30例房顫射頻消融術(shù)的臨床研究

鄭元喜++++++辜和平++++++程靜芳

[摘要] 目的 探討導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫的臨床效果。 方法 回顧性分析2010年11月～2013年1月我院應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療30例房顫患者的臨床資料。房顫類型：陣發(fā)性心房顫動(dòng)26例，持續(xù)性/長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性心房顫動(dòng)4例。 結(jié)果 本組共行40次消融術(shù)，30例患者術(shù)中均達(dá)到消融終點(diǎn)，平均能量 25 W。30例房顫患者消融術(shù)全部成功。僅環(huán)形隔離右上下肺靜脈者1例，同時(shí)環(huán)形隔離左、右上下肺靜脈者12例。隨訪期間所有患者均未發(fā)生肺靜脈狹窄、心肌穿孔、血?dú)庑?、心臟停搏和食管穿孔等并發(fā)癥。3例房顫患者術(shù)中發(fā)生迷走反射，注射阿托品后恢復(fù)正常。其中26例陣發(fā)性房顫患者消融術(shù)中轉(zhuǎn)為竇性心律16例，所有患者術(shù)后 3個(gè)月停用胺碘酮或心律平等抗心律失常藥物。 結(jié)論 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫可以降低心力衰竭和血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，具有微創(chuàng)、時(shí)間短、手術(shù)效果好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 心房顫動(dòng)；射頻消融術(shù)

[中圖分類號(hào)] R541.7+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）30-0156-02

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一，該病輕者可影響患者的生活質(zhì)量，重者可誘發(fā)或加重心力衰竭，引起血栓栓塞并發(fā)癥，使死亡率增加2倍，致殘、致死率較高[1]。隨著人們對(duì)AF發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的逐漸提高，尤其是對(duì)源于大靜脈及心房?jī)?nèi)某些特殊組織的異位興奮灶觸發(fā)AF機(jī)制的認(rèn)識(shí)提高，導(dǎo)管射頻消融技術(shù)成為治療AF的常用方法之一[2]。另外，研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管射頻消融技術(shù)與抗心律失常藥物相比，可以更有效地預(yù)防AF的復(fù)發(fā)[3]。2010年11月～2013年1月，我院應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫患者30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2010年11月～2013年1月我院應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫患者30例，其中男17例，女13例。年齡35～76歲，平均（58.9±7.5）歲；房顫病史0.5～8年，平均（5.2±1.1）年。房顫類型：陣發(fā)性心房顫動(dòng)26例，持續(xù)性/長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性心房顫動(dòng)4例。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前均行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，患者均于術(shù)前簽署知情同意書，排除甲狀腺功能亢進(jìn)、左心房附壁血栓及風(fēng)濕性心臟瓣膜病。

1.3治療方法

采用肺靜脈節(jié)段性消融術(shù)（SPVA）和環(huán)肺靜脈環(huán)形消融術(shù)（CPVA）方法進(jìn)行消融。（1）在單純X線透視下用Lasso環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極指引行節(jié)段性消融肺靜脈電隔離術(shù)，進(jìn)行2次房間隔穿刺，將10極Lasso導(dǎo)管分別送至左上、右上、左下、右下肺靜脈口內(nèi)5 mm，標(biāo)測(cè)肺靜脈電位（PVP）。放電消融，60 s無(wú)效則停止放電，消融終點(diǎn)為PVP電位消失[4]；（2）Carto或ensite三維空間標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下消融，圍繞肺靜脈行左右大環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭消融，以房早消失、房早和房顫不能誘發(fā)為消融終點(diǎn)。

1.4消融成功標(biāo)準(zhǔn)

房顫消融終點(diǎn)：消融后房顫即刻消失，不被誘發(fā)；肺靜脈電位消失或僅間斷出現(xiàn)，與心房活動(dòng)無(wú)關(guān)[5]。

2 結(jié)果

本組共行40次消融術(shù)，30例患者術(shù)中均達(dá)到消融終點(diǎn)，平均能量25 W。30例房顫患者消融全部成功，僅環(huán)形隔離右上下肺靜脈者1例，同時(shí)環(huán)形隔離左、右上下肺靜脈者12例。隨訪期間所有患者均未發(fā)生肺靜脈狹窄、心肌穿孔、血?dú)庑亍⑿呐K停搏和食管穿孔等并發(fā)癥。3例房顫患者術(shù)中發(fā)生迷走反射，阿托品注射后恢復(fù)正常。其中26例陣發(fā)性房顫患者消融術(shù)中轉(zhuǎn)為竇性心律16例，所有患者術(shù)后3個(gè)月停用胺碘酮或心律平等抗心律失常藥物。

