10例斷腕再植術后早期頑固性疼痛原因分析及對策

關 術 余 東 李日紹 張海武 王自鋒

廣東省茂名市人民醫(yī)院手足顯微外科，廣東茂名 525000

腕部離斷傷在手外科急診中并不多見，但因其位置特殊、功能重要，一旦接診到這種病患，應全力予以施救，在保肢的同時盡可能的恢復患者手部功能。在顯微外科飛速發(fā)展的我國，診治斷腕患者的難度正在逐漸下降，但隨著患者要求的提高，臨床處理技巧的難度也逐漸提高。如斷腕再植術后患者常常在術后2周甚至1月內(nèi)存在斷腕水平肢體頑固性疼痛[1]。創(chuàng)傷后傷口疼痛乃人體正常的生理反射，此類疼痛一般在術后24～48 h即可明顯緩解，甚至消失，但在斷腕再植的患者中，不乏術后1～2周仍存在劇烈疼痛的病例。該類患者疼痛劇烈難忍，可呈持續(xù)性，可分時段性，多在夜間出現(xiàn)或加劇，一般的鎮(zhèn)痛藥物效果差，僅1類鎮(zhèn)痛藥物（如杜冷?。┓侥苁拱Y狀緩解[2]。但藥效過后癥狀再發(fā)，病人非常痛苦。為了進一步分析其產(chǎn)生的原因，并針對其實施相應的護理，幫助緩解病患的痛苦，該研究選取了該院2005—2010年期間收治的10例施行斷腕再植術的切割性斷腕患者的臨床資料作為研究對象，通過對其進行回顧性分析取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的10例施行斷腕再植術的切割性斷腕患者的臨床資料作為研究對象，對其進行回顧性分析。調(diào)查顯示，所有患者均為刀砍傷致腕部離斷（其中完全離斷患者5例，不全離斷但無血運患者5例）。所有患者均為男性，年齡在16～45歲之間不等，平均年齡為23.8歲，左側(cè)7例，右側(cè)3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

由于傷者多為年輕男性，對創(chuàng)傷的耐受能力較強，在入院時除了有1例復合性損傷患者出現(xiàn)失血性休克外，其余患者的生命體征均在正常范圍。經(jīng)過抗休克治療，術前已糾正休克。斷肢創(chuàng)口較清潔，無明顯異物、捻挫傷痕。斷肢完整[3]。

1.3 處理方法

所有患者入院后即完善術前檢查，于此同時先應用生理鹽水沖洗兩斷端傷口，加壓包扎近端傷口止血等待手術，離斷肢體放置4℃冰箱保存。術前予以擴容及抗生素治療。入院后1～2 h內(nèi)予以施行手術。復合損傷患者采用兩組人員修復，僅1處損傷的1組人員完成。手術修復方法如下：清創(chuàng)傷口，復位腕骨，2例應用克氏針固定腕骨，1例應用鋼絲固定[4]。7例采用可吸收線縫合腕關節(jié)囊?？p合背側(cè)伸肌腱群、縫合掌側(cè)屈肌腱群，切開腕管及尺管減壓?？烧{(diào)式顯微鏡（3～10倍）下修復橈動脈、伴行靜脈2條、尺動脈、伴行靜脈2條，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)，縫合掌側(cè)皮膚，翻轉(zhuǎn)肢體，吻合頭靜脈、貴要靜脈、背側(cè)粗大靜脈2～4條、橈神經(jīng)淺支。神經(jīng)吻合采用端端束膜法縫合8～16針，張力適中，并應用可吸收膜包裹吻合口，防止周圍組織刺激。術中多次沖洗傷口并追加抗生素。斷腕缺血再灌注時間最短者4 h，最遲者8 h，再通后未重新應用止血帶阻斷血流。斷肢通血后應用5%碳酸氫鈉125 mL、地塞米松10 mg靜脈滴注[5]。術后予以“三抗”治療外，予以口服或肌注鎮(zhèn)痛藥物（多選用曲馬多，若緩解不明顯則加用杜冷?。?，靜脈應用能量組合（維生素C、維生素B6、三磷酸腺苷）、葡萄糖酸鈣、地塞米松，夜間口服西替利嗪片、安定片等藥物[6]。

