預(yù)防性橫結(jié)腸造口在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用研究

周臻濤++++++張耀明++++++羅宇峰

[摘要] 目的 探討預(yù)防性橫結(jié)腸造口在預(yù)防腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的臨床價值。方法 分析107例腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生情況，其中行預(yù)防性橫結(jié)腸造口患者47例，未行預(yù)防性橫結(jié)腸造口患者60例。 結(jié)果 行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)組患者吻合口漏發(fā)生率為2.1%，平均住院時間為（16.1±0.2） d；未行預(yù)防性橫結(jié)腸造口組吻合口漏發(fā)生率為13.3%，平均住院時間為（24.2±0.1） d，兩組吻合口漏發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)中行防性橫結(jié)腸造口能降低吻合口漏的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；直腸腫瘤；低位前切除； 橫結(jié)腸造口術(shù)； 吻合口漏

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（a）-0004-02

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，在我國低位直腸癌所占比例高，占直腸癌的65%～75%[1]。隨著圓形吻合器以及腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)已成為目前的主流術(shù)式，這也使得術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的幾率相應(yīng)增加，文獻報道，低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率約在10%～20%之間[2]。吻合口漏是直腸癌低位前切除術(shù)后早期嚴重并發(fā)癥，如何降低吻合口漏的發(fā)生率是結(jié)直腸外科臨床研究的重點及難點。該研究比較了 2010年1月—2013年6月期間該院的107例低位直腸癌行腹腔鏡輔助前切除、預(yù)防性橫結(jié)腸造口和前切除術(shù)后未行預(yù)防性腸造口患者的吻合口漏發(fā)生情況，以探討預(yù)防性橫結(jié)腸造口在行腹腔鏡輔助低位直腸癌前切除術(shù)的患者中降低吻合口漏發(fā)生率的臨床價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院107例低位直腸癌行腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)，按照是否行預(yù)防性橫結(jié)腸造口分組。其中A組：行預(yù)防性橫結(jié)腸造口47例。平均年齡（57.4±9.1）歲，男：女為30：17。TNM分期：I期3例，II期27例，III期17例。B組：未行預(yù)防性性腸造口60例。平均年齡（54.1±8.4）歲，男：女為37：23。TNM分期：I期6例，II期34，III期20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)操作

患者取改良截石位，全麻成功后，A、B 兩組均按全直腸系膜切除術(shù)式原則完成腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)及吻合。術(shù)前1d口服復(fù)方聚乙二醇口服液，溶于220 mL水中后服用，予以機械性灌洗。取0.4～0.6 g甲硝唑，于麻醉誘導(dǎo)時行預(yù)防性靜滴。手術(shù)操作方法如下：臍孔下緣作12 mm切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力12～14 mmHg，置人腹腔鏡，探查腹腔。左、右下腹部分別置入5 mm和12 mm Trocar。左右平臍腹直肌外側(cè)緣分別置入5 mm Trocar。提起乙狀結(jié)腸由乙狀結(jié)腸與小骨盆交界處開始切開后腹膜，沿左髂總動脈表面游離，顯露腹主動脈，在距左右髂總動脈分叉處約4 cm處，分離出腸系膜下動脈和靜脈，分別離斷、結(jié)扎。保護輸尿管，在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙，即直腸后間隙，行銳性分離，后方沿此間隙分離超過尾骨尖，切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶，于遠端肛尾附著處斷離直腸系膜以保證完全切除，于腫瘤下緣2～3 cm處用切割縫合器離斷直腸。于恥骨聯(lián)合上緣作一4～5 cm小切口，用切口保護膜保護切口，取出腫瘤及近段結(jié)腸。距腫瘤近端10 cm離斷結(jié)腸，于結(jié)腸殘端置入合適的吻合器釘座，在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門放人相應(yīng)的圓形吻合器，對合釘座完成結(jié)腸一直腸吻合或結(jié)腸一肛管吻合。常規(guī)行結(jié)腸充氣試驗檢查吻合口有無漏氣，經(jīng)左下腹穿刺孔放入一引流管，置于盆腔吻合口側(cè)后方，肛門內(nèi)放肛管減壓。B組在上述操作的基礎(chǔ)上又行預(yù)防性橫結(jié)腸袢式造口。預(yù)防性橫結(jié)腸袢式造口術(shù)簡要操作步驟：在左上腹作一直徑約4 cm圓形切口，鈍性分離左側(cè)腹直肌，進入腹腔后，將擬外置的橫結(jié)腸提出切口外，將腹直肌后鞘及前鞘分別與造口腸壁間斷縫合固定，用電刀沿造口腸段的結(jié)腸帶縱形切開3.5 cm左右，然后將切開的腸壁直接與皮膚縫合。手指進入造口近、遠端檢查腸管通暢情況。

