品管圈在降低硬膜外麻醉穿破硬膜率中的應(yīng)用

李崢

[摘要] 目的 探討品管圈活動(dòng)在減少硬膜外麻醉穿破硬膜人次中的應(yīng)用效果。 方法 成立品管圈質(zhì)量控制小組，以“降低硬膜外麻醉穿破硬膜率”為主題，對(duì)手術(shù)室內(nèi)硬膜外麻醉穿破硬膜的情況進(jìn)行調(diào)查，并分析該并發(fā)癥發(fā)生的原因，設(shè)定目標(biāo)，制定方案并組織實(shí)施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 按照方案實(shí)施后，手術(shù)室硬膜外麻醉穿破硬膜率由原來的0.88%降至現(xiàn)在的0.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 通過品管圈活動(dòng)有效地降低了科室硬膜外麻醉穿破硬膜率，減少了患者的痛苦和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；硬膜外麻醉；刺破硬膜

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）30-0101-03

品管圈（quality control circle，QCC）這個(gè)概念起始于1950年，是Deming教授的一個(gè)統(tǒng)計(jì)方法課程，后來又出現(xiàn)于1954年Juran教授的質(zhì)量管理課程。品管圈是指由相同、相近或互補(bǔ)的工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又稱QC小組，一般5～8人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用品管七大手法（QC777手法），來解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。品管圈是一種讓工作人員參與管理以提高質(zhì)量的組織機(jī)制。目前品管圈已成為國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院重要的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方法之一，全國(guó)各大小醫(yī)院均積極參與及應(yīng)用，解決了醫(yī)院內(nèi)科室的各個(gè)方面的很多問題，并且使醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)作業(yè)也得到了相關(guān)的改善。目的是為了推行質(zhì)量管理的有效模式，提升全院解決問題的能力，使醫(yī)院“上下一體，團(tuán)結(jié)和諧[2，3]”。

硬膜外麻醉是椎管內(nèi)麻醉的一種。對(duì)于某些疾病和手術(shù)而言，硬膜外麻醉不失為一種最佳選擇。它能夠減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中失血。另外，該技術(shù)已經(jīng)拓展到術(shù)后或非手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛領(lǐng)域。因此，硬膜外麻醉是現(xiàn)代麻醉學(xué)不可缺少的組成部分，也是每一位麻醉醫(yī)師都應(yīng)熟練掌握的基本技能之一[4]。硬膜外麻醉較腰麻的優(yōu)點(diǎn)是穿刺后頭痛發(fā)生率低，通過留置硬膜外導(dǎo)管可以延長(zhǎng)和擴(kuò)展阻滯的范圍和時(shí)間。但硬膜外麻醉是一種盲探性穿刺，穿刺針穿破硬膜是其一種并發(fā)癥，患者有可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后頭痛或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，大量局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，可能會(huì)導(dǎo)致阻滯平面異常升高或全脊麻[5-8]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求越來越高。硬膜外麻醉穿破硬膜后頭痛已不是一個(gè)簡(jiǎn)單的麻醉并發(fā)癥，許多醫(yī)院已按照不良事件來對(duì)待。個(gè)別患者甚至狀告麻醉醫(yī)師要求賠償，引發(fā)許多醫(yī)患糾紛。為降低這一事件的發(fā)生率，我院手術(shù)室進(jìn)行了品管圈活動(dòng)，取得較好的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年9月～2013年2月間發(fā)生的硬膜外麻醉穿破硬膜事件與2013年3～8月間發(fā)生的硬膜外麻醉穿破硬膜事件進(jìn)行調(diào)查對(duì)比。2012年9月～2013年2月硬膜外麻醉手術(shù)2592例，其中男1025例，女1567例；年齡19～68歲，平均（42.34±11.32）歲。2013年3～8月硬膜外麻醉手術(shù)3018例，其中男1157例，女1861例；年齡18～69歲，平均（41.85±12.21）歲。兩組在性別、年齡上無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 品管圈人員組成

7名手術(shù)室麻醉醫(yī)師，其中副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師2名，住院醫(yī)師3名。集體推薦1名圈長(zhǎng)，科主任參與督導(dǎo)工作，每1～2周活動(dòng)1次，活動(dòng)內(nèi)容即及時(shí)對(duì)本輪工作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、討論、評(píng)價(jià)及反饋，然后做好相關(guān)記錄，以便今后持續(xù)改進(jìn)。

