降、泌尿系刺激等。見表1。

3 討論

對早期宮頸癌，子宮全切加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是首選，而中晚期宮頸癌，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤、脈管浸潤、鄰近臟器浸潤轉(zhuǎn)移、組織學(xué)類型等是影響預(yù)后的因素，近些年來對宮頸癌化療的研究表明，以鉑類藥物為主的動(dòng)脈化療可明顯減少或降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降分期，利于手術(shù)切除，可延長患者生存期，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對放療起增敏作用[1-3]。

宮頸癌以雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主，經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管灌注化療，可明顯增加抗癌藥物在腫瘤組織內(nèi)及鄰近器官內(nèi)濃度，有利于縮小病灶、減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及亞臨床病灶播散。結(jié)合栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，阻斷病變血液供養(yǎng)，使病變?nèi)毖?、缺氧，?dǎo)致癌細(xì)胞變性、壞死、停止增殖?；熕幩ㄈ麆┗旌先閯┧ㄈ?，使藥物長時(shí)間于瘤體內(nèi)起作用，進(jìn)一步增加療效。吳晶濤等[4]的研究認(rèn)為介入治療可降低宮頸癌組織的血管生成，抑制宮頸癌的生長和轉(zhuǎn)移。介入治療后腫瘤體積和負(fù)荷減小有利于手術(shù)切除，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加放療敏感性，消滅亞臨床病灶，抑制盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，降低復(fù)發(fā)等[2-3]。

影響宮頸癌生存率的因素主要是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移，局部中晚期宮頸癌腫瘤直徑較大，有明顯宮旁浸潤或鄰近臟器轉(zhuǎn)移粘連，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞后，可有效降分期，增加手術(shù)切除率，本組14例介入后2～3周手術(shù)根治，術(shù)中見腫塊包膜皺縮，粘連松弛軟化，易于分離，出血量也明顯減少。Yamakawa等[4]針對晚期宮頸癌術(shù)前介入治療，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、宮旁轉(zhuǎn)移率、血管間隙受侵率及陰道受侵率均低于未行介入治療者，說明術(shù)前介入治療能有效縮小腫瘤體積，使手術(shù)易于規(guī)范切除，術(shù)前介入加手術(shù)根治的5年生存率為80%，遠(yuǎn)高于未行介入治療者只手術(shù)根治的59.6%。

經(jīng)超選擇動(dòng)脈灌注化療使化療藥經(jīng)病變部位的細(xì)胞膜吸收濾過后再進(jìn)入血循環(huán)，減少了藥物與血漿蛋白的結(jié)合[5]，也減少了藥物的不良反應(yīng)，該組中最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（86.7%）和下腹及腰骶疼痛（77.6%），白細(xì)胞下降（22%），發(fā)熱（32.7%），反應(yīng)較輕微，經(jīng)水化、止吐、生白、對癥等處理后漸好轉(zhuǎn)，該組1例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)右輸尿管下端子宮血管以上部分輕度擴(kuò)張，子宮血管下方輸尿管僵硬，并水腫、充血，可能為介入后局部炎性反應(yīng)水腫壓迫所致，考慮術(shù)后可能需放療，臺上請泌尿外科醫(yī)生會診并給予保留輸尿管導(dǎo)管置入引流，半年后撤管，不全梗阻解除。該組介入栓塞后32例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，栓塞后綜合征所致發(fā)熱一般為低熱，多不超過 38.5 ℃，持續(xù)時(shí)間約1～7 d不等，發(fā)熱源因?yàn)槟[瘤壞死吸收所致，經(jīng)水化、抗炎性反應(yīng)等處理能緩解。該組1例介入前大出血病例，介入前1 d由婦科主任給予陰道填塞止血，并因重度貧血輸紅細(xì)胞懸液后第2天行介入治療，治療后隨即請婦科主任取出陰道填塞紗布，未見陰道流血，急查血常規(guī)WBC12.79×1012/L，中性細(xì)胞比率93.94%，給予積極抗炎后好轉(zhuǎn)，該病例不考慮介入引起感染，可能與患者大出血，陰道填塞等因素有關(guān)。該組病例介入后6.1%的患者出現(xiàn)短暫閉經(jīng)1～4個(gè)月不等，無特殊處理，恢復(fù)月經(jīng)。有作者分析子宮動(dòng)脈栓塞后閉經(jīng)是暫時(shí)性的，并不一定表明卵巢功能減退或衰竭[6-8]，該組手術(shù)病例未發(fā)現(xiàn)有卵巢壞死表現(xiàn)，符合這一觀念。

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（收稿日期：2014-02-17）