1.3 吻合口漏的判斷標準

①經(jīng)手術(shù)治療后患者下腹部腹膜炎體征顯著，伴有發(fā)熱、腹痛；②氣體、膿性液體、糞便樣腸內(nèi)容物經(jīng)骶前引管引出；③予以患者CT或B超檢查后發(fā)現(xiàn)局部存在少量積液，伴有盆腔膿腫；④出現(xiàn)低熱現(xiàn)象，經(jīng)血象檢查后提示白細胞處于增高趨勢，且遲發(fā)瘺多表現(xiàn)突出，患者正常體溫劇增。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對上述資料進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者開始進飲食及住院時間分析

A組吻合口漏分別發(fā)生于術(shù)后4 d，伴有輕微腹痛、低熱，無明顯腹膜炎體征；B組患者吻合口漏發(fā)生于術(shù)后3～6 d，伴有下腹部疼痛感。A、B兩組患者進飲食時間、平均住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者開始進飲食及住院時間對比（x±s）

2.2 兩組患者吻合口漏發(fā)生情況

A組患吻合口漏發(fā)生率為2.13%，經(jīng)保守治療后痊愈；B組吻合口漏發(fā)生率為13.3%，其中3例患者存在腹膜炎，均經(jīng)保守治療后痊愈，5例治療效果欠佳，行橫結(jié)腸造口、腹盆腔引流術(shù)后痊愈，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者吻合口漏發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

對于中低位直腸癌，過去一直認為腹會陰聯(lián)合根治術(shù)是手術(shù)治療的金標準[3]。隨著圓形吻合器以及腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)已成為目前的主流術(shù)式，這也使得術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的幾率相應(yīng)增加。對此有文獻分析主要原因有：①術(shù)前的放化療、低蛋白血癥、貧血等營養(yǎng)不良，特別是糖尿病的影響；②TME手術(shù)腫瘤遠端直腸系膜切除范圍過長，影響殘端直腸的血供致吻合口缺血缺氧；③TME手術(shù)使吻合口附近盆腔空間增大，再加上引流不暢可使血塊積聚，引起感染；④切除吻合時未能正確估計殘端腸管長度，致使吻合口張力過大導(dǎo)致漏；⑤術(shù)后短時間內(nèi)排便反射消失，糞便積聚于肛管直腸無法排出，或術(shù)后早期排便次數(shù)較多等都能使吻合口所在直腸腔內(nèi)壓力驟增，撕破吻合口[4]。如何預(yù)防腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，是外科醫(yī)生重要的研究課題。有學者主張應(yīng)用預(yù)防性回腸造口減少直腸癌低位前切術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，且認為損傷較小，術(shù)后還納較容易[5]。但是回腸造口的不少患者受到排泄物稀薄、量大、刺激性大所帶來的造口及皮膚護理等問題的困擾。endprint

關(guān)于預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)對低位直腸癌前切術(shù)后吻合口漏的預(yù)防價值，目前仍存在爭議。Marusch等[6] 研究顯示，482例低位直腸癌患者，334例未行預(yù)防性腸造口，另148例行預(yù)防性腸造口，兩組吻合口漏的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而國內(nèi)學者楊貴義[7]研究表明在直腸癌低位前切除術(shù)中行防性橫結(jié)腸造口能降低吻合口漏的發(fā)生率。該研究中預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)組吻合口漏發(fā)生率為2.1%，而未行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)組吻合口漏發(fā)生率為13.3%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），充分表明在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)中行防性橫結(jié)腸造口能顯著降低吻合口漏的發(fā)生率，這與相關(guān)研究報道具有一致性。究其根源，預(yù)防性橫結(jié)腸造口能有效地進行結(jié)腸減壓，且腸內(nèi)容物中的水、電解質(zhì)可在升結(jié)腸內(nèi)得到一定程度的吸收，一定程度上減少了排泄量，又避免了水、電解質(zhì)的過量流失。另外，予以患者預(yù)防性橫結(jié)腸造口，患者若出現(xiàn)吻合口漏，但由于糞便于結(jié)腸處轉(zhuǎn)流，其吻合口漏癥狀與體征相對較輕，無明顯臨床癥狀，保守治療效果顯著。同時，有助于縮短患者平均住院時間，減少治療費用，提高治療效果。