1.3 方法

1.3.1 P（plan）計(jì)劃階段 在確定了主題“降低硬膜外麻醉穿破硬膜率”后，將改善目標(biāo)值定為0.50%。圈員們集思廣益，主動(dòng)尋找工作中疏忽的細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)刺破硬膜的發(fā)生原因基本可以歸納為：①患者原因：解剖異常、既往硬膜外穿刺史、硬膜外間隙有粘連、因精神高度緊張或疼痛敏感不能一直保持正常體位等[9]。②麻醉醫(yī)師原因：解剖不熟悉、操作技術(shù)不熟練、用力過大過猛、注意力不集中、反復(fù)穿刺等[10、11]。③局部鈣化組織或血栓阻塞穿刺針[12]。④穿刺針太過鋒利、硬膜外導(dǎo)管過硬等。（1）運(yùn)用特性要因圖法（又稱“魚骨圖法”）見表1。對(duì)引起刺破硬膜的主要原因進(jìn)行分析。（2）用柏拉圖找出誤刺破硬膜的主要原因見表2。

1.3.2 D（do）執(zhí)行階段 根據(jù)表2的主要原因分析，發(fā)現(xiàn)排在前三位的主要原因是：醫(yī)生操作技術(shù)不熟練、反復(fù)穿刺和患者既往有硬膜外穿刺史。全體圈員運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”討論出解決這些造成硬膜外麻醉穿破硬膜主要原因的對(duì)策，最終決定實(shí)施如下方案：①加強(qiáng)對(duì)麻醉基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的學(xué)習(xí)，定期由高年資老師講課指導(dǎo)并考核。由于低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)人員對(duì)操作技術(shù)及專業(yè)知識(shí)掌握的不夠熟練易造成各種差錯(cuò)，因此，各品管圈圈員帶頭在每周六上午或每周四下午開展有計(jì)劃的講課、指導(dǎo)以及答疑。講課內(nèi)容要包括：椎管的解剖、椎管內(nèi)麻醉的生理學(xué)基礎(chǔ)、穿刺技術(shù)、常用藥物、影響阻滯平面的因素、椎管內(nèi)麻醉的意外及并發(fā)癥等[3]。要求低年資醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師原則上必須每次參加，授課內(nèi)容提前上交科室主任審核，并將學(xué)習(xí)的內(nèi)容打印成冊(cè)，每月裝訂整理1次，以便大家以后翻閱回顧。之后針對(duì)近期工作中遇到的問題提出問題或意見，大家相互討論，并制定解決問題的新方法。②新手上崗培訓(xùn)。其中制定新手上崗的培訓(xùn)流程：熟悉醫(yī)院的20條核心制度以及本科室的相關(guān)制度、個(gè)人崗位職責(zé)，熟悉常規(guī)專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程。并選拔帶教老師成立帶教小組，每次操作必須有帶教老師在旁指導(dǎo)，未考核合格之前不得私自獨(dú)立操作。③對(duì)于多次接受硬膜外阻滯、硬膜外間隙有粘連者或脊柱畸形有穿刺困難者，不準(zhǔn)反復(fù)穿刺，必要時(shí)可改變麻醉方式。④制定自我約束條例。硬膜外穿刺操作時(shí)不允許拉家常，聊閑話，認(rèn)真操作，注意力集中，確保錯(cuò)誤少發(fā)生。⑤仔細(xì)挑選，棄掉不合適的穿刺針及過硬的導(dǎo)管，必要時(shí)和商家聯(lián)系更換。endprint

1.3.3 C（check）檢查階段 圈長(zhǎng)每天檢查并統(tǒng)計(jì)硬膜外麻醉操作情況，對(duì)存在的問題分析原因，提出整改措施，并進(jìn)行循環(huán)再教育，直至達(dá)到目標(biāo)。

1.3.4 A（action）鞏固階段 （A）全科堅(jiān)持每周學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范，多討論多總結(jié)。（B）堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，及時(shí)查找問題并補(bǔ)缺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，改善前后硬膜外麻醉穿破硬膜率數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QCC活動(dòng)的有形成果

