辨證論治中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變68例

★ 艾麗珍 (南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院 江西南昌330006)

中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，簡稱“中滲”。多單眼發(fā)病，眼底表現(xiàn)類似老年性黃斑變性，但病灶較老年性黃斑變性者為小，多為孤立的滲出灶，伴有出血。中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變曾有青年性黃斑變性或出血性黃斑病變之稱，其致病為不同原因的炎癥，引起視網(wǎng)膜下新生血管膜形成，發(fā)生漿液性和(或)出血性色素上皮和(或)神經(jīng)上皮脫離。經(jīng)對癥抗炎治療病情可得到控制。但有些患者不能或不宜接受西醫(yī)治療或西醫(yī)治療無明顯療效，所以筆者對這些患者采用中醫(yī)辨證下活血化瘀法治療，也取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《實用眼科學(xué)》［1］。

1.2 納入標準 診斷明確的基礎(chǔ)上，排外肺結(jié)核及其它全身器質(zhì)性疾病的患者、有過西醫(yī)治療史，基本無效的患者。

1.3 一般資料 收集自2010年2月～2013年6月連續(xù)就診的完整資料，進行回顧性分析，所有患者均經(jīng)FFA檢查確診的68例患者。68例患者68只眼，其中男32例，女36例;年齡27～43歲，平均34.7歲;病程3d～10個月，平均4.3個月。其中有西醫(yī)治療史者11例(各有不同的治療)，但效果不甚明顯。

1.4 治療方法

1.4.1 熱傷脈絡(luò)型 正常的血液循環(huán)是維持其新陳代謝和生理機能的保證，尤其黃斑區(qū)的血液循環(huán)更為重要。血為陰精，熱甚則妄動;熱邪灼傷目絡(luò)，則血溢脈外。早期表現(xiàn)為視物模糊、變形和中心暗點;眼底檢查可見黃斑區(qū)孤立的黃白色或灰白色滲出必病灶，形圓或橢圓，邊界不清，微隆起，大小約為0.25～1.5PD，其內(nèi)或邊緣可見暗紅色斑，狀若出血，或有片頭出血，病灶區(qū)及其周圍在早期有視網(wǎng)膜漿液性脫離。眼底熒光造影特征性表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下新生血管形成及熒光滲漏。臨床以肝經(jīng)郁熱、陰虛火旺及濕熱瘀阻多見。

(1)肝經(jīng)郁熱者，可兼見兩脅脹滿、頭暈?zāi)棵?、煩躁易?舌質(zhì)暗紅、苔黃。治宜疏肝理氣、活血去瘀，用出血四方(《韋文貴眼科臨床經(jīng)驗選方》):石決明24g，決明子、益母草、當歸、山藥、茯苓各10g，赤芍、天冬、柴胡、白菊花各6g，五味子3g。視網(wǎng)膜下積液明顯、滲出多者可加用車前子和白術(shù)。

(2)陰虛火旺、熱傷脈絡(luò)者，治宜滋陰降火、養(yǎng)血活血，方用滋陰降火湯(《審視瑤函》):生地、熟地各15g，當歸、炒知柏、炒黃柏、麥冬各10g，黃芩、柴胡、甘草各6g。滲出多者加用澤蘭、牛膝、車前子;病變后期加酌性加用赤芍、夏枯草、丹參、茺蔚子等。

(3)濕熱蒸灼、痰阻脈絡(luò)者，治宜清熱除濕、活血通絡(luò)，方用甘露消毒丹加減(《溫?zé)峤?jīng)緯》):藿香、白蔻仁、菖蒲、連翹、黃芩、射干、當歸、赤芍、苡仁、茯苓各10g，貝母、木通各6g。

1.4.2 氣血瘀滯型 多見于病變恢復(fù)期及瘢痕形成期。隨著出血的吸收和滲出的減少，視網(wǎng)膜下的積液也漸消失，進入瘢痕期。眼底熒光造影檢查可見視網(wǎng)膜下新生血管閉鎖、視網(wǎng)膜漿液性脫離復(fù)位，病變部位的視網(wǎng)膜發(fā)生萎縮性改變。表現(xiàn)為氣血瘀滯、致視網(wǎng)膜組織失其所養(yǎng)，而為視物不明。氣滯血瘀者可見性志不舒、急躁易怒、脈弦、舌暗紫、或有瘀斑等兼證。若為氣虛血瘀者，可見體倦乏力、面色萎黃、食欲不振、心悸失眠等，多為體弱之人、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細弱。治宜行氣活血、通絡(luò)散瘀，軟堅散結(jié)。

(1)氣滯血瘀者，方用血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減:當歸、桃仁、紅花、牛膝、昆布各10g，夏枯草、茺蔚子、川芎、枳殼、桔梗、柴胡、郁金各6g。