3 討論

心房顫動(dòng)時(shí)心房表現(xiàn)為快而紊亂的電活動(dòng)，心房肌呈現(xiàn)出不規(guī)則的纖維顫動(dòng)，心房率（350～600）次/min，無(wú)法進(jìn)行正常的舒縮活動(dòng)。此時(shí)房室結(jié)雖然使快速紊亂的心房電活動(dòng)不能完全傳到心室，但心室率依然快而不規(guī)則，心排血量下降，心功能減低[6，7]。目前治療房顫的方法主要包括外科手術(shù)、藥物及近年開展的射頻導(dǎo)管消融術(shù)（radiofrequency catheter ablation，RFCA）。藥物轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的作用有限，復(fù)律后易復(fù)發(fā)[8]。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是目前治療房顫的常用方法。1998年Haissaguerre等首次將導(dǎo)管射頻消融應(yīng)用于臨床陣發(fā)性房顫治療，開創(chuàng)了房顫治療的消融時(shí)代[9]。射頻消融術(shù)是通過(guò)心導(dǎo)管將射頻電流引入心臟內(nèi)以消融特定部位的局部心肌細(xì)胞，融斷折返環(huán)路或消除異常病灶的一種介入治療方法，是治療房顫的一項(xiàng)突破性技術(shù)，可以改善患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量和心功能，提高患者的存活率。2012年新指南建議對(duì)那些經(jīng)過(guò)合理藥物治療，但癥狀明顯的患者行導(dǎo)管消融術(shù)。對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病、陣發(fā)性房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分低者，一線治療方法可選擇導(dǎo)管消融術(shù)。射頻消融的原理為使用0.35～1.0 MHz的交流電，通過(guò)電極探頭和組織的接觸增加電阻，將組織的溫度加熱至50℃～55℃，引起組織細(xì)胞和膠原結(jié)構(gòu)不可逆的凝固性損傷，最終形成瘢痕組織，阻斷導(dǎo)致和維持房顫的折返環(huán)，從而達(dá)到消除房顫的目的[10，11]。本研究共行40次消融術(shù)，30例患者術(shù)中均達(dá)到消融終點(diǎn)，平均能量 25 W。30例房顫患者消融全部成功。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，陣發(fā)性房顫患者術(shù)中單純肺靜脈隔離可獲得 80%～90%的房顫治愈率[12]。對(duì)于持續(xù)或永久性房顫的患者，醫(yī)生采用不同的消融能量、不同的損傷線，臨床結(jié)果不同。另外，心房?jī)?nèi)存在多處解剖障礙區(qū)，在病理情況下極易形成折返，因此消融線路不僅要互相連接，而且要與房室環(huán)及大血管開口等解剖障礙區(qū)相連，使傳導(dǎo)阻滯線盡可能延長(zhǎng)[13]。尹昵等[14]通過(guò)回顧性分析1999～2008年行導(dǎo)管消融治療的80例房顫患者的臨床資料，其中應(yīng)用肺靜脈節(jié)段性消融術(shù)（SPVA）20例，應(yīng)用肺靜脈環(huán)形消融術(shù)（CPVA）60例，共行87次消融術(shù)，有79例患者術(shù)中達(dá)到消融終點(diǎn)，且SPVA20例即刻成功12例，成功率60%。endprint

CPVA在carto指導(dǎo)下消融，均采用左右大環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭消融，成功48例，成功率80%。且Carto系統(tǒng)的操作時(shí)間和X線透視時(shí)間短于肺靜肺節(jié)段性消融（P<0.05），考慮是由于Carto標(biāo)測(cè)技術(shù)可確立導(dǎo)管的三維空間解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)計(jì)算局部激動(dòng)時(shí)間，動(dòng)態(tài)顯示激動(dòng)的傳導(dǎo)過(guò)程，實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管位置以指導(dǎo)標(biāo)測(cè)和消融。Wilber DJ等[15]將167例陣發(fā)性房顫患者按1∶2比例隨機(jī)分為導(dǎo)管消融組和抗心律失常藥物組，隨訪9個(gè)月后結(jié)果顯示：抗心律失常藥物組的無(wú)房顫復(fù)發(fā)生存率16%，顯著低于導(dǎo)管消融組66%，差異具有顯著性（P<0.01）。本研究3例房顫患者術(shù)中發(fā)生迷走反射，阿托品注射后恢復(fù)正常。血管迷走反射一般為良性過(guò)程，但若處理不及時(shí)，有可能發(fā)生不可逆的嚴(yán)重后果，甚至死亡。患者除心率下降外，還可伴有全身虛脫癥狀，表現(xiàn)為精神萎靡、面色蒼白、全身無(wú)力、四肢厥冷、胸悶、惡心、血壓下降等。