通過QCC活動(dòng)的良性干預(yù)，硬膜外麻醉穿破硬膜率由原來的0.88%降至0.46%，完成了既定目標(biāo)0.50%。改善前后硬膜外麻醉穿破硬膜率的比較見表3。改善前后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 QCC活動(dòng)的無(wú)形成果

本次活動(dòng)中，相關(guān)人員都能積極主動(dòng)地發(fā)揮自己的特長(zhǎng)。組員們訂立目標(biāo)，根據(jù)目標(biāo)結(jié)合實(shí)際提出工作中存在的問題，一起商討，研究出對(duì)策和解決問題的辦法，組員信心倍增，認(rèn)為通過活動(dòng)提高了自身溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、活動(dòng)積極性、團(tuán)隊(duì)精神及專業(yè)技術(shù)水平，發(fā)掘了潛能，認(rèn)識(shí)到自身的價(jià)值。

3 討論

麻醉是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，減少患者疼痛及避免麻醉風(fēng)險(xiǎn)是麻醉醫(yī)師應(yīng)盡的責(zé)任。全面理解脊柱的解剖特點(diǎn)是熟練掌握硬膜外麻醉的前提，每一位麻醉師不僅要熟悉脊柱的表面解剖結(jié)構(gòu)，還必須在頭腦中形成脊柱深層結(jié)構(gòu)的三維立體解剖圖像，同時(shí)還要掌握皮膚節(jié)段、脊髓神經(jīng)、椎體之間的關(guān)系。硬膜外麻醉穿破硬膜如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，有可能會(huì)引起全脊髓麻醉、脊髓和脊神經(jīng)損傷、頭痛等不良后果，重者有可能會(huì)有生命危險(xiǎn)，是醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索。因此對(duì)于每一位擬實(shí)施硬膜外麻醉的患者，都應(yīng)進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)，操作場(chǎng)所應(yīng)備氣道管理和復(fù)蘇的設(shè)備，并隨時(shí)可用。另外，擺體位前要備好所有物品，盡量縮短操作時(shí)間，以減少患者不適。如果患者要求，在操作前還可以輕度鎮(zhèn)靜，減輕患者的恐懼感使其能夠配合操作。穿刺成功后要給予試驗(yàn)劑量的藥物，用來判斷硬膜外麻醉針或?qū)Ч茉谟材ね庀秲?nèi)還是誤入硬膜外隙靜脈或蛛網(wǎng)膜下腔。一旦發(fā)生了相關(guān)的并發(fā)癥，要跟患者、家屬及管床醫(yī)生及時(shí)溝通并采取相關(guān)的措施，以減少不必要的糾紛和事故發(fā)生。

作為一名合格的麻醉醫(yī)師，需要依靠自身的努力，通過臨床實(shí)踐提高業(yè)務(wù)技能，豐富專業(yè)理論知識(shí)，當(dāng)然，好老師的培養(yǎng)和同事朋友間的切磋與互助，也是促其成才的重要客觀條件。而我們本次的品管圈活動(dòng)正是給大家提供了一個(gè)很好的平臺(tái)，讓廣大青年麻醉師能夠樹立自己的責(zé)任感，養(yǎng)成謙虛謹(jǐn)慎的工作態(tài)度，同時(shí)掌握精湛的醫(yī)術(shù)，以更好地服務(wù)患者，使之安全度過手術(shù)關(guān)。