(2)氣虛血瘀者，方用眼底出血三方(《韋文貴眼科臨床經(jīng)驗選方》):黨參12g，白術(shù)9g，炒荊芥9g，三七粉 3g(分沖服)，珍珠母(先煎)25g，生地15g，茺蔚子 9g，火麻仁 15g，玄參 12g，薄荷 5g，白蒺藜10g。

2 療效觀察

10天為一療程，觀察2～5個療程。

2.1 觀察指標

2.1.1 視力檢查視力提高 顯效:BCVA(最佳矯正視力)提高2行或2行以上(含痊愈者)，且視力穩(wěn)定，BCVA浮動在1行以內(nèi);有效:BCVA提高1行或癥狀改善者(如視物模糊、變形和中心暗點);無效:視力下降:BCVA降低2行或2行以上。

2.1.2 光學(xué)相干斷層掃描(OCT) 查觀察視網(wǎng)膜層間及視網(wǎng)膜下積液程度。2.1.3 眼底熒光素血管造影(FFA)檢查 CNV滲漏消失的程度。

2.2 治療結(jié)果 見表1。

表1 治療結(jié)果

3 討論

CEC根源于黃斑部脈絡(luò)膜新生血管，由于大部分病例查不出病因，該病病因不明，文獻報道多種疾病與CEC有關(guān)，如弓形體病、組織胞漿菌病、阿米巴病、梨形鞭毛蟲病、弓蛔蟲病、Lyme病、梅毒及結(jié)核等。國外以弓形體感染多見，國內(nèi)以結(jié)核多見［2］。國外學(xué)者更多地稱這種中青年發(fā)生黃斑區(qū)的脈絡(luò)膜新生血管病變?yōu)樘匕l(fā)性脈絡(luò)膜新生血管形成。起病年齡32～38歲。本病的病理改變?yōu)槿庋磕[性炎癥，炎癥傷Bruch膜，從而引起脈絡(luò)膜新生血管，經(jīng)過Bruch膜及RPE進入視網(wǎng)膜下。由于新生血管的滲漏、出血、機化，最后形成瘢痕，使中心視力發(fā)生永久性損害。目前西醫(yī)臨床治療CEC的方法主要有:光動力療法(PDT)、抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、聯(lián)合治療、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?TTT)、激光治療、放射治療、手術(shù)治療等。

本病根據(jù)其臨床表現(xiàn)當屬于中醫(yī)學(xué)眼科“內(nèi)眼血證”的范疇，根據(jù)其視覺改變的不同，可細歸于“視瞻昏渺”、“視瞻異色”、“視物異形”等。病因主要與勞神、血少、或為元精虧、元氣弱致內(nèi)熱上炎，迫血妄行有關(guān);或氣機逆郁、脈阻血瘀;或氣虛不能攝血、血溢脈外、久不能吸收。血與熱結(jié)、聚而為痰，表現(xiàn)為眼底滲出、機化或瘢痕［3］。筆者在臨床工作中，根據(jù)其病因病機的不同將其分為熱傷脈絡(luò)型及氣滯血瘀型，采取辨證施治的方法進行治療。熱傷脈絡(luò)型，方中以石決明、白菊花、決明子平肝清熱，柴胡疏肝理氣，當歸、赤芍、益母草活血和營、祛瘀生新，五味子、天冬滋陰明目，山藥、茯苓健脾益氣，以扶正祛邪。而氣滯血瘀者以血府逐瘀湯為主，取其行氣化滯、活血祛瘀之意，再酌加活血通絡(luò)、軟堅散結(jié)之品，以期使?jié)B出吸收、瘢痕組織減少，以利視功能的恢復(fù)。氣虛血瘀者方中以黨參、白術(shù)健脾胃，三七、茺蔚子活血去瘀，生地滋陰涼血，炒荊芥入血分、散血中之風(fēng)而助止血，薄荷祛風(fēng)熱，玄參、火麻仁生津潤燥，使熱邪下瀉，用于病變后期，祛邪兼顧扶正，清熱以利活血，平肝明目之品，以助視功能修復(fù)。諸方主旨在于養(yǎng)血活血、涼血祛瘀，疏通視網(wǎng)膜瘀阻血脈，消除引起瘀血的主要病機。

經(jīng)過2個及以上療程的治療，有效率高達95.6%，而黃斑區(qū)的滲出及CNV滲漏消失程度均較治療前有明顯改善。

總之，在西醫(yī)治療不足的情況下，采用西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證分型下活血化瘀法治療取得了良好的臨床效果。

［1］劉家琦，李鳳嗚.實用眼科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:507.

［2］張承芬.眼底病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:302－305.

［3］趙輝.丹梔逍遙散治療中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變37例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(48):321 －323.