綜上，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫可以明顯減少患者病死率，降低心力衰竭和血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，具有微創(chuàng)、時(shí)間短、效果好等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

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[15] Wilber DJ. Pappone C，Neuzil P，et al. Comparison of antiarrhythmic drugtherapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation：A randomized controlled trial[J]. JAMA，2010，303：333-340.

（收稿日期：2014-07-29）endprint

CPVA在carto指導(dǎo)下消融，均采用左右大環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭消融，成功48例，成功率80%。且Carto系統(tǒng)的操作時(shí)間和X線透視時(shí)間短于肺靜肺節(jié)段性消融（P<0.05），考慮是由于Carto標(biāo)測(cè)技術(shù)可確立導(dǎo)管的三維空間解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)計(jì)算局部激動(dòng)時(shí)間，動(dòng)態(tài)顯示激動(dòng)的傳導(dǎo)過(guò)程，實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管位置以指導(dǎo)標(biāo)測(cè)和消融。Wilber DJ等[15]將167例陣發(fā)性房顫患者按1∶2比例隨機(jī)分為導(dǎo)管消融組和抗心律失常藥物組，隨訪9個(gè)月后結(jié)果顯示：抗心律失常藥物組的無(wú)房顫復(fù)發(fā)生存率16%，顯著低于導(dǎo)管消融組66%，差異具有顯著性（P<0.01）。本研究3例房顫患者術(shù)中發(fā)生迷走反射，阿托品注射后恢復(fù)正常。血管迷走反射一般為良性過(guò)程，但若處理不及時(shí)，有可能發(fā)生不可逆的嚴(yán)重后果，甚至死亡。患者除心率下降外，還可伴有全身虛脫癥狀，表現(xiàn)為精神萎靡、面色蒼白、全身無(wú)力、四肢厥冷、胸悶、惡心、血壓下降等。

綜上，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫可以明顯減少患者病死率，降低心力衰竭和血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，具有微創(chuàng)、時(shí)間短、效果好等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-07-29）endprint

CPVA在carto指導(dǎo)下消融，均采用左右大環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭消融，成功48例，成功率80%。且Carto系統(tǒng)的操作時(shí)間和X線透視時(shí)間短于肺靜肺節(jié)段性消融（P<0.05），考慮是由于Carto標(biāo)測(cè)技術(shù)可確立導(dǎo)管的三維空間解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)計(jì)算局部激動(dòng)時(shí)間，動(dòng)態(tài)顯示激動(dòng)的傳導(dǎo)過(guò)程，實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管位置以指導(dǎo)標(biāo)測(cè)和消融。Wilber DJ等[15]將167例陣發(fā)性房顫患者按1∶2比例隨機(jī)分為導(dǎo)管消融組和抗心律失常藥物組，隨訪9個(gè)月后結(jié)果顯示：抗心律失常藥物組的無(wú)房顫復(fù)發(fā)生存率16%，顯著低于導(dǎo)管消融組66%，差異具有顯著性（P<0.01）。本研究3例房顫患者術(shù)中發(fā)生迷走反射，阿托品注射后恢復(fù)正常。血管迷走反射一般為良性過(guò)程，但若處理不及時(shí)，有可能發(fā)生不可逆的嚴(yán)重后果，甚至死亡?；颊叱穆氏陆低?，還可伴有全身虛脫癥狀，表現(xiàn)為精神萎靡、面色蒼白、全身無(wú)力、四肢厥冷、胸悶、惡心、血壓下降等。

綜上，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫可以明顯減少患者病死率，降低心力衰竭和血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，具有微創(chuàng)、時(shí)間短、效果好等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-07-29）endprint