品管圈建立了自下而上的質(zhì)量改善模式，使廣大一線工作人員成為了活動(dòng)的主體，打破以往自上而下行政命令的改善模式。這樣不僅提高了一線人員的管理知識(shí)與技能，使其擁有了更多的參與權(quán)及自主權(quán)，能夠通過激發(fā)其主觀能動(dòng)性來提高組織的凝聚力，同時(shí)也培養(yǎng)了領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)御人才的能力，提高了機(jī)構(gòu)形象，患者的就診滿意度也有了大幅度提高。通過PDCA（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處置）這個(gè)循環(huán)的實(shí)施，不難看出，經(jīng)過本次品管圈的活動(dòng)，科室一線工作人員在圈活動(dòng)中提高了專業(yè)知識(shí)的熟練度，不斷發(fā)現(xiàn)問題并主動(dòng)去解決問題，全面提升了每個(gè)人員解決問題的能力，從要我做到我要做，自發(fā)地行動(dòng)起來。在活動(dòng)中圈員們加強(qiáng)了彼此間的交流，有助于營(yíng)造科室愉快的工作氣氛，使大家意識(shí)到本身工作的重要性與職責(zé)所在。而品管圈后期的各種相關(guān)文章的發(fā)表，又可以鍛煉圈成員的科研寫作能力。由于以上各種解決問題的辦法均為各圈員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴、討論分析得出的，故其可行性高，實(shí)施起來容易被接受，落實(shí)率高，最終有效地降低了硬膜外麻醉穿破硬膜率，為患者的麻醉安全做出了貢獻(xiàn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 金華，胡靜. 品管圈活動(dòng)對(duì)降低靜脈重新穿刺率的影響觀察[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，25（8）：487-488.

[2] 王臨潤(rùn)，汪洋，張相宜，等. 品管圈管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，31（6）：823-826.

[3] 曹華華，鄧慧，胡妍，等. 品管圈在降低頸叢麻醉術(shù)后排尿障礙中的應(yīng)用[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（1）：153-154.

[4] 王偉鵬，李立環(huán). 椎管內(nèi)麻醉臨床麻醉學(xué)[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：609-627.

[5] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 椎管內(nèi)麻醉的意外及并發(fā)癥.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1101-1105.

[6] 杜春明. 硬脊膜穿破硬膜外注射致角弓反張一例[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（2）：117.

[7] 李應(yīng)強(qiáng). 規(guī)范化操作高位硬膜外麻醉對(duì)手術(shù)效果的影響[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12（1）：97.

[8] 姚軍. 連續(xù)硬膜外麻醉導(dǎo)管誤置入血管的分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（30）：137-138.

[9] 陳德友. 硬膜外阻滯麻醉時(shí)穿破硬脊膜后的處理[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（15）：1900.

[10] 楊帆，許斌兵. 腰硬聯(lián)合麻醉后頭痛49例分析[J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2012，38（5）：360-361.

[11] 胡彬，吳仲燁，任斐，等. “把持式”持續(xù)正壓硬脊膜外腔穿刺術(shù)的臨床分析[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（24）：101-102.

[12] 程磊，陳開文，胡慧英. 椎管內(nèi)麻醉穿刺針被堵塞分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（4）：643.

（收稿日期：2014-05-21）endprint

1.3.3 C（check）檢查階段 圈長(zhǎng)每天檢查并統(tǒng)計(jì)硬膜外麻醉操作情況，對(duì)存在的問題分析原因，提出整改措施，并進(jìn)行循環(huán)再教育，直至達(dá)到目標(biāo)。

1.3.4 A（action）鞏固階段 （A）全科堅(jiān)持每周學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范，多討論多總結(jié)。（B）堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，及時(shí)查找問題并補(bǔ)缺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，改善前后硬膜外麻醉穿破硬膜率數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QCC活動(dòng)的有形成果

通過QCC活動(dòng)的良性干預(yù)，硬膜外麻醉穿破硬膜率由原來的0.88%降至0.46%，完成了既定目標(biāo)0.50%。改善前后硬膜外麻醉穿破硬膜率的比較見表3。改善前后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 QCC活動(dòng)的無(wú)形成果

本次活動(dòng)中，相關(guān)人員都能積極主動(dòng)地發(fā)揮自己的特長(zhǎng)。組員們訂立目標(biāo)，根據(jù)目標(biāo)結(jié)合實(shí)際提出工作中存在的問題，一起商討，研究出對(duì)策和解決問題的辦法，組員信心倍增，認(rèn)為通過活動(dòng)提高了自身溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、活動(dòng)積極性、團(tuán)隊(duì)精神及專業(yè)技術(shù)水平，發(fā)掘了潛能，認(rèn)識(shí)到自身的價(jià)值。