有學者[8]認為，在進行預(yù)防性橫結(jié)腸造口時，要根據(jù)每個患者術(shù)前與術(shù)中具體情況來決定。針對合并吻合口漏高危因素患者而言，術(shù)前可行放療，而術(shù)前伴有腸梗阻、且全身營養(yǎng)不良患者可考慮行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)。

綜上所述，針對直腸癌超低位前切除術(shù)而言，予以患者及時、有效的預(yù)防性橫結(jié)腸造口，能顯著降低吻合口瘺發(fā)生率，值得臨床推廣與應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 胡海軍，夏利剛，潘凱，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中預(yù)防性末端回腸置管造瘺的臨床應(yīng)用[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20 （21）：25-27.

[2] 周皎琳，邱輝忠，林國樂.結(jié)直腸吻合的預(yù)防性造口術(shù)—袢式橫結(jié)腸造口與袢式回腸造的比較[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2011（15）：65-68.

[3] 毛維國，陳惠群.腸外置術(shù)在超低位直腸癌前切除術(shù)中的臨床應(yīng)用：附26例分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2012，34（5）：25-27.

[4] 馬從超，吳勝文.預(yù)防性造口在低位直腸癌前切除術(shù)中應(yīng)用價值的Meta分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（12）：963-967.

[5] 林國樂，邱輝忠，肖毅，等.保護性造口在直腸癌低位前切除術(shù)中價值的前瞻性隨機對照研究[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2013，17（1）：5-9.

[6] Marusch F，Koch A，Schmidt U， et a1.Value ofa protective stoma in low anterior resections for rectal ca/Iccr[J].Dis Colon Rectum，2002，45（9）：1164-1171.

[7] 楊貴義.預(yù)防性橫結(jié)腸造口在直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用價值[J].臨床外科雜志，2010，l8（4）：241-242.

[8] 崔濤，呂春曉.直腸癌低位前切除中預(yù)防性造口效果觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10（17）：119-121.

（收稿日期：2014-03-02）endprint

關(guān)于預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)對低位直腸癌前切術(shù)后吻合口漏的預(yù)防價值，目前仍存在爭議。Marusch等[6] 研究顯示，482例低位直腸癌患者，334例未行預(yù)防性腸造口，另148例行預(yù)防性腸造口，兩組吻合口漏的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而國內(nèi)學者楊貴義[7]研究表明在直腸癌低位前切除術(shù)中行防性橫結(jié)腸造口能降低吻合口漏的發(fā)生率。該研究中預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)組吻合口漏發(fā)生率為2.1%，而未行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)組吻合口漏發(fā)生率為13.3%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），充分表明在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)中行防性橫結(jié)腸造口能顯著降低吻合口漏的發(fā)生率，這與相關(guān)研究報道具有一致性。究其根源，預(yù)防性橫結(jié)腸造口能有效地進行結(jié)腸減壓，且腸內(nèi)容物中的水、電解質(zhì)可在升結(jié)腸內(nèi)得到一定程度的吸收，一定程度上減少了排泄量，又避免了水、電解質(zhì)的過量流失。另外，予以患者預(yù)防性橫結(jié)腸造口，患者若出現(xiàn)吻合口漏，但由于糞便于結(jié)腸處轉(zhuǎn)流，其吻合口漏癥狀與體征相對較輕，無明顯臨床癥狀，保守治療效果顯著。同時，有助于縮短患者平均住院時間，減少治療費用，提高治療效果。

有學者[8]認為，在進行預(yù)防性橫結(jié)腸造口時，要根據(jù)每個患者術(shù)前與術(shù)中具體情況來決定。針對合并吻合口漏高危因素患者而言，術(shù)前可行放療，而術(shù)前伴有腸梗阻、且全身營養(yǎng)不良患者可考慮行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)。

綜上所述，針對直腸癌超低位前切除術(shù)而言，予以患者及時、有效的預(yù)防性橫結(jié)腸造口，能顯著降低吻合口瘺發(fā)生率，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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[4] 馬從超，吳勝文.預(yù)防性造口在低位直腸癌前切除術(shù)中應(yīng)用價值的Meta分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（12）：963-967.