2 結(jié)果

所有患者在實施斷腕再植術后均存活，而且再植的手無明顯腫脹，皮溫溫暖。所有患者均在傷口疼痛期過后仍存在正中神經(jīng)斷裂水平疼痛頑固性疼痛（非傷口疼痛，而是深部組織放射或電擊、燒灼樣疼痛），5例患者術后3 d疼痛明顯緩解，4例在術后1周才能緩解。1例患者為持續(xù)性疼痛，該患者持續(xù)時期也最長，長達術后約2個月，對藥物鎮(zhèn)痛效果差。其余9例患者也是疼痛持續(xù)，但僅是在夜間睡眠時加劇難忍。

3 討論

根據(jù)該院救治切割損傷導致的斷腕患者，分析其術后神經(jīng)性頑固性疼痛原因及對策如下：

①患者人文背景：調(diào)查顯示，對于在日常生活中生活舒適者、接受過較高水平教育者以及有長期吸煙史的人，他們對于創(chuàng)傷的接受能力較差，斷腕的打擊容易導致其心理發(fā)生恐懼，進而誘發(fā)術后神經(jīng)頑固性疼痛。因此醫(yī)護人員在患者術后可針對患者的心理，對患者進行相關知識的講解，使得患者了解疼痛產(chǎn)生的原因，減輕其緊張以及恐懼等負面心理，以積極地心態(tài)主動配合術后護理[7]。

②有較少的患者在術后容易引發(fā)傷口感染，而由于致病菌的不同使得患者發(fā)生疼痛的臨床特點也有所差異。對于化膿性感染，其會隨著炎癥的加重而發(fā)生持續(xù)性疼痛，因此在術后應及時對患者的傷口進行處理：盡早的予以傷口清創(chuàng)，減輕局部炎癥刺激；妥善保管放置斷肢。對于有膿性滲出時，可對患者加大抗生素的用量[8]。

③研究發(fā)現(xiàn)，在手術過程中，神經(jīng)修復的過程至關重要，過大張力吻合的神經(jīng)都是失敗的修復，只會增加患者的痛苦，而達不到修復的意義。該院采用切開腕管、尺管并加用可吸收膜包裹吻合口的方法有效的減少了神經(jīng)卡壓，為其愈合提供良好地“環(huán)境”。細心的神經(jīng)清創(chuàng)及精細的神經(jīng)對接吻合，均是神經(jīng)良好愈合的基礎。

④斷肢通血后即予以應用地塞米松及碳酸氫鈉等藥物，減輕患者的酸中毒及神經(jīng)水腫，幫助其神經(jīng)細胞修復性生長。

⑤術后有部分患者會因懼怕應用鎮(zhèn)痛藥物而拒絕鎮(zhèn)痛，這些往往會使得治療效果適得其反。為了使得患者在術后可以有效的緩解疼痛，可由護理人員與患方溝通，讓其了解到術后使用鎮(zhèn)痛劑的效果，從而加強鎮(zhèn)痛治療，減輕患者的病痛，從根源上防止患者的血管發(fā)生痙攣以及肢體缺血等情況。因為如果患者在術后無法忍受疼痛，斷指處容易發(fā)生血管痙攣，從而容易導致手術失敗。通常情況下，可在術后采用1/2量冬眠1號對患者進行肌肉注射，2 次/d[9]。

⑥適當應用抗過敏藥物，因為不排除部分患者可能對術中消毒液存在過敏，暫時性降低神經(jīng)的敏感性，使其在無痛的環(huán)境中生長，減少神經(jīng)瘤的形成。

⑦再植術后患肢常較腫脹，加上患者傷口疼痛，往往拒絕行功能鍛煉。制動使得腫脹消退緩慢，加重組織淋巴及靜脈淤積，疼痛持續(xù)，形成惡性循環(huán)。其實在可靠的顯微操作下，術后1周，當患者傷口愈合良好時可予以適當?shù)墓δ苠憻?，在一定程度上有利于斷肢腫脹消退并且減輕疼痛。

⑧如果患者的病房環(huán)境較差，也容易導致患者的情緒出現(xiàn)煩躁，從而引發(fā)疼痛等不良反應。因襲，要保證患者的病房通風整潔，保持一定的溫度和濕度，通常室溫可控制在24～26℃。此外，要避免人員的過多流動，給患者創(chuàng)造一個安靜舒適的環(huán)境，從而讓患者得到好的休息，防止因環(huán)境因素而發(fā)生不良反應[10]。

綜上，圍手術期綜合治療可有效的減輕斷腕再植術后頑固性疼痛，更有利于肢體功能康復。

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