3 討論

麻醉是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，減少患者疼痛及避免麻醉風(fēng)險(xiǎn)是麻醉醫(yī)師應(yīng)盡的責(zé)任。全面理解脊柱的解剖特點(diǎn)是熟練掌握硬膜外麻醉的前提，每一位麻醉師不僅要熟悉脊柱的表面解剖結(jié)構(gòu)，還必須在頭腦中形成脊柱深層結(jié)構(gòu)的三維立體解剖圖像，同時(shí)還要掌握皮膚節(jié)段、脊髓神經(jīng)、椎體之間的關(guān)系。硬膜外麻醉穿破硬膜如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，有可能會(huì)引起全脊髓麻醉、脊髓和脊神經(jīng)損傷、頭痛等不良后果，重者有可能會(huì)有生命危險(xiǎn)，是醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索。因此對(duì)于每一位擬實(shí)施硬膜外麻醉的患者，都應(yīng)進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)，操作場(chǎng)所應(yīng)備氣道管理和復(fù)蘇的設(shè)備，并隨時(shí)可用。另外，擺體位前要備好所有物品，盡量縮短操作時(shí)間，以減少患者不適。如果患者要求，在操作前還可以輕度鎮(zhèn)靜，減輕患者的恐懼感使其能夠配合操作。穿刺成功后要給予試驗(yàn)劑量的藥物，用來判斷硬膜外麻醉針或?qū)Ч茉谟材ね庀秲?nèi)還是誤入硬膜外隙靜脈或蛛網(wǎng)膜下腔。一旦發(fā)生了相關(guān)的并發(fā)癥，要跟患者、家屬及管床醫(yī)生及時(shí)溝通并采取相關(guān)的措施，以減少不必要的糾紛和事故發(fā)生。

作為一名合格的麻醉醫(yī)師，需要依靠自身的努力，通過臨床實(shí)踐提高業(yè)務(wù)技能，豐富專業(yè)理論知識(shí)，當(dāng)然，好老師的培養(yǎng)和同事朋友間的切磋與互助，也是促其成才的重要客觀條件。而我們本次的品管圈活動(dòng)正是給大家提供了一個(gè)很好的平臺(tái)，讓廣大青年麻醉師能夠樹立自己的責(zé)任感，養(yǎng)成謙虛謹(jǐn)慎的工作態(tài)度，同時(shí)掌握精湛的醫(yī)術(shù)，以更好地服務(wù)患者，使之安全度過手術(shù)關(guān)。

品管圈建立了自下而上的質(zhì)量改善模式，使廣大一線工作人員成為了活動(dòng)的主體，打破以往自上而下行政命令的改善模式。這樣不僅提高了一線人員的管理知識(shí)與技能，使其擁有了更多的參與權(quán)及自主權(quán)，能夠通過激發(fā)其主觀能動(dòng)性來提高組織的凝聚力，同時(shí)也培養(yǎng)了領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)御人才的能力，提高了機(jī)構(gòu)形象，患者的就診滿意度也有了大幅度提高。通過PDCA（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處置）這個(gè)循環(huán)的實(shí)施，不難看出，經(jīng)過本次品管圈的活動(dòng)，科室一線工作人員在圈活動(dòng)中提高了專業(yè)知識(shí)的熟練度，不斷發(fā)現(xiàn)問題并主動(dòng)去解決問題，全面提升了每個(gè)人員解決問題的能力，從要我做到我要做，自發(fā)地行動(dòng)起來。在活動(dòng)中圈員們加強(qiáng)了彼此間的交流，有助于營(yíng)造科室愉快的工作氣氛，使大家意識(shí)到本身工作的重要性與職責(zé)所在。而品管圈后期的各種相關(guān)文章的發(fā)表，又可以鍛煉圈成員的科研寫作能力。由于以上各種解決問題的辦法均為各圈員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴、討論分析得出的，故其可行性高，實(shí)施起來容易被接受，落實(shí)率高，最終有效地降低了硬膜外麻醉穿破硬膜率，為患者的麻醉安全做出了貢獻(xiàn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 金華，胡靜. 品管圈活動(dòng)對(duì)降低靜脈重新穿刺率的影響觀察[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，25（8）：487-488.

[2] 王臨潤(rùn)，汪洋，張相宜，等. 品管圈管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，31（6）：823-826.

[3] 曹華華，鄧慧，胡妍，等. 品管圈在降低頸叢麻醉術(shù)后排尿障礙中的應(yīng)用[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（1）：153-154.