[5] 林國樂，邱輝忠，肖毅，等.保護性造口在直腸癌低位前切除術(shù)中價值的前瞻性隨機對照研究[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2013，17（1）：5-9.

[6] Marusch F，Koch A，Schmidt U， et a1.Value ofa protective stoma in low anterior resections for rectal ca/Iccr[J].Dis Colon Rectum，2002，45（9）：1164-1171.

[7] 楊貴義.預(yù)防性橫結(jié)腸造口在直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用價值[J].臨床外科雜志，2010，l8（4）：241-242.

[8] 崔濤，呂春曉.直腸癌低位前切除中預(yù)防性造口效果觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10（17）：119-121.

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關(guān)于預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)對低位直腸癌前切術(shù)后吻合口漏的預(yù)防價值，目前仍存在爭議。Marusch等[6] 研究顯示，482例低位直腸癌患者，334例未行預(yù)防性腸造口，另148例行預(yù)防性腸造口，兩組吻合口漏的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而國內(nèi)學者楊貴義[7]研究表明在直腸癌低位前切除術(shù)中行防性橫結(jié)腸造口能降低吻合口漏的發(fā)生率。該研究中預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)組吻合口漏發(fā)生率為2.1%，而未行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)組吻合口漏發(fā)生率為13.3%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），充分表明在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)中行防性橫結(jié)腸造口能顯著降低吻合口漏的發(fā)生率，這與相關(guān)研究報道具有一致性。究其根源，預(yù)防性橫結(jié)腸造口能有效地進行結(jié)腸減壓，且腸內(nèi)容物中的水、電解質(zhì)可在升結(jié)腸內(nèi)得到一定程度的吸收，一定程度上減少了排泄量，又避免了水、電解質(zhì)的過量流失。另外，予以患者預(yù)防性橫結(jié)腸造口，患者若出現(xiàn)吻合口漏，但由于糞便于結(jié)腸處轉(zhuǎn)流，其吻合口漏癥狀與體征相對較輕，無明顯臨床癥狀，保守治療效果顯著。同時，有助于縮短患者平均住院時間，減少治療費用，提高治療效果。

有學者[8]認為，在進行預(yù)防性橫結(jié)腸造口時，要根據(jù)每個患者術(shù)前與術(shù)中具體情況來決定。針對合并吻合口漏高危因素患者而言，術(shù)前可行放療，而術(shù)前伴有腸梗阻、且全身營養(yǎng)不良患者可考慮行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)。

綜上所述，針對直腸癌超低位前切除術(shù)而言，予以患者及時、有效的預(yù)防性橫結(jié)腸造口，能顯著降低吻合口瘺發(fā)生率，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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[1] 胡海軍，夏利剛，潘凱，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中預(yù)防性末端回腸置管造瘺的臨床應(yīng)用[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20 （21）：25-27.

[2] 周皎琳，邱輝忠，林國樂.結(jié)直腸吻合的預(yù)防性造口術(shù)—袢式橫結(jié)腸造口與袢式回腸造的比較[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2011（15）：65-68.

[3] 毛維國，陳惠群.腸外置術(shù)在超低位直腸癌前切除術(shù)中的臨床應(yīng)用：附26例分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2012，34（5）：25-27.

[4] 馬從超，吳勝文.預(yù)防性造口在低位直腸癌前切除術(shù)中應(yīng)用價值的Meta分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（12）：963-967.

[5] 林國樂，邱輝忠，肖毅，等.保護性造口在直腸癌低位前切除術(shù)中價值的前瞻性隨機對照研究[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2013，17（1）：5-9.

[6] Marusch F，Koch A，Schmidt U， et a1.Value ofa protective stoma in low anterior resections for rectal ca/Iccr[J].Dis Colon Rectum，2002，45（9）：1164-1171.

[7] 楊貴義.預(yù)防性橫結(jié)腸造口在直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用價值[J].臨床外科雜志，2010，l8（4）：241-242.

[8] 崔濤，呂春曉.直腸癌低位前切除中預(yù)防性造口效果觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10（17）：119-121.

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