[4] 王偉鵬，李立環(huán). 椎管內(nèi)麻醉臨床麻醉學(xué)[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：609-627.

[5] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 椎管內(nèi)麻醉的意外及并發(fā)癥.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1101-1105.

[6] 杜春明. 硬脊膜穿破硬膜外注射致角弓反張一例[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（2）：117.

[7] 李應(yīng)強(qiáng). 規(guī)范化操作高位硬膜外麻醉對(duì)手術(shù)效果的影響[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12（1）：97.

[8] 姚軍. 連續(xù)硬膜外麻醉導(dǎo)管誤置入血管的分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（30）：137-138.

[9] 陳德友. 硬膜外阻滯麻醉時(shí)穿破硬脊膜后的處理[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（15）：1900.

[10] 楊帆，許斌兵. 腰硬聯(lián)合麻醉后頭痛49例分析[J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2012，38（5）：360-361.

[11] 胡彬，吳仲燁，任斐，等. “把持式”持續(xù)正壓硬脊膜外腔穿刺術(shù)的臨床分析[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（24）：101-102.

[12] 程磊，陳開文，胡慧英. 椎管內(nèi)麻醉穿刺針被堵塞分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（4）：643.

（收稿日期：2014-05-21）endprint

1.3.3 C（check）檢查階段 圈長(zhǎng)每天檢查并統(tǒng)計(jì)硬膜外麻醉操作情況，對(duì)存在的問題分析原因，提出整改措施，并進(jìn)行循環(huán)再教育，直至達(dá)到目標(biāo)。

1.3.4 A（action）鞏固階段 （A）全科堅(jiān)持每周學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范，多討論多總結(jié)。（B）堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，及時(shí)查找問題并補(bǔ)缺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，改善前后硬膜外麻醉穿破硬膜率數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QCC活動(dòng)的有形成果

通過QCC活動(dòng)的良性干預(yù)，硬膜外麻醉穿破硬膜率由原來的0.88%降至0.46%，完成了既定目標(biāo)0.50%。改善前后硬膜外麻醉穿破硬膜率的比較見表3。改善前后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 QCC活動(dòng)的無(wú)形成果

本次活動(dòng)中，相關(guān)人員都能積極主動(dòng)地發(fā)揮自己的特長(zhǎng)。組員們訂立目標(biāo)，根據(jù)目標(biāo)結(jié)合實(shí)際提出工作中存在的問題，一起商討，研究出對(duì)策和解決問題的辦法，組員信心倍增，認(rèn)為通過活動(dòng)提高了自身溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、活動(dòng)積極性、團(tuán)隊(duì)精神及專業(yè)技術(shù)水平，發(fā)掘了潛能，認(rèn)識(shí)到自身的價(jià)值。

3 討論

麻醉是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，減少患者疼痛及避免麻醉風(fēng)險(xiǎn)是麻醉醫(yī)師應(yīng)盡的責(zé)任。全面理解脊柱的解剖特點(diǎn)是熟練掌握硬膜外麻醉的前提，每一位麻醉師不僅要熟悉脊柱的表面解剖結(jié)構(gòu)，還必須在頭腦中形成脊柱深層結(jié)構(gòu)的三維立體解剖圖像，同時(shí)還要掌握皮膚節(jié)段、脊髓神經(jīng)、椎體之間的關(guān)系。硬膜外麻醉穿破硬膜如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，有可能會(huì)引起全脊髓麻醉、脊髓和脊神經(jīng)損傷、頭痛等不良后果，重者有可能會(huì)有生命危險(xiǎn)，是醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索。因此對(duì)于每一位擬實(shí)施硬膜外麻醉的患者，都應(yīng)進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)，操作場(chǎng)所應(yīng)備氣道管理和復(fù)蘇的設(shè)備，并隨時(shí)可用。另外，擺體位前要備好所有物品，盡量縮短操作時(shí)間，以減少患者不適。如果患者要求，在操作前還可以輕度鎮(zhèn)靜，減輕患者的恐懼感使其能夠配合操作。穿刺成功后要給予試驗(yàn)劑量的藥物，用來判斷硬膜外麻醉針或?qū)Ч茉谟材ね庀秲?nèi)還是誤入硬膜外隙靜脈或蛛網(wǎng)膜下腔。一旦發(fā)生了相關(guān)的并發(fā)癥，要跟患者、家屬及管床醫(yī)生及時(shí)溝通并采取相關(guān)的措施，以減少不必要的糾紛和事故發(fā)生。

作為一名合格的麻醉醫(yī)師，需要依靠自身的努力，通過臨床實(shí)踐提高業(yè)務(wù)技能，豐富專業(yè)理論知識(shí)，當(dāng)然，好老師的培養(yǎng)和同事朋友間的切磋與互助，也是促其成才的重要客觀條件。而我們本次的品管圈活動(dòng)正是給大家提供了一個(gè)很好的平臺(tái)，讓廣大青年麻醉師能夠樹立自己的責(zé)任感，養(yǎng)成謙虛謹(jǐn)慎的工作態(tài)度，同時(shí)掌握精湛的醫(yī)術(shù)，以更好地服務(wù)患者，使之安全度過手術(shù)關(guān)。

品管圈建立了自下而上的質(zhì)量改善模式，使廣大一線工作人員成為了活動(dòng)的主體，打破以往自上而下行政命令的改善模式。這樣不僅提高了一線人員的管理知識(shí)與技能，使其擁有了更多的參與權(quán)及自主權(quán)，能夠通過激發(fā)其主觀能動(dòng)性來提高組織的凝聚力，同時(shí)也培養(yǎng)了領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)御人才的能力，提高了機(jī)構(gòu)形象，患者的就診滿意度也有了大幅度提高。通過PDCA（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處置）這個(gè)循環(huán)的實(shí)施，不難看出，經(jīng)過本次品管圈的活動(dòng)，科室一線工作人員在圈活動(dòng)中提高了專業(yè)知識(shí)的熟練度，不斷發(fā)現(xiàn)問題并主動(dòng)去解決問題，全面提升了每個(gè)人員解決問題的能力，從要我做到我要做，自發(fā)地行動(dòng)起來。在活動(dòng)中圈員們加強(qiáng)了彼此間的交流，有助于營(yíng)造科室愉快的工作氣氛，使大家意識(shí)到本身工作的重要性與職責(zé)所在。而品管圈后期的各種相關(guān)文章的發(fā)表，又可以鍛煉圈成員的科研寫作能力。由于以上各種解決問題的辦法均為各圈員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴、討論分析得出的，故其可行性高，實(shí)施起來容易被接受，落實(shí)率高，最終有效地降低了硬膜外麻醉穿破硬膜率，為患者的麻醉安全做出了貢獻(xiàn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 金華，胡靜. 品管圈活動(dòng)對(duì)降低靜脈重新穿刺率的影響觀察[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，25（8）：487-488.

[2] 王臨潤(rùn)，汪洋，張相宜，等. 品管圈管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，31（6）：823-826.

[3] 曹華華，鄧慧，胡妍，等. 品管圈在降低頸叢麻醉術(shù)后排尿障礙中的應(yīng)用[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（1）：153-154.

[4] 王偉鵬，李立環(huán). 椎管內(nèi)麻醉臨床麻醉學(xué)[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：609-627.

[5] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 椎管內(nèi)麻醉的意外及并發(fā)癥.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1101-1105.

[6] 杜春明. 硬脊膜穿破硬膜外注射致角弓反張一例[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（2）：117.

[7] 李應(yīng)強(qiáng). 規(guī)范化操作高位硬膜外麻醉對(duì)手術(shù)效果的影響[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12（1）：97.

[8] 姚軍. 連續(xù)硬膜外麻醉導(dǎo)管誤置入血管的分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（30）：137-138.

[9] 陳德友. 硬膜外阻滯麻醉時(shí)穿破硬脊膜后的處理[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（15）：1900.

[10] 楊帆，許斌兵. 腰硬聯(lián)合麻醉后頭痛49例分析[J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2012，38（5）：360-361.

[11] 胡彬，吳仲燁，任斐，等. “把持式”持續(xù)正壓硬脊膜外腔穿刺術(shù)的臨床分析[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（24）：101-102.

[12] 程磊，陳開文，胡慧英. 椎管內(nèi)麻醉穿刺針被堵塞分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（4）：643.

（收稿日期：2014-05-